趙彥程 張 勇 葉茂松 李 春 胡 潔 洪群英 張輝軍徐曉波 迪麗拜爾·艾尼瓦爾 張新宇 劉亞嵐 張 新△

（1復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科，2病理科 上海 200032）

大量肺部疾病可以表現為肺外周病灶（peripheral pulmonary lesions，PPLs）［1］，經 支 氣 管肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）是確診PPL性質最常用的方法。透視引導下TBLB應用時間最長，但隨病灶部位、大小不同，診斷率差異較大，對＜2 cm的肺外三分之一帶病灶的診斷率甚至低于30%［2］。近年來支氣管鏡引導技術不斷發(fā)展，先后出現結合引導鞘的徑向超聲支氣管鏡（endobronchial ultrasound with guide-sheath，EBUSGS）［3］、支氣管鏡導航技術［4-5］等。EBUS-GS 改善了支氣管鏡診斷PPL的效果，提高了對較小PPL的診斷率［2，6］。對于較大的病灶（如直徑＞20 mm），EBUS-GS是否優(yōu)于單純透視引導TBLB，研究數據非常有限、研究病例數偏少且得出的結論存在矛盾［7-8］。本研究旨在以較大樣本量比較EBUS-GS與單純透視引導TBLB對較大PPLs的診斷價值，并分析病灶大小及部位對診斷率的影響。

資料和方法

研究對象選取2015年1月至2016年12月因PPL在復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸內科行支氣管鏡檢查的患者。本研究通過復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會的批準。納入標準：（1）能從中山醫(yī)院PACS系統（Picture Archiving and Communication Systems）中查詢到支氣管鏡檢查前的胸部CT或PET-CT記錄；（2）PPL為可測量的病灶且病灶直徑＞20 mm；（3）患者接受過EBUS-GS聯合透視或單獨透視引導的TBLB；（4）有病理記錄及完整的檢查后病史記錄。排除標準：（1）支氣管鏡檢查發(fā)現病灶已侵犯支氣管腔；（2）操作前經透視未見胸部CT或PET-CT所示病灶；（3）胸部CT顯示為肺彌漫性病變；（4）檢查過程中不能耐受；（5）因各種原因未行活檢。入組患者需滿足所有納入標準，且不符合任何一項排除標準。根據患者接受的支氣管鏡引導技術類型分為EBUS-GS聯合透視組和單純透視組（XRF組）。

主要儀器X線透視機（型號：BSX-50ACPAS，日本島津公司），支氣管鏡檢查系統（主機型號：CLV-260SL，日本Olympus公司），單獨透視引導TBLB用BF 260型氣管鏡（外徑4.9 mm，活檢孔道2.0 mm），活檢鉗（型號：FB-19C-1），徑向超聲用BF 1T260型氣管鏡（外徑5.9 mm，活檢孔道2.8 mm），超聲（主機型號：EU-EM2），30 MHz徑向超聲探頭（型號：UM-S30-20R）及K-203活檢套裝。

操作方法所有支氣管鏡檢查均在2%利多卡因局部麻醉下完成。檢查前參照CT或PET-CT，透視預判斷病灶位置，未使用虛擬導航或電磁導航。單獨透視引導TBLB者不采用引導鞘，按正側位透視引導確認活檢鉗達病灶位置并進行活檢，每個病例活檢約5塊大小合適的組織，活檢后行刷檢。徑向超聲操作時將帶著超聲探頭的引導鞘經支氣管鏡活檢孔道深入肺外周，在超聲聯合透視引導下到達病灶位置，根據EBUS圖像判斷超聲探頭與病灶的位置關系［9］，隨后固定引導鞘并退出超聲探頭，將活檢鉗插入引導鞘內至病灶位置后進行活檢，每個病例活檢約5塊大小合適的組織，活檢后行刷檢。支氣管鏡檢查由8位具有5年以上支氣管鏡檢查經驗的呼吸科醫(yī)師執(zhí)行。

病理結果所有病理結果都由至少兩位經驗豐富的病理醫(yī)師診斷。對于首次支氣管鏡檢查不能確診的病例，采用再次支氣管鏡檢查（包括EBUS-TBNA）、CT引導下肺穿刺、外科手術等進行診斷；對于感染性疾病，采用綜合支氣管鏡刷檢病原體進行涂片檢查和組織培養(yǎng)，結合治療效果進行診斷。其他病例診斷根據臨床資料及治療反應隨訪至少24個月來判斷。

統計學方法應用SPSS 23.0進行統計分析，連續(xù)變量表示為±s，使用Student'st檢驗進行比較。分類變量表示為百分比，采用Pearsonχ2檢驗進行比較。相關性分析采用Pearson積差分析。均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

入組結果及一般資料2015年1月1日至2016年12月31日在我院呼吸內科行支氣管鏡檢查的患者共計5 429例，目標病灶是PPL的患者有2 257例。由于大多數病例檢查前胸部CT來自于其他醫(yī)院，無可追溯的影像資料，故符合本研究入排標準的患者有749例，另有9例患者因未行隨訪而剔除，最終740例納入分析（圖1）。在740例PPL中，平均大小為（39.0±17.0）mm，其中399例行EBUS-GS聯合透視引導下TBLB檢查（EBUS-XRF組）；341例行單純透視引導下TBLB檢查（XRF組）（表1）。

圖1 病例的納入、排除及分組流程圖Fig 1 The flow diagram inclusion，exclusion and grouping of patients

支氣管鏡檢查結果經由上述兩種引導技術明確病理診斷的有578例，總體診斷率為78.1%。支氣管鏡活檢未能確診的病灶通過下列方式進行診斷：胸腔鏡手術67例，CT引導下經皮肺穿刺33例，頸淋巴結穿刺3例，再次支氣管鏡檢查（包括EBUS-TBNA）22例，胸水或痰脫落細胞檢測8例，經藥物治療效果等臨床證據綜合診斷25例，另有4例隨訪24個月以上病灶大小未改變而判斷為良性病變。由此確診，惡性病灶644例，良性病灶96例（表2）。

診斷率及其影響因素EBUS-XRF組及XRF組的診斷率分別為81.2%與74.5%，差異有統計學意義（P=0.028）。EBUS-XRF組的診斷率與病灶大小呈正相關（r=0.989，P=0.011）；XRF組的診斷率與病灶大小不相關（r=0.239，P=0.761）（圖 2）。將目標病灶按所在肺葉分類；當病灶位于右肺上葉，EBUS-XRF組的診斷率為86.3%，顯著高于XRF組的75.0%（P=0.035）；病灶位于其他肺葉，兩組診斷率無顯著差異（表3）。

安全性EBUS-XRF組和XRF組的患者均可耐受支氣管鏡操作且無嚴重并發(fā)癥，在XRF組中僅有1例出現少量氣胸，但不需要行閉式胸腔引流。兩組在活檢后均有少量出血，出血量均不超過100 mL。

討 論

在支氣管鏡檢查中X線透視引導是重要的診療手段，已在臨床應用40余年［10］，可提供實時放射成像引導金屬活檢鉗的前進方向及進鉗深度，以判斷是否到達病灶位置，且對較大的PPL有比較滿意的診斷率（50%～80%）［2］。2004年 Kurimoto等［9］首次提出EBUS-GS技術，先在透視引導下將結合引導鞘的超聲探頭定位到病灶位置，應用環(huán)形掃描的超聲小探頭通過病灶特征性的超聲影像判斷探頭與病灶位置關系，再用活檢鉗經由引導鞘對病灶做精準活檢。

表1 兩組患者的一般情況及病灶特征Tab 1 Characteristics of patients and lesions in the two groups ［±s or n（%）］

表1 兩組患者的一般情況及病灶特征Tab 1 Characteristics of patients and lesions in the two groups ［±s or n（%）］

EBUS-XRF：Bronchoscope under endobronchial ultrasound with a guide sheath plus X-ray fluoroscopy；XRF：Bronchoscope under X-ray fluoroscopy.

Variable EBUS-XRF group（n=399）XRF group（n=341）63.0±10.7 264（66.2）62.8±9.9 213（62.5）Participant demographics Age（y）Male Lesion characteristics Size（mm）Lesion location Right upper lobe Right middle lobe Right lower lobe Left upper lobe Lingula Left lower lobe Final diagnosis Malignant Benign 37.4±15.7 40.9±18.1 117（29.3）31（7.8）94（23.6）74（18.5）29（7.3）54（13.5）96（28.2）16（4.7）78（22.9）75（22.0）20（5.9）56（16.4）284（83.3）57（16.7）360（90.2）39（9.8）

圖2 兩組中不同大小病灶的診斷率Fig 2 Diagnostic yield of lesions with different sizes in the two groups

表2 兩組的支氣管鏡病理診斷及最終診斷結果Tab 2 Bronchoscopic diagnoses and final diagnoses in the two groups （n）

表3 兩組不同位置病灶的診斷率Tab 3 Diagnostic yield of lesions with different locations in the two groups

已有多篇文獻報道EBUS-XRF對比XRF用于＜20 mm PPL的診斷率，EBUS-XRF組和XRF組的診斷率分別為 57%～86%［11］和 27%～77%［2］。既往報道認為，單獨透視引導對于小病灶的診斷效果不佳［12-13］，因為透視成像只可提供低分辨率的支氣管成像且僅能呈現肺部的二維成像。一般認為EBUS-GS聯用透視對較小的PPL（＜20 mm）有診斷優(yōu)勢，但較大的病灶是否有必要聯用EBUS-GS，既往的研究中沒有給出明確的答復［7-8］。本研究通過大樣本對比EBUS-GS聯合透視與單純透視引導下TBLB對＞20 mm PPL的診斷價值。

在本研究中，EBUS-GS聯合透視TBLB對＞20 mm PPL的診斷率為81.2%，單獨透視TBLB的診斷率為 74.5%，均與既往報道相似［11，14］。本研究第一次在大樣本中發(fā)現兩類引導技術對較大PPL的診斷率差異具有統計學意義（P＜0.05）。Boonsarngsuk等［7］研究顯示，EBUS-XRF組診斷率為85.7%（24/28），高于 XRF組的 72.2%（26/36），但差異無統計學意義。Sánchez-Font等［8］對大于 30 mm PPL 行EBUS-GS聯合透視及單獨透視引導下的TBLB，診斷率分別為 75.0%（30/40）及75.7%（53/70），前者略低于后者。上述兩份研究的病例數偏少，容易產生Ⅰ類或Ⅱ類錯誤而造成結論不一致，本研究通過增加樣本數減少誤差而得到更為可靠的結論：EBUS-GS聯合透視優(yōu)于單獨透視引導活檢。

本研究中PPL的直徑與EBUS-XRF組的診斷率呈正相關，PPL直徑越大，EBUS-XRF組與XRF組的診斷率差異越大，當PPL＞70 mm時兩組差異更加明顯。一般認為對較大的PPL進行TBLB時EBUS-GS的優(yōu)勢并不明顯，在本研究中EBUSXRF組的診斷率高于XRF組且差異有統計學意義，意味著EBUS-GS聯合透視引導對較大PPL活檢存在優(yōu)勢。類似結果也見于其他研究［15］：對＞70 mm的病灶，加用現場快速評估（rapid on-site evaluation，ROSE）同樣顯著改善TBLB的診斷率。出現這種結果的原因可能為，隨著PPL體積增加，病灶會推移附近支氣管，容易讓操作者誤認為到達病灶而不再尋找最佳的活檢位置，增加了病理陰性的比例，從而導致診斷率下降；若加上確認病灶的手段，如本研究的 EBUS-GS 或既往研究的 ROSE［15］，則診斷率會提高。

PPL的位置是影響支氣管鏡活檢陽性率的重要因素［12，14］。Asano 等［16］及 Oki等［6］研究發(fā)現，一種及以上的支氣管引導技術（如虛擬導航、EBUS-GS、磁導航等）與透視引導聯用，對于右肺上葉的PPL有較高的診斷率，本研究也得出相似結論。呼吸運動會影響支氣管鏡操作，但是右肺上葉受到的呼吸波動相較小且?guī)缀醪皇苄奶靶挠暗挠绊?，使得EBUS-GS聯合透視的操作更加流暢，這可能是右肺上葉PPL診斷率顯著增加的原因；在引導鞘的引導下，重復活檢時活檢鉗更容易達到病灶處，這可能是EBUS-GS對右肺上葉的病灶診斷率更高的另一個原因。

PPL活檢時使用EBUS-GS聯合透視引導的理由如下：（1）單獨透視引導下TBLB不能保證活檢鉗每次都能達到病灶位置，結合EBUS-GS后，在超聲探頭確認病灶位置后，可以通過引導鞘重復活檢，活檢到的病灶組織量可能更多，利于后續(xù)的檢查項目［9，11］；（2）透視有利于錨定引導鞘位置，避免引導鞘隨呼吸運動或重復活檢操作而導致的移位，而且在透視的輔助下還可以明確超聲探頭延伸方向，從而縮短尋找病灶的時間；（3）在安全性方面，引導鞘可以間接壓迫活檢后的出血點，起到輔助止血的作用，而且對于活檢臨近胸膜的病灶，透視有利于減少氣胸的發(fā)生［17］；（4）EBUS-XRF 組的診斷率高于XRF組，相對于明確病理診斷的必要性，增加的費用有限［18］；（5）對經驗不足的醫(yī)師或單位，EBUS-GS聯合透視引導可以提供較為穩(wěn)定且可接受的診斷率［19］。

本研究的不足之處在于：（1）雖然樣本量較大，但混雜因素較多，且為回顧性研究，數據收集的工作量和難度都比較大；（2）支氣管鏡檢查由8位具有5年以上支氣管鏡檢查經驗的呼吸科醫(yī)師執(zhí)行，沒有進一步分析操作者是否會對支氣管鏡檢查的診斷率產生影響；（3）沒有細化PPL與胸膜之間的距離等因素對診斷率的影響。

對于較大的肺外周病灶，EBUS-GS聯合透視引導下TBLB與CT引導下經皮肺穿刺的診斷率相似，既往研究顯示CT引導下經皮肺穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率較高［20］。臨床需要綜合考慮決定活檢方式。綜上所述，對＞20 mm的PPL應用EBUS-GS聯合透視引導優(yōu)于單獨透視引導活檢，因此EBUS-GS也適用于更大的PPL。