1.上海市控江醫(yī)院特檢科(上海 200093)

2.上海市控江醫(yī)院放射科(上海 200093)

黃 婷1 金玉明1 陳月明2

肺動(dòng)脈高壓是指各種原因引起的肺動(dòng)脈壓力升高且達(dá)到一定界值以上而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力升高的一種病理生理綜合征，在臨床較為常見，可引起右心衰竭，致死率高[1-2]。右心功能在肺動(dòng)脈高壓診治中具有重要作用，其變化有利于醫(yī)師選擇治療方案，并對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[3]。右心導(dǎo)管檢查是右心功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于該操有創(chuàng)、步驟較為復(fù)雜，且無法進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，故而在臨床應(yīng)用有限[4]。MRI、超聲心動(dòng)圖是目前使用較廣的影像學(xué)檢查方法，對(duì)于心功能評(píng)估均有一定價(jià)值。本次研究對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行1.5T MRI、超聲心動(dòng)圖檢查，分析其對(duì)患者心功能的評(píng)估價(jià)值。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年7月至2018年12月收治的50例肺動(dòng)脈高壓患者作為研究對(duì)象，所有患者根據(jù)2010年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南所測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg，心電圖檢查顯示竇性心律。排除三尖瓣器質(zhì)性病變者、肺動(dòng)脈狹窄者、肺氣腫者、肺栓塞者、右心室心肌病或心梗者、惡性腫瘤者。50例患者中男30例，女20例，年齡38～79歲，平均年齡(59.37±9.82)歲，均進(jìn)行1.5T MRI、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2 方法超聲心動(dòng)圖檢查：采用東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，PST-30BT二維超聲探頭(頻率1～3MHz，幀頻50～70幀/s)和實(shí)時(shí)三維心臟超聲探頭(頻率1～3MHz，幀頻＞60幀/s)?；颊呷∽髠?cè)臥位，同步記錄導(dǎo)聯(lián)心電圖，靜息狀態(tài)下進(jìn)行檢查，PST-30BT二維超聲探頭掃描，獲取超聲切面、心尖四腔切面各3個(gè)心動(dòng)周期。再進(jìn)行三維圖像采集，經(jīng)肘靜脈注射2mL Sonovue造影劑，掃查心臟切面，掌握最佳顯像時(shí)間窗，實(shí)時(shí)三維心臟超聲探頭掃查患者心尖部，獲得滿意心尖四腔切面后進(jìn)行調(diào)整以使成像清晰，囑患者屏氣，啟動(dòng)全容積成像模式，完成右心室取樣框內(nèi)完整成像，連續(xù)采集3個(gè)心動(dòng)周期圖像，取平均值，計(jì)算右心室舒張末期容積(right ventricular end-diastolic volume，RVEDV)、右心室收縮末期容積(right ventricular endsystolic volume，RVESV)、右心室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)。

MRI檢查：采用Philips achieva1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描成像儀，心臟專用線圈，檢查前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，檢查時(shí)取仰臥位，使用導(dǎo)聯(lián)心電圖觸發(fā)和呼吸導(dǎo)航監(jiān)測(cè)裝置，掃描范圍覆蓋整個(gè)心臟，快速梯度回波序列獲得屏氣時(shí)心臟MRI圖像。掃描參數(shù)：TR 3.0ms，TE 1.5ms，視野320mm×320mm，矩陣192×174，層厚8mm，間距0mm。MRI圖像由配備心功能軟件包工作站處理，使用Report Card心功能軟件分析，選取右心室短軸層面，計(jì)算出RVEDV、RVESV和RVEF，測(cè)量3次取平均值。

MRI和超聲心動(dòng)圖圖像分析均各由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富、工齡超過5年的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)分析用SPSS20.0軟件處理，計(jì)量資料以()表示，兩兩組間比較采用t檢驗(yàn)，超聲心動(dòng)圖與MRI檢查右心室功能參數(shù)結(jié)果相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 1.5T MRI和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖右心功能檢查指標(biāo)比較1.5T MRI檢測(cè)的RVEDV、RVESV均大于實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(P＜0.05)，RVEF與超聲心動(dòng)圖無顯著差異(P＞0.05)，見表1、圖1-3。

2.2 1.5T MRI和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖右心功能指標(biāo)相關(guān)性分析將1.5T MRI檢測(cè)的RVEDV、RVESV、RVEF與實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的RVEDV、RVESV、RVEF之間的關(guān)系進(jìn)行散點(diǎn)圖繪制(見圖4-6)，顯示1.5T MRI檢測(cè)的RVEDV、RVESV、RVEF與實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的RVEDV、RVESV、RVEF均呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表1 1.5T MRI和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖右心功能檢查指標(biāo)比較

表1 1.5T MRI和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖右心功能檢查指標(biāo)比較

方法 例數(shù) RVEDV(mL) RVESV(mL) RVEF(%)1.5T MRI 50 109.38±51.27 62.58±27.39 43.64±10.71超聲心動(dòng)圖 50 84.22±39.65 47.16±22.48 43.47±10.59 t 2.745 3.077 0.080 P 0.007 0.003 0.937

表2 1.5T MRI和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖右心功能指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討 論

肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致患者后心室負(fù)荷加重，引起右心室重塑，造成右心功能障礙[5-6]。盡管肺動(dòng)脈高壓起始病變?cè)诜窝?，但是近年來，眾多醫(yī)學(xué)者已不再僅僅關(guān)注肺血管本身，而是從右心-肺循環(huán)整體角度進(jìn)行探索[7]。在臨床上，對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者心功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，有利于指導(dǎo)患者個(gè)體化治療，評(píng)估其預(yù)后。WHO肺動(dòng)脈高壓分級(jí)、6min步行距離等雖然能夠間接反映右心功能，然而其屬于定性或半定量指標(biāo)，評(píng)估時(shí)存在主觀性，客觀性和準(zhǔn)確性不高，右心導(dǎo)管檢測(cè)也因其有創(chuàng)性而限制了使用范圍。

影像學(xué)檢查具有無創(chuàng)性和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可作為心功能評(píng)價(jià)理想選擇。當(dāng)前在臨床右心功能檢測(cè)中使用較廣的影像學(xué)方法包括心臟MRI、超聲心動(dòng)圖等，其中超聲心動(dòng)圖檢查方便、時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)較低，一般作為心功能評(píng)估首選方法。但是受到右心室復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和與左心室間作用等影響，常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖對(duì)右心功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性并不理想[8-9]。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可顯示心腔立體結(jié)構(gòu)，反映右心功能變化，且因?qū)崟r(shí)三維超聲心動(dòng)圖不受心室?guī)缀涡螒B(tài)影響，不依賴數(shù)學(xué)模型，是通過實(shí)際形狀計(jì)算心室容積而獲得相關(guān)心功能參數(shù)，尤其是在形態(tài)不規(guī)則的心腔測(cè)量方面，效果顯著優(yōu)于二維超聲[10-11]。心臟MRI空間及時(shí)間分辨率高，能夠全方位成像，在T2WI圖像上根據(jù)心肌和右心室血池對(duì)比情況能清楚顯示右心室血池輪廓，常規(guī)掃描結(jié)合MRI電影能準(zhǔn)確測(cè)量RVEDV、RVESV，繼而計(jì)算獲得RVEF，是右心功能和結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)的參考標(biāo)準(zhǔn)[12-14]。

本次研究對(duì)50例肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行1.5T MRI和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查，各獲得了患者的心功能指標(biāo)RVEDV、RVESV和RVEF，比較分析兩種方法所獲的各項(xiàng)參數(shù)值，發(fā)現(xiàn)1.5T MRI檢測(cè)的RVEDV、RVESV均大于實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖，表明與1.5T MRI相比，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖所測(cè)右心室容積偏小，這可能與實(shí)時(shí)三維超聲無法充分顯示右心室流出道和對(duì)右心室前壁認(rèn)定受限有關(guān)。而1.5T MRI檢測(cè)的RVEF與實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種方法的RVEDV、RVESV、RVEF均呈正相關(guān)，提示實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖所獲的RVEF準(zhǔn)確性高。項(xiàng)艱波等[15]研究亦顯示，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖與MRI在RVEF數(shù)值測(cè)量方面一致性高。但盡管1.5T MRI和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者RVEF檢測(cè)準(zhǔn)確性高，但是兩種方法亦各存在不足，前者操作費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，檢查所需費(fèi)用高；后者檢查結(jié)果易受患者呼吸和心臟移位影響，探測(cè)視野有限，有時(shí)無法探查整個(gè)感興趣區(qū)，且三維探頭分辨率相對(duì)二維較低，圖像質(zhì)量還有待提高。

圖1 右心室腔三維圖像示例；圖2 快速梯度回波序列心臟短軸位圖心室收縮末期描記右心室心內(nèi)膜和心外膜輪廓；圖3 快速梯度回波序列心臟短軸位圖心室舒張末期描記右心室心內(nèi)膜和心外膜輪廓；圖4 1.5T MRI RVEDV與實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖RVEDV的散點(diǎn)圖；圖5 1.5T MRI RVEDV與實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖RVESV的散點(diǎn)圖；圖6 1.5T MRI RVEDV與實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖RVEF的散點(diǎn)圖

綜上所述，與1.5T MRI相比，超聲心動(dòng)圖獲得的RVEF結(jié)果可靠，可作為肺動(dòng)脈高壓患者心功能評(píng)估指標(biāo)，但RVEDV、RVESV偏小，其準(zhǔn)確性還需進(jìn)一步提升。