■ 連 潔

（江蘇省徐州市急救醫(yī)療中心）

1 公立醫(yī)院經(jīng)濟運行績效評價體系的意義

公立醫(yī)院運行，現(xiàn)有經(jīng)驗多為衛(wèi)生行政主管部門從國家宏觀醫(yī)藥體制改革背景角度，推進醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，落實到各區(qū)域公立醫(yī)院，往往以單一的財務(wù)指標(biāo)來分析政府投入情況，以完成的診療工作量和收支結(jié)構(gòu)配比，來評價產(chǎn)生的經(jīng)濟效益。在經(jīng)濟更新迭代的大背景下，財務(wù)數(shù)據(jù)同期跨區(qū)域橫向?qū)Ρ龋c自身縱向百分比增減變化對比，事后評價的衡量標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)滯后，容易關(guān)注短期效益，忽略長期效益。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，為提升公立醫(yī)院的管理水平和競爭力，衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院的財務(wù)人員應(yīng)探索公立醫(yī)院財務(wù)分析評價體系，不斷學(xué)習(xí)先進科學(xué)的管理方法，并引入國外財務(wù)管理相關(guān)理論和體系，“平衡計分卡”管理理念，注重績效管理，事前進行可行性調(diào)查研究，事中加強監(jiān)督與跟蹤問效，促進事后考核與績效評價。設(shè)立較為全面的指標(biāo)體系，運用科學(xué)的方法，確定詳細的指標(biāo)參數(shù)和權(quán)重參數(shù)，進行綜合評定與評價。充分考慮醫(yī)院就診患者疾病類型的復(fù)雜程度，從非財務(wù)指標(biāo)角度進行綜合分析。

2 平衡計分卡分析法

公立醫(yī)院規(guī)模不同，業(yè)務(wù)范圍不同，只考核財務(wù)指標(biāo)不能全面反映其真實的運營能力，如果不合理分析可以用于發(fā)展的累計盈余，可能會出現(xiàn)年收入和支出不配比的情況，因此需要從財務(wù)指標(biāo)、客戶（患者）、內(nèi)部業(yè)務(wù)的流程、創(chuàng)新與成長四個維度指標(biāo)，全面分析公立醫(yī)院實際可持續(xù)發(fā)展的能力水平，運營能力與社會效益的統(tǒng)籌兼顧與平衡。本文初步簡述對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行進行績效考核評價時，使用“平衡計分卡”的方法，嵌入財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)績效指標(biāo)兩種不同類型的維度。

2.1 平衡計分卡的財務(wù)績效評價指標(biāo)

財務(wù)績效評價分析模塊：改善收入結(jié)構(gòu)，提高收入含金量——醫(yī)療服務(wù)均次費用增長小于5%，醫(yī)療服務(wù)性收入增長10%（根據(jù)公立醫(yī)院自身可持續(xù)發(fā)展權(quán)衡與調(diào)整），占收入40%以上；提高資金利用率——有限醫(yī)療資源的共享；降低成本——優(yōu)化成本控制、精細化核算（如圖1所示）。

圖1 公立醫(yī)院績效考核平衡計分卡戰(zhàn)略圖

公立醫(yī)院的績效評價需要反映醫(yī)院的整體財務(wù)狀況。公立醫(yī)院的財務(wù)績效評價指標(biāo)體系包括組織架構(gòu)層面部分和內(nèi)部控制層面部分，樣本的收集、評價指標(biāo)的選擇、數(shù)據(jù)的分析等方面。

公立醫(yī)院為社會提供非營利社會公益性的醫(yī)療服務(wù)，財務(wù)績效評價指標(biāo)體系主要包括償債能力指標(biāo)分析、運營能力指標(biāo)分析、成本效率指標(biāo)分析、發(fā)展能力指標(biāo)分析四個方面。具體體現(xiàn)為“資產(chǎn)負債率”、“流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率”、“總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率”、“業(yè)務(wù)收入比”、“管理費用占總支出的比重”、“財政收入占總收入的比重”、“凈資產(chǎn)增長率”、“百元醫(yī)療收入的成本”、“就診人數(shù)”、“藥占比”、“耗占比”、“固定資產(chǎn)折舊”、“床位周轉(zhuǎn)率”、“病床使用率”等。

公立醫(yī)院一般是根據(jù)收入和工作量水平，進行考核計算，發(fā)放獎金性績效工資，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，開始重視成本核算，并考慮經(jīng)濟業(yè)務(wù)的現(xiàn)金流，重點關(guān)注一些關(guān)鍵性的財務(wù)指標(biāo)，平衡計分卡主要關(guān)注的是公立醫(yī)院發(fā)展的總體戰(zhàn)略，較以往的績效考核更為全面。評價公立醫(yī)院的財務(wù)管理水平，應(yīng)加強事中監(jiān)督跟蹤問效，預(yù)測其未來的發(fā)展能力。

（1）“總資產(chǎn)增長率”指標(biāo)從持有資產(chǎn)的規(guī)模與增長水平，來衡量公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，值越高，說明在一個運營周期內(nèi)，公立醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模和擴張發(fā)展能力越強。

（2）速動比率與流動比率相比較越低，說明公立醫(yī)院的存貨總量水平高于合理經(jīng)濟的持有的水平。資產(chǎn)負債率是一個長期償債能力指標(biāo)，資產(chǎn)負債率低說明醫(yī)院的財務(wù)狀況越穩(wěn)固，兼有財務(wù)杠桿和經(jīng)營杠桿效應(yīng)，假設(shè)對比公立醫(yī)院的利潤率水平發(fā)現(xiàn)，高于市場平均利率水平，應(yīng)增加借款，反之，要減少借款。公立醫(yī)院的資產(chǎn)周轉(zhuǎn)速度越快，說明資產(chǎn)使用效率越高，資產(chǎn)收益越高。如果收益越高，總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率指標(biāo)越高，說明公立醫(yī)院的資產(chǎn)使用收益較高，運營能力較好。

（3）“平均住院床日數(shù)”指標(biāo)是反映醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的量化指標(biāo)，指標(biāo)值越高，表示公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平越低；反之指標(biāo)值越低，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平越高。“床位使用率”是評定公立醫(yī)院管理水平和工作效率的量化指標(biāo)，反映了正常負荷時病床的使用效率。

（4）“病床周轉(zhuǎn)次數(shù)”是評定公立醫(yī)院運行醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的效率指標(biāo)，每張床位的出院人數(shù)越多，說明病床周轉(zhuǎn)次數(shù)越高，則公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的工作效率越高；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)越低，則公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的工作效率越低?！叭司T急診人次”是反映公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作效率的量化指標(biāo)，通過次均高低水平來衡量實際的工作強度和效率高低。

（5）“總資產(chǎn)增長率”衡量公立醫(yī)院未來可持續(xù)的發(fā)展能力，根據(jù)資產(chǎn)總量發(fā)展變化，反映公立醫(yī)院規(guī)模的擴大對未來發(fā)展的影響，指標(biāo)值越高，說明一個運營周期內(nèi)資產(chǎn)規(guī)模擴展的越快。

（6）“收支結(jié)余率”指標(biāo)權(quán)衡收入與支出的配比，通過公立醫(yī)院運營管理水平和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的能力，進行橫向的同級醫(yī)院間的對比；或者通過公立醫(yī)院持續(xù)改善運營管理水平和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的能力，與本醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)進行縱向比較，體現(xiàn)公立醫(yī)院的非營利特性，反映其履行承擔(dān)社會責(zé)任的情況。

2.2 平衡計分卡的客戶評價指標(biāo)

客戶評價分析：知名專家——服務(wù)流程優(yōu)化；技術(shù)精湛——應(yīng)醫(yī)便捷；適宜技術(shù)——質(zhì)量安全（如圖1所示）。

患者對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的評價，主要包括患者滿意度水平、患者投訴比率、醫(yī)療服務(wù)糾紛的次數(shù)等。公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)就是把患者的滿意，以患者為中心設(shè)計醫(yī)療和護理服務(wù)流程，而不是以醫(yī)院和醫(yī)護人員的利益為出發(fā)點?；颊邼M意度高，可以為醫(yī)院帶來聲譽，增加更多就醫(yī)的患者，提高知名度，就醫(yī)患者的增加帶來規(guī)模經(jīng)濟效益，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本，學(xué)科研究可以形成醫(yī)院的差異化成本競爭優(yōu)勢，現(xiàn)金流量的正向流動可以提高資金的使用效率。

2.3 平衡計分卡的內(nèi)部業(yè)務(wù)流程評價指標(biāo)

內(nèi)部業(yè)務(wù)流程分析：控制成本——建立檢驗檢查中心、DRG臨床路徑管理；卓越質(zhì)量——建立醫(yī)共體、上下互聯(lián)互通；學(xué)科建設(shè)——與高等院校強強聯(lián)合，實現(xiàn)技術(shù)轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力（如圖1所示）。

公立醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程，分為醫(yī)療質(zhì)量改進、醫(yī)療服務(wù)路徑流程、醫(yī)療服務(wù)滿意度隨訪。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是服務(wù)行業(yè)，客戶是患者，體現(xiàn)的方式是精湛的醫(yī)療技術(shù)價值。需要從患者的角度出發(fā)，制訂規(guī)范的醫(yī)療和護理流程，縮短治療時間，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。傳統(tǒng)方法績效考核是采用獎金的形式直接激勵科室及醫(yī)護人員，容易形成短期經(jīng)濟效益，損害公立醫(yī)院的整體長期社會效益和經(jīng)濟效益，如果弱化了科室之間，醫(yī)護人員的整體團隊協(xié)作建設(shè)，成本高、管理效率低。借鑒企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化體系，建立管理系統(tǒng)，通過標(biāo)準(zhǔn)化清單式的流程操作，減少差錯發(fā)生的可能性，減少等待就醫(yī)的時間，精益化治療，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院以患者為服務(wù)中心，激勵每一個醫(yī)護人員的責(zé)任心和創(chuàng)新能力，形成醫(yī)院的文化氛圍。

公立醫(yī)院應(yīng)審視規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，合理調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，挖掘多學(xué)科潛力，提高醫(yī)療收入的有效產(chǎn)出，推進全面預(yù)算管理，減少庫存從而降低醫(yī)院的日常運行成本。注重公立醫(yī)院的成本控制，加強事前監(jiān)督成本管理，事中過程審核控制，完善事后考核分析評價，實現(xiàn)全員參與，相互監(jiān)督，形成一體化的全成本管理體系。運用成本控制相關(guān)規(guī)律，優(yōu)化成本的投入和結(jié)構(gòu)，合理規(guī)避成本控制風(fēng)險，建設(shè)科學(xué)、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)院成本管理體系。

醫(yī)院管理體系和醫(yī)療服務(wù)流程完善，加強不同科室之間的協(xié)作，醫(yī)護人員專心提供醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療事故風(fēng)險，完善公立醫(yī)院的績效考核體系。

2.4 平衡計分卡——創(chuàng)新與成長評價指標(biāo)

創(chuàng)新與成長分析：知識層面管理——公立醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；信息資本齊備——智慧醫(yī)院；人力資本齊備——引進國外國內(nèi)高端人才（如圖1所示）。

公立醫(yī)院的核心競爭力是創(chuàng)新，屬于自身不可替代的競爭優(yōu)勢，加強公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)管理，規(guī)劃重點學(xué)科和人才培養(yǎng)，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平的不斷提升，可以降低住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)率，降低次均費用，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，降低成本。

推動醫(yī)院信息化提升包括以下幾個方面：一是完善醫(yī)院信息系統(tǒng)頂層設(shè)計，按照2018年4月國家印發(fā)的文件《全國醫(yī)院信息化標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》文件規(guī)定的要求，實施頂層化設(shè)計，構(gòu)建醫(yī)院信息化體系建設(shè)。二是推動醫(yī)院信息集成平臺建設(shè)與系統(tǒng)整合。加強信息資源統(tǒng)籌和整合利用，使醫(yī)院內(nèi)的各個應(yīng)用建設(shè)相互聯(lián)合互相關(guān)聯(lián)，避免形成數(shù)據(jù)孤島和數(shù)據(jù)煙囪等非正?，F(xiàn)象 。三是落實“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策要求。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是未來發(fā)展的方向，運用信息化手段整合優(yōu)化配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科競爭力，對社會一些良性資本的整合利用，同時可以減少成本，提高百姓對醫(yī)院的信任度。

加強重點學(xué)科建設(shè)和人才梯隊的培養(yǎng)，通過科學(xué)合理的績效考核方案保障一線醫(yī)務(wù)人員獎勵性績效的優(yōu)勞與優(yōu)得。創(chuàng)新與成長維度，以學(xué)習(xí)產(chǎn)生的積極效應(yīng)角度，通過降低醫(yī)療服務(wù)成本，來提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。大型公立醫(yī)院強化社會公益性，維護保障傳染病防控體系，災(zāi)害救治，重癥醫(yī)學(xué)救治，公立醫(yī)院一定會跟上國家經(jīng)濟改革發(fā)展的步伐，改革創(chuàng)新發(fā)展戰(zhàn)略，創(chuàng)新發(fā)展的理念愿景，互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)院，在未來的發(fā)展中前景光明。

3 平衡計分卡戰(zhàn)略圖

公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，將面臨疾病救治、經(jīng)濟運行方方面面的考驗，疫情后強化醫(yī)院屏障設(shè)施，重視基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才儲備是當(dāng)前工作的重要方面。各公立醫(yī)院必須考慮到應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病救治的基礎(chǔ)性維護工作，做好相關(guān)硬件設(shè)施準(zhǔn)備，抓好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，醫(yī)院建筑設(shè)計應(yīng)強化屏障設(shè)施建設(shè)，病房環(huán)境改造、結(jié)構(gòu)改造要符合傳染病救治要求。同時，以某一地域為中心，整合優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立區(qū)域化的醫(yī)療服務(wù)體系，提高地區(qū)危急重癥救治水平。新冠肺炎治療中呼吸、感染、重癥醫(yī)學(xué)三方面醫(yī)學(xué)人才是戰(zhàn)疫主力軍，公立醫(yī)院需要充分儲備相關(guān)醫(yī)療隊伍，集結(jié)有用抗疫力量。

現(xiàn)金流動各環(huán)節(jié)是否暢通，關(guān)系公立醫(yī)院的中期和遠期的發(fā)展。合理組織醫(yī)療收入，實施成本控制是提高公立醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展運行的基礎(chǔ)。體現(xiàn)在實際工作中，例如病床使用率高于規(guī)定的合理范圍值，會影響就醫(yī)環(huán)境，不利于醫(yī)療技術(shù)的鉆研提高，病床使用率低于合理范圍值，會形成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。優(yōu)化衛(wèi)生資源實行不同規(guī)模的分級診療服務(wù)，鼓勵患者向基層醫(yī)院流動，改變與減輕公立醫(yī)院的就醫(yī)壓力。傳統(tǒng)的財務(wù)指標(biāo)片面地反映了醫(yī)院經(jīng)濟運行的基本情況，“平衡計分卡”的分析評價方法，彌補了僅分析財務(wù)指標(biāo)的完成情況、運行效率的不足，從公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)流程、風(fēng)險控制能力、內(nèi)部控制與監(jiān)督評價等方面進行綜合分析評價。

公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險控制管理的重要環(huán)節(jié)是現(xiàn)金流的控制管理，加強預(yù)算收支現(xiàn)金流入流出的管理，梳理審批權(quán)限流程，合理進行成本控制，優(yōu)化投資決策，剝離醫(yī)療服務(wù)外的藥品、醫(yī)療器械、衛(wèi)生耗材的采購、后勤服務(wù)等非核心業(yè)務(wù)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”推進智慧醫(yī)院建設(shè)，縮短患者就醫(yī)時間成本、盤活資金存量，提高資金使用效率，加強財務(wù)風(fēng)險監(jiān)督控制，降低資金的使用成本?，F(xiàn)金周期是應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)天數(shù)和存貨周轉(zhuǎn)天數(shù)減去應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)，反映公立醫(yī)院資金效率和運營效率，疫情影響下，我市各公立醫(yī)院迫切需要做好應(yīng)收賬款的賬齡分析，加快資金回籠，加強存貨的精細化管理，降低庫存物資占用資金，降低現(xiàn)金流入與流出匹配的風(fēng)險。

疫情后國家對公立醫(yī)院的發(fā)展將進行重新考量和定位，公立醫(yī)院在這次疫情中發(fā)揮重要作用，疫情期間的方艙醫(yī)院和社區(qū)分層診療就是在危難時實現(xiàn)的三級轉(zhuǎn)診制度。未來基層需要加快全科醫(yī)療體系建設(shè)，扎實做好分級診療工作，利用疫情經(jīng)驗真正實行分級診療，科學(xué)準(zhǔn)確考核患者所需醫(yī)療服務(wù)的級別，輕癥的醫(yī)療服務(wù)由基層醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)，危急重癥的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由大型公立醫(yī)院承擔(dān)。多舉措提升基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，加大大型公立醫(yī)院的改革步伐，應(yīng)當(dāng)融入不斷調(diào)整推進的醫(yī)改政策。強化對“塔基”基本公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的持續(xù)完善，另一方面強調(diào)對分級診療“塔尖”疑難危重癥診療中心的建設(shè)，這是大型公立醫(yī)院發(fā)展的契機。