山東省濟(jì)南市人民醫(yī)院影像科(山東 濟(jì)南 271100)

畢研翠 翟所席 孟慧英

結(jié)直腸癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)患者就診時(shí)癌癥已進(jìn)展至中晚期，喪失治愈機(jī)會(huì)[1]。區(qū)域淋巴結(jié)分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移作為結(jié)直腸癌分期的重要部分，與治療方案的制定、預(yù)后密切相關(guān)[2]。CT、MRI均是結(jié)直腸癌的重要輔助影像學(xué)檢查手段，多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography, MSCT) 所具備的準(zhǔn)直器寬度薄可有效改善多平面重組技術(shù)的圖像劑量，提供更佳的圖像分辨率，在鑒別小血管及淋巴結(jié)、判斷結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移上均有一定優(yōu)勢(shì)，但其也有一定局限性，如對(duì)部分肝轉(zhuǎn)移病灶不敏感[3]。而MR彌散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging, DWI)則是當(dāng)前唯一反映活體內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)能力及彌散方向的功能成像方式之一，可顯示細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變之前的功能性變化情況，在腦血管疾病、腫瘤疾病的臨床診斷中發(fā)揮重要價(jià)值[4]。鑒于此，現(xiàn)著重分析MSCT與MR-DWI在診斷結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)分期與轉(zhuǎn)移中的價(jià)值，為結(jié)直腸癌的術(shù)前影像學(xué)診斷提供參考意見。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2016年1月～2018年12月在本院經(jīng)手術(shù)病理確診結(jié)直腸癌的106例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬診結(jié)直腸癌；②均經(jīng)手術(shù)病理確診結(jié)直腸癌；③MSCT、MR-DWI影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)SCT、MR-DWI前接受過輔助治療；②合并MRI、MSCT禁忌癥，或不耐受檢查。其中男78例，女32例；年齡35～81歲，平均(57.02±12.66)歲；經(jīng)手術(shù)病理確診N0期54例，N1期30例(N1a期 15例，N1b 期13例，N1c期2例)，N2期22例(N2a期16例，N2b期6例)；M0期82例，M1期24例(M1a期17例，M1b期7例)。

1.2方法

1.2.1 檢查設(shè)備：MSCT設(shè)備為L(zhǎng)ight Speed Pro32螺旋CT機(jī)(GE公司)，造影劑為300mI/mL碘海醇，掃描參數(shù)設(shè)置如下：旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6s，管電流及管電壓200mA、120Kv，層厚1.25mm，螺距1.375:1，重建間隔1.25mm。MRI設(shè)備為Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，配備相控針線圈，造影劑為Gd-DTPA，擴(kuò)散加權(quán)成像序列(DWI)掃描參數(shù)：TR=5500ms、TE=106ms，矩陣128×128，b值設(shè)置為1000s/mm2。

1.2.2 檢查方法患者檢查時(shí)均進(jìn)行嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，檢查時(shí)取右側(cè)臥位，肛管經(jīng)肛門注入空氣，以患者自覺腹脹可耐受為宜，一般1500～2000mL。MSCT檢查包括平掃及二期增強(qiáng)掃描，囑患者仰臥位，自膈頂掃查至盆底，若檢查時(shí)患者腸管內(nèi)存在少量液體，可視情況加行俯臥位掃描，掃描結(jié)束后按1.5ml/kg劑量經(jīng)肘靜脈注射碘海醇，注射速率3ml/s，延長(zhǎng)時(shí)間設(shè)置為30s、90s。MRI檢查亦包括常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描，平掃采集脂肪抑制序列、平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列、DWI序列掃描等，掃描范圍為膈肌上緣至恥骨下緣，均采集橫軸面、冠狀面及矢狀面掃描。Gd-DTPA劑量為0.11～0.12mmol/kg，延時(shí)時(shí)間與MSCT一致，為30s、90s。

表1 MSCT對(duì)結(jié)直腸癌N分期的診斷價(jià)值

表2 MSCT對(duì)結(jié)直腸癌M分期的診斷價(jià)值

表3 MR-DWI對(duì)結(jié)直腸癌N分期的診斷價(jià)值

表4 MR-DWI對(duì)結(jié)直腸癌M分期的診斷價(jià)值

1.3 圖像分析由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師掃描所得影像進(jìn)行分期，結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)分期及轉(zhuǎn)移情況參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)[5]，該分期標(biāo)準(zhǔn)將區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分Nx、N0、N1(N1a、N1b、N1c)、N2(N2a、N2b)；轉(zhuǎn)移情況分M0、M1、M1a、M1b、M1c5個(gè)分期。若意見不統(tǒng)一則協(xié)商統(tǒng)一后作出最終診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，診斷結(jié)果以例或百分比描述，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT對(duì)結(jié)直腸癌N分期的診斷價(jià)值MSCT診斷N0期47例，N1期35例(N1a期19例，N1b期10例，N1c期6例)，N2期24例(N2a期18例，N2b期6例)，與手術(shù)病理對(duì)照，其診斷結(jié)直腸癌N分期的靈敏度為67.30%(35/52)、特異度為55.56%(30/54)、準(zhǔn)確率為61.32%(65/106)、陽性預(yù)測(cè)值為78.69%(48/61)、陰性預(yù)測(cè)值為91.11%(41/45)、Kappa為0.681，見表1。

2.2 MSCT對(duì)結(jié)直腸癌M分期的診斷價(jià)值MSCT診斷M0期73例，M1期33例，其中包括M1a期18例，M1b期15例；與手術(shù)病理對(duì)照，其MSCT診斷結(jié)直腸癌M分期的靈敏度為66.67%(16/24)、特異度為79.27%(65/82)、準(zhǔn)確率為76.41%(81/106)、陽性預(yù)測(cè)值為48.48%(16/33)、陰性預(yù)測(cè)值89.04%(65/73)，見表2。

2.3 MR-DWI對(duì)結(jié)直腸癌N分期的診斷價(jià)值MR-DWI診斷N0期45例，N1期33例(N1a期 20例，N1b 期10例，N1c期3例)，N2期28例(N2a期21例，N2b期7例)，與手術(shù)病理對(duì)照，其診斷結(jié)直腸癌N分期的靈敏度為92.31%(48/52)、特異度為75.92%(41/54)、準(zhǔn)確率為83.96%(89/106)、陽性預(yù)測(cè)值為59.32%(35/59)、陰性預(yù)測(cè)值為63.83%(30/47)、Kappa為0.228，見表3。106

2.4 MR-DWI對(duì)結(jié)直腸癌M分期的診斷價(jià)值MR-DWI診斷M0期78例，M1期28例，其中包括M1a期16例，M1b期12例；與手術(shù)病理對(duì)照，其MR-DWI診斷結(jié)直腸癌M分期的靈敏度為83.33%(20/24)、特異度為90.24%(74/82)、準(zhǔn)確率為88.68%(94/106)、陽性預(yù)測(cè)值為71.43%(20/28)、陰性預(yù)測(cè)值94.87%(74/78)，見表4。

2.5 MSCT、MR-DWI對(duì)結(jié)直腸癌N、M分期的診斷價(jià)值比較MR-DWI診斷結(jié)直腸癌N分期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均顯著高于MSCT(χ2=10.084、4.974、13.671，P=0.001、0.026、0.000)，但陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值顯著低于MSCT(χ2=5.275、9.713，P=0.022、0.002)；同時(shí)，兩種檢查方式診斷M分期時(shí)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.778、3.823、3.297、1.752，P=0.182、0.051、0.069、0.186)，但MRDWI診斷M分期的準(zhǔn)確率顯著高于MSCT(χ2=5.533，P=0.019)。

3 討 論

淋巴結(jié)分期是臨床醫(yī)生制定合理結(jié)直腸癌淋巴結(jié)清掃方案的重要依據(jù)，合理的淋巴結(jié)清掃范圍是確保手術(shù)療效的關(guān)鍵之一[6]。MSCT診斷結(jié)直腸癌N分期主要依靠依據(jù)淋巴結(jié)大小、形態(tài)及密度變化，既往研究指出MSCT結(jié)直腸癌N分期具較高的特異度[7]。但本研究中，MSCT結(jié)直腸癌N分期特異度僅為55.56%，靈敏度、準(zhǔn)確率則分別為67.30%、61.32%，提示MSCT診斷淋巴結(jié)N分期效能不佳。分析造成差異的主要原因或?yàn)闃颖玖總€(gè)體差異所致。同時(shí)，既往一般多認(rèn)為直徑＞10mm的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但研究顯示，約半數(shù)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑不足10mm，部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑甚至不足5mm，而合并腫瘤壞死、炎癥反應(yīng)時(shí)亦可使淋巴結(jié)增大；部分炎性淋巴結(jié)細(xì)胞在MSCT上亦可表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，因此，MSCT診斷N分期時(shí)極易出現(xiàn)過低或過高N分期[8]。

MR-DWI診斷結(jié)直腸癌N分期則主要依據(jù)組織水分子彌散運(yùn)動(dòng)情況，當(dāng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，細(xì)胞組織內(nèi)密度增加，細(xì)胞外自由水分子空間減少，使得水分子彌散受限，并在MR-DWI上成像異常高信號(hào)，即使微小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，亦可發(fā)生功能性改變，通過MR-DWI被檢出，這也提示MR-DWI在早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷上優(yōu)勢(shì)顯著[9]。 本研究亦顯示MR-DWI診斷結(jié)直腸癌N分期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均顯著高于MSCT，進(jìn)一步印證上述觀點(diǎn)。研究還顯示，MR-DWI診斷結(jié)直腸癌N分期陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值顯著低于MSCT，分析或因受結(jié)直腸周圍小血管斷面影像干擾，部分小血管在MR-DWI上的亦可出現(xiàn)高信號(hào)，被誤判為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[10]；加之對(duì)b值的選擇，當(dāng)前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也提示MR-DWI在結(jié)直腸癌中的臨床應(yīng)用仍有極大深入探究空間。

同時(shí)，本研究還顯示，MRDWI診斷M分期的準(zhǔn)確率顯著高于MSCT，提示MR-DWI在診斷M分期上的臨床優(yōu)勢(shì)亦不容忽視。既往研究亦指出[11]，MSCT雖是臨床判斷結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的有效影像學(xué)手段，但部分肝轉(zhuǎn)移灶仍舊難以被檢測(cè)。而較MSCT，MRI具更高的軟組織對(duì)比度，尤其在爭(zhēng)議性局灶性病變的顯示上優(yōu)勢(shì)顯著，其可提供更精準(zhǔn)的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)直徑不足10mm轉(zhuǎn)移灶的檢出率亦能較好顯示，結(jié)合細(xì)胞功能改變情況，發(fā)揮良好的診斷效能。

綜上所述，MSCT、MR-DWI用于結(jié)直腸癌N、M分期時(shí)，后者或具更高診斷效能，值得臨床重視。但本研究也存在一定局限性，如樣本數(shù)量相對(duì)較少、代表性欠佳等。因此MSCT、MR-DWI在結(jié)直腸癌N、M分期中的臨床應(yīng)用仍有較大深入探究空間。