1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(河北 邯鄲 056002)

2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 (河北 邯鄲 056002)

張嶺嶺1 石俊嶺1 信栓力2程 峰1 趙秀峰2 張海軍2

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了明顯變化，冠心病(coronary heart disease，CHD)已成為危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病之一。確定冠心病的關(guān)鍵除了評(píng)價(jià)冠脈病變外，重要的是評(píng)價(jià)冠脈病變導(dǎo)致的心肌血供的異常[1]。國(guó)內(nèi)目前常通過(guò)冠脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)診斷冠心病，但CCTA存在高估血管狹窄程度等缺點(diǎn)，且主要反映血管解剖學(xué)方面信息，難以對(duì)心肌血流灌注功能學(xué)方面做出評(píng)價(jià)[2]。單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層(single photon emission computed tomography，SPECT)心肌灌注顯像是診斷功能相關(guān)冠脈病變的可靠手段，能直觀反應(yīng)心肌缺血部位、范圍與程度[3]。本研究通過(guò)分析CCTA、SPECT心肌灌注顯像圖像，以冠脈造影(Coronary angiography，CAG)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，比較二者對(duì)于冠心病心肌缺血的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月～2018年10月因冠心病或疑似冠心病而進(jìn)行CAG、CCTA和SPECT心肌灌注顯像患者34例為研究對(duì)象，其中男23例，女11例，年齡42～81歲，平均(66.58±6.54)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診冠心病患者或疑似冠心病患者；(2)三項(xiàng)檢查在15天內(nèi)完成；(3)檢查間隔期間未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心率失常者；(2)腎功能受損者；(3)對(duì)碘造影劑過(guò)敏者；(4)陳舊性心肌梗死者。

1.2 檢查方法CCTA：采用Aquilion ONE TSX-301A 640層動(dòng)態(tài)容積CT儀(東芝，日本)進(jìn)行檢查?；颊哂跈z查前4h禁飲禁食，心率≥65次/min者，在檢查前給予酒石酸美托洛爾(江蘇美通制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025116)25～50 mg，同時(shí)含服硝酸甘油片(大連百利天華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053282)0.5mg。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流80mAs，螺距0.2，掃描時(shí)間20s，重建層厚0.625 mm。掃描范圍：氣管隆突至心臟隔面。增強(qiáng)掃描時(shí)，注入對(duì)比劑碘比樂(lè)(Iopromide，370mgI/m1)60～80ml，注入速度為5ml/s，注入完畢后追加30ml生理鹽水，注入速度為5ml/s。重建75%R-R間期圖像，若不理想，再對(duì)R-R間期45%～85%圖像進(jìn)行預(yù)覽，選擇左右冠脈最清晰的R-R間期圖像進(jìn)行處理。冠脈≥1支主要血管或主要分支狹窄程度在50%以上視為CCTA陽(yáng)性。結(jié)果由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師目測(cè)直徑而判定，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，共同商議得出最終結(jié)果。

SPECT心肌灌注顯像：采用美國(guó)GE公司Discovery NM/CT 670 SPECT/CT儀。采用二日法門(mén)控靜息/負(fù)荷方案。首日行靜息心肌灌注顯像，次日行潘生丁負(fù)荷心肌灌注顯像。靜息心肌灌注顯像：患者經(jīng)肘靜脈注射740MBq99Tcm-MIBI(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠)，注射后30分鐘進(jìn)食脂肪餐，1.5小時(shí)后行靜息MPI掃描。第2天行潘生丁負(fù)荷MPI，按照0.56mg/kg靜脈緩慢注射，4分鐘內(nèi)注射完，此后3分鐘時(shí)注射99Tcm-MIBI 740MBq，此后檢查方法同靜息一致。全程監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及臨床癥狀。在Xeleris工作站重建得到左心室短軸、水平長(zhǎng)軸和垂直長(zhǎng)軸圖像。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師目測(cè)各節(jié)段放射性分布情況對(duì)重建圖像進(jìn)行4級(jí)評(píng)分，0級(jí)為正常，1級(jí)為稀疏，2級(jí)為明顯稀疏，3級(jí)為缺損。與鄰近正常心肌相比，以2個(gè)不同軸面像連續(xù)2個(gè)斷層上出現(xiàn)＞1級(jí)的灌注減低節(jié)段視為陽(yáng)性。潘生丁負(fù)荷心肌灌注顯像異常，靜息心肌顯像有放射性填充或部分填充，為可逆性缺損，即心肌缺血。根據(jù)冠脈供血特點(diǎn)定義供血節(jié)段：前壁、前間壁、心尖部為左前降支(Left anterior descending artery，LAD)供血，側(cè)壁為左旋支(Left circumflex artery，LCx)供血，下壁、后壁、后間壁為右冠狀動(dòng)脈(Right coronary artery，RCA)供血。

CAG：采用Allura Xper FD20血管造影機(jī)(飛利浦，荷蘭)進(jìn)行多體位左、右冠脈造影檢查，冠脈≥1支主要血管或主要分支狹窄程度在50%以上視為CAG陽(yáng)性。結(jié)果由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師目測(cè)直徑而判定，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，共同商議得出最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用四格表分析診斷冠心病心肌缺血的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。敏感性=真陽(yáng)性/金標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性，特異性=真陰性/金標(biāo)準(zhǔn)陰性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)。

2 結(jié) 果

2.1 CCTA結(jié)果對(duì)34例患者102支主要冠脈的505各節(jié)段分析(5個(gè)節(jié)段因嚴(yán)重鈣化無(wú)法判斷)，從患者例數(shù)上而言，CCTA陽(yáng)性率為70.59%(24/34)，從主要冠脈上而言，CCTA陽(yáng)性率為49.02%(50/102)，從血管節(jié)段而言，CCTA陽(yáng)性率為11.09%(56/505)。

表1 CCTA診斷結(jié)果(根據(jù)患者例數(shù))

表2 CCTA診斷結(jié)果(根據(jù)冠脈支數(shù))

表3 SPECT心肌灌注顯像診斷結(jié)果(根據(jù)患者例數(shù))

表4 SPECT心肌灌注顯像診斷結(jié)果(根據(jù)冠脈支數(shù))

圖1 CAG顯示RCA中段50%狹窄，遠(yuǎn)端兩處狹窄程度分別為98%和88%；圖2 CCTA顯示RCA全程彌漫性鈣化，中遠(yuǎn)段多處狹窄程度超過(guò)50%；圖3 SPECT心肌灌注顯像顯示短軸位下壁和下間隔壁灌注缺損。

2.2 SPECT心肌灌注顯像結(jié)果34例患者中可逆性缺損者20例，可逆性缺損冠脈共36支，包括LAD 26支，LCX 7支，RCA 3支。

2.3 CAG結(jié)果對(duì)34例患者102支主要冠脈分析，從患者例數(shù)上而言，CAG陽(yáng)性率為67.65%(23/34),從主要冠脈上而言，CAG陽(yáng)性率為42.16%(43/102)。

2.4 CCTA診斷效能以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者例數(shù)，CCTA診斷靈敏度95.65%，特異度81.82%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.18%，陰性預(yù)測(cè)值91.67%。根據(jù)冠脈支數(shù)，CCTA診斷靈敏度88.37%，特異度79.66%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值76.00%，陰性預(yù)測(cè)值90.38%。相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1和表2。

2.5 SPECT心肌灌注顯像診斷效能以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者例數(shù)，SPECT心肌灌注顯像診斷靈敏度82.61%，特異度90.91%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值85.29%，陰性預(yù)測(cè)值71.43%。根據(jù)冠脈支數(shù)，SPECT心肌灌注顯像診斷靈敏度72.09%，特異度91.52%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.11%，陰性預(yù)測(cè)值81.82%。相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3和表4。

2.6 典型圖像見(jiàn)圖1-3。

3 討 論

冠心病是冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞所致的心肌缺血或心肌壞死的心臟病，對(duì)人類(lèi)生命健康造成威脅，其診治主要根據(jù)冠脈病變及心肌血供受損情況而定。CAG是目前冠心病診斷的有效方法，被視作金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，且輻射量較高[4]。CCTA是一種行之有效的血管成像技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)性、輻射量較小等優(yōu)點(diǎn)，有研究顯示，CCTA與CAG診斷冠心病患者動(dòng)脈狹窄時(shí)一致性較好[5]。

冠心病的實(shí)質(zhì)是基于冠脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生的心肌血供異常，一般情況下，冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)才會(huì)出現(xiàn)明顯改變，但是，冠脈病變與心肌血供異常并非呈正相關(guān)，還與斑塊形狀、冠脈血管張力、側(cè)支循環(huán)、左室收縮末壓及內(nèi)皮功能等因素相關(guān)[6-8]。由于CCTA與CAG均是通過(guò)目測(cè)血管狹窄程度診斷冠心病，所以在評(píng)價(jià)是否為血流限制性狹窄時(shí)具有局限性與主觀性。SPECT心肌灌注顯像可直接觀察到心肌是否缺血、缺血范圍及程度，能反應(yīng)心肌灌注血流動(dòng)力學(xué)信息，并對(duì)冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層[9]。有研究表明，穩(wěn)定心絞痛患者若心肌灌注顯像正常，其心肌梗死或心源性死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，所以不用進(jìn)行介入治療[10]。即使經(jīng)CAG確診的冠心病患者，若心肌灌注顯像正常，不良心臟事件發(fā)生率同樣較低[11]。

本研究結(jié)果顯示，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，CCTA診斷靈敏度較高，但仍有漏診情況，可能與CCTA圖像質(zhì)量較低有關(guān)，尤其是臨界病變，多種因素會(huì)對(duì)其造成影響。另外，心率是否穩(wěn)定也是決定CCTA檢查是否成功的重要因素。有研究顯示，隨心率增加，CCTA圖像質(zhì)量明顯下降，原因在于心率增加，心動(dòng)周期和舒張期均明顯縮短，所以在采集信息時(shí)，時(shí)間分辨率受限，較大心臟運(yùn)動(dòng)幅度會(huì)產(chǎn)生較大運(yùn)動(dòng)偽影，從而降低圖片質(zhì)量[12]。本研究將患者心率控制在60次/min，心率≥65次/min者，在檢查前給予酒石酸美托洛爾降低心率。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，SPECT心肌灌注顯像特異度較高，但仍存在誤診病例，這些誤診患者通常合并有高血壓，盡管其冠脈管腔正常，但心肌細(xì)胞體積較大且數(shù)量多，會(huì)減少單位面積心肌功血量，在負(fù)荷狀態(tài)下表現(xiàn)為心肌灌注稀疏。而SPECT心肌灌注顯像有許多病例漏診，這是因?yàn)槎嘀Р∽儠r(shí)，心肌灌注顯像只有缺血最嚴(yán)重的病變顯示出來(lái)。

總而言之，CCTA和SPECT心肌灌注顯像診斷冠心病心肌缺血各有優(yōu)缺點(diǎn)，為能更加準(zhǔn)確提供冠心病心肌缺血信息，可結(jié)合兩者綜合分析或?qū)崿F(xiàn)兩者圖像融合。在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支病變方面，SPECT心肌灌注顯像能彌補(bǔ)CCTA檢出敏感性的降低，以及因鈣化、運(yùn)動(dòng)、金屬支架偽影所致的漏診。在冠脈分支近端病變方面，CCTA具有診斷準(zhǔn)確性較高，可彌補(bǔ)SPECT心肌灌注顯像在均衡性缺血時(shí)所致的假陰性缺陷。所以CCTA和SPECT心肌灌注顯像在冠心病心肌缺血診斷中起到互補(bǔ)作用，經(jīng)CCTA診斷冠脈狹窄病變后，可通過(guò)SPECT心肌灌注顯像對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行評(píng)估，以提高診斷準(zhǔn)確性。