湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院放射科(湖北 宜昌 443000)

龍春琴 周志強 賀文俊張周兵 張大為

膽管細胞癌(CCA)系發(fā)生于膽管系統(tǒng)的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)CCA病例數(shù)約占世界的50%以上，早診斷早手術切除是治療關鍵；但CCA起病隱匿，病因不明，不僅臨床表現(xiàn)不具特異性，實驗室檢查亦如此，臨床診斷難度大，隨著影像學技術發(fā)展，其在CCA的臨床診治上發(fā)揮重要作用[1-2]。多層螺旋CT(MSCT)具有快速、薄層、三期動態(tài)增強掃描及大范圍掃描優(yōu)勢，且三期動態(tài)增強掃描已成為肝膽病變的標準檢查程序。多平面重建技術(MPR)作為MSCT圖像處理技術的一種，可避免傳統(tǒng)CT軸位圖立體感缺失的局限，極大提升了膽管梗阻定位、定性診斷的準確率，并可幫助臨床判斷腫瘤對血管、毗鄰組織的浸潤程度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[3-4]。但針對性研究MSCT后處理技術MPR在CCA診斷中的應用類報道相對少見，基于此，現(xiàn)采集病例擬以回顧性分析方式進一步補充及完善MSCT在CCA中的診斷應用價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2013年7月～2018年3月在我院擬擬診CCA患者116例，所納入患者入院后均行MSCT檢測、有明確手術病理結(jié)果，自愿簽署研究知情同意書；男78例，女40例，年齡45～79歲，平均(60.12±4.69)歲，病程最短10天，最長為18個月，入院時46例臨床癥狀表現(xiàn)為消瘦乏力，40例出現(xiàn)上腹部疼痛、58例合并黃疸；30例上腹部觸診時可觸及腫塊，28例伴明顯消化系統(tǒng)癥狀，14例肝硬化，40例腹水，經(jīng)查50例癌胚抗原增高、22例肝功能異常，但均未見甲胎蛋白(AFP)增高現(xiàn)象。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查：設備Brilliance 64排螺旋CT機(飛利浦公司)，對比劑為碘海醇(300mgI/m1)；所以患者均完善檢查前準備，包括禁水禁食4～6h，掃描前10～20min時口服61%～8%碘海醇，劑量400～600ml，先行常規(guī)平掃，再行增強掃描，經(jīng)外周靜脈團注80～100ml碘海醇，速率3ml/s，應用30ml生理鹽水沖管后行動脈期(25s)、門靜脈期(60s)、延遲期(180s)掃描。

1.2.2 圖像后處理：將所采集影像數(shù)據(jù)上傳至配套后處理工作站，由兩位高年資影像學主治醫(yī)師采用雙盲法對數(shù)據(jù)進行分析，重建層厚0.625mm，間距0.5mm，行多平面重建(MPR)，對病灶進行觀察，包括病灶位置、形態(tài)學、密度及其與周圍組織毗鄰關系、強化特征等；取統(tǒng)一意見為最終診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用n(%)描述，χ2檢驗，計量資料用()描述，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 116例擬診患者病理結(jié)果經(jīng)手術病理確診，CCA94例，其中周圍型24例，肝門型42例，肝外28例，其余22例非CCA，見表1。

2.2 MSCT診斷結(jié)果與病理對照MSCT診斷CCA的符合率為74.46%(74/94)；診斷CCA的靈敏度為78.72%、特異度為50.00%、準確率為73.27%，陽性預測值87.05%、陰性預測值35.48%，kappa值0.245，見表2。

2.3 經(jīng)MPR處理后診斷結(jié)果與病理對照經(jīng)MPR診斷CCA靈敏度為85.10%、特異度為59.09%、準確率為80.17%，陽性預測值89.88%、陰性預測值48.14%，kappa值0.406，與MSCT增強掃描比較，MPR靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值均較高，組間差異無統(tǒng)計學意義，但MRP kappa值高于MSCT增強掃描，見表3。

表1 116例擬診CCA患者病理結(jié)果

表2 MSCT診斷結(jié)果與病理對照

表3 經(jīng)MPR處理后診斷結(jié)果與病理對照

2.4 病例分析病例：男，63歲，以右上腹部脹痛1月為主訴入院，AFP陰性，CEA1189ng/ml，CA199＞1200U/ml，并手術病理確診為肝左葉膽管細胞癌；見圖1-4。

3 討 論

MSCT作為影像學輔助檢查手段，其在肝膽腫瘤臨床診治中的價值已然明確，但常規(guī)CT平掃所得影像圖質(zhì)量不佳，MSCT行三期動態(tài)增強掃描雖成為肝膽基本的標準檢查程序，但也僅能在軸位顯示病灶、供血血管、病灶與周圍組織或血管的毗鄰關系[5-6]。MPR則是MSCT三維重建技術的一種，其可利用容積掃描所得數(shù)據(jù)對冠狀位、矢狀位、橫斷面圖像上任意曲線所得圖像進行重組，并可依據(jù)需求調(diào)整層次、投射角度，從而有效降低背景干擾及周圍血管重疊；不僅可對病灶位置、大小、形態(tài)等基本情況清晰顯示，對血管壁、血管與病灶間是否存在脂肪間隙、血管狹窄及狹窄程度、門靜脈癌栓等均可顯示；即使存在部分走形迂曲的血管或膽管組織，亦可利用MPR技術行曲面重建，從而將血管或膽管走形顯示于單張圖，從而幫助臨床明確腫瘤與血管的毗鄰關系[7-8]。

圖1-4 肝左葉膽管細胞癌MSCT影像。MSCT平掃時，橫斷面顯示肝左葉一巨大占位(箭頭所指)，大小約142mm×117mm，CT值約為33HU(圖1-2)；動脈期橫斷面示病灶邊緣輕度強化，門靜脈左干及其分支受侵犯呈枯樹枝樣改變(箭頭所指)(圖3-4)。

本研究中，周圍型膽管細胞癌病灶分布于膽管左支或右支，形態(tài)表現(xiàn)為腫塊型、浸潤狹窄型，平掃可見病灶表面低密度，或略低密度，邊界欠清，密度欠均勻；三期動態(tài)增強掃描時可見動脈期強化，僅部分未見明顯強化，部分病灶周邊、肝內(nèi)膽管均可見擴張，膽石癥、左肝葉萎縮、肝門淋巴結(jié)腫大均可顯示[9-10]；肝門型膽管細胞癌形態(tài)以浸潤型及腫塊型為主，部分為乳頭狀型；MSCT平掃病灶呈低或稍低密度表達，且壞死區(qū)域密度更低，亦可呈現(xiàn)等密度表達，邊界欠清晰，增強掃描時病灶動脈期邊緣呈線或環(huán)形強化，少數(shù)強化不均勻，門脈期均可見輕中度不均勻強化，延遲期則表現(xiàn)為持續(xù)強化，并呈稍高密度，肝內(nèi)膽管均可見不同程度擴張表現(xiàn)[11-12]；而肝外膽管細胞癌亦可表現(xiàn)為腫塊型、乳頭狀型、浸潤型，膽總管管壁有不規(guī)則增厚現(xiàn)象，或表現(xiàn)為膽總管腔內(nèi)腫塊導致膽總管中斷，MPR可見肝內(nèi)膽管、肝外膽管明顯擴張，梗阻部位膽總管狹窄，或中斷；增強掃描亦可見病灶邊緣線樣、環(huán)形強化，個別強化不均勻或強化不明顯，門脈期表現(xiàn)為輕度或中度不均勻強化，延遲期則表現(xiàn)為持續(xù)強化；部分伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移至或病灶侵犯門靜脈患者，MSCT則可見局部正常門靜脈影消失，并為與病灶同等密度的軟組織影代替[13]。

研究顯示，與MSCT增強掃描比較，MPR靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值均較高，雖組間差異無統(tǒng)計學意義，但MRPkappa值(0.406 vs 0.245)高于MSCT增強掃描，提示結(jié)合MPR后處理技術可進一步提升MSCT診斷效能，這與既往報道相符[14-15]；究其原因，部分CCA患者存在膽管壁增厚不明顯、且亦未見明顯膽管擴張現(xiàn)象，故臨床極易產(chǎn)生誤漏診，且MSCT對血管受累程度評價時，易低估血管受累程度，也易漏診網(wǎng)膜、腹膜轉(zhuǎn)移的小結(jié)節(jié)；而MPR則可有效規(guī)避這一局限性，通過所得統(tǒng)計掃描數(shù)據(jù)，依據(jù)臨床需求截取不同層面數(shù)據(jù)進行重組，并可調(diào)整投射角度，為CCA的臨床診治提供更高價值影像學證據(jù)。

綜上所述：MSCT三期動態(tài)增強用于CCA臨床診治具一定臨床價值，但結(jié)合MPR這一三維后處理技術可使診治獲益，值得進一步深入探究。