孫 培 (綜述) 黃備建△(審校)
(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032;2上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032)
腎臟囊性占位(cystic renal mass,CRM)是指以囊性表現(xiàn)為主的一類腎臟占位性病變,在臨床中較常見(jiàn),占所有腎臟疾病的10%~15%,有良性及惡性之分[1-2]。常規(guī)超聲是診斷CRM的首選方法,但其受病灶位置等因素的影響,容易出現(xiàn)誤診、漏診。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技術(shù)因其對(duì)低速血流尤其對(duì)微小血管的檢出率高,大大提高了CRM診斷的準(zhǔn)確率。與CEUS相比,超微血流顯像(superb microvascular imaging,SMI)、聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse,ARFI)、三 維 超 聲(three-dimensional Ultrasound,3D-US)等技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、易操作、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì),已被應(yīng)用于臨床病灶的鑒別診斷中。本文對(duì)超聲技術(shù)在良性CRM診斷中的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在提高該類疾病診斷的準(zhǔn)確率。
常規(guī)超聲檢查在良性CRM診斷中的應(yīng)用常規(guī)超聲檢查通過(guò)分析病灶的數(shù)目、部位、大小、回聲、形態(tài)、囊壁厚薄、有無(wú)鈣化、有無(wú)分隔、有無(wú)壁結(jié)節(jié)、血供情況等特征做出診斷。良性病灶通常表現(xiàn)為囊壁菲薄的無(wú)回聲囊性團(tuán)塊,囊內(nèi)可伴有纖細(xì)分隔,不易檢出彩色血流;惡性病灶則表現(xiàn)為囊壁較厚、囊內(nèi)分隔較厚且不規(guī)則或囊內(nèi)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié),可測(cè)及彩色血流。不同病理類型的病灶數(shù)目及好發(fā)部位有所不同,常染色體顯性多囊腎病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)和髓質(zhì)海綿腎(medullary sponge kidney,MSK)為多個(gè)病灶、同時(shí)累及雙腎,腎盞憩室多為位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腎盞周邊的囊性病灶。日常診療工作中,還需要了解患者的年齡、性別、是否有家族史等基本資料及其主要的臨床表現(xiàn),以幫助醫(yī)師做出正確的判斷。例如,復(fù)雜性腎囊腫多見(jiàn)于老年人,MSK好發(fā)于中年男性,ADPKD通常有家族史,發(fā)熱或尿路感染的癥狀則多見(jiàn)于腎膿腫。對(duì)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的CRM,常規(guī)超聲較易診斷,臨床中單純性腎囊腫的超聲診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上。但是,當(dāng)合并出血、感染等導(dǎo)致病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí),僅靠常規(guī)超聲難以判斷病灶的性質(zhì),需要借助CT、CEUS等進(jìn)一步檢查。
CEUS在良性CRM診斷中的應(yīng)用常規(guī)超聲常受病灶位置、大小、深度等因素的影響,不能清晰顯示病灶囊壁及內(nèi)部結(jié)構(gòu),更無(wú)法顯示病灶的血流情況。CEUS不僅可以顯示病灶的囊壁、病灶內(nèi)分隔、囊壁結(jié)節(jié)等內(nèi)部結(jié)構(gòu),而且能夠檢出病灶細(xì)小血流或灌注血流,尤其對(duì)囊壁或纖細(xì)分隔上的細(xì)小或低速血流較為敏感。典型良性CRM多表現(xiàn)為無(wú)造影劑充填的囊性腫塊或者周邊可見(jiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀增強(qiáng)的病變。但是,當(dāng)病灶合并出血或感染時(shí),病灶內(nèi)分隔增多或不規(guī)則增厚、囊壁結(jié)節(jié)鈣化、囊內(nèi)實(shí)性成分可見(jiàn)輕度增強(qiáng),臨床上不易與惡性腫瘤鑒別,易導(dǎo)致誤診。可見(jiàn),病灶分隔條數(shù)、分隔厚度及分隔內(nèi)血流情況是判斷病灶性質(zhì)的關(guān)鍵。Bosniak分級(jí)系統(tǒng)認(rèn)為:分隔厚度>1 mm,分隔數(shù)目≥4條判斷為惡性可能較大[3]。高軍喜等[4]認(rèn)為分隔條數(shù)≤5條多為良性病灶,若分隔條數(shù)>5條、3 mm≤分隔厚度≤4 mm、病灶內(nèi)部呈蜂窩狀增強(qiáng)時(shí)診斷為惡性可能較大,其特異度為95%。黃備建等[5]研究發(fā)現(xiàn),24例良性CRM中Bosniak分級(jí)以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為主,占87.5%。Bosniak分級(jí)最初應(yīng)用于增強(qiáng)CT診斷,但在反映腎臟囊性病灶結(jié)構(gòu)特點(diǎn)方面,超聲較CT檢查有一定的優(yōu)勢(shì),CEUS可以顯示腎囊性團(tuán)塊的更多細(xì)節(jié),準(zhǔn)確度高于增強(qiáng)CT[6]。唐力等[7]研究發(fā)現(xiàn),CEUS在CRM診斷中敏感性為88.9%,特異性為93.3%,準(zhǔn)確性為90.9%,而CT診斷敏感性為75%,特異性為80%,準(zhǔn)確性為77.8%,CEUS診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于CT。因此,常規(guī)超聲不能判斷CRM性質(zhì)時(shí),建議進(jìn)行CEUS檢查以明確病灶性質(zhì)。
SMI、ARFI、3D-US技術(shù)在良性CRM診斷中的應(yīng)用 CEUS對(duì)低速血流信號(hào)的顯示有一定的優(yōu)勢(shì),但是其價(jià)格相對(duì)高,并且有一定的造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn),而 SMI、ARFI、3D-US 技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、易操作、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì),可做為臨床行CEUS鑒別CRM前的預(yù)檢,提高CEUS診斷的陽(yáng)性率,避免過(guò)度檢查。穆潔等[8]發(fā)現(xiàn)SMI技術(shù)亦能夠顯示分隔及實(shí)性結(jié)構(gòu)中的細(xì)微血流,可以對(duì)CRM進(jìn)行更準(zhǔn)確的Bosniak分級(jí),且與CEUS一致性較好。Goya等[9]對(duì)60例腎臟腫瘤進(jìn)行剪切波速度值的測(cè)量后發(fā)現(xiàn),良惡性病變的剪切波速度值及剪切波速度比有明顯差異。同樣,Lu等[10]研究發(fā)現(xiàn) ARFI對(duì)腎臟良惡性病變的鑒別有一定的價(jià)值。尤利益等[11]研究發(fā)現(xiàn)ARFI可無(wú)創(chuàng)地反映CRM內(nèi)部的EI值,對(duì)于鑒別CRM有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。與前兩者不同,3DUS多角度、多切面的技術(shù)使得圖像較二維超聲更直觀、立體,能為臨床提供更多的診斷依據(jù)。滕淑琴等[12]發(fā)現(xiàn)3D-US可顯示囊腫的立體形態(tài),通過(guò)多角度觀察囊壁結(jié)構(gòu),包括囊內(nèi)有無(wú)分隔或結(jié)石及囊壁上有無(wú)乳頭樣新生物以幫助分析囊腫的性質(zhì)。目前這些技術(shù)應(yīng)用于CRM良惡性鑒別診斷的報(bào)道較少,臨床應(yīng)用處于初期階段,需要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn),相信這些技術(shù)將會(huì)在臨床診斷工作中發(fā)揮更大的作用。
常見(jiàn)良性CRM的聲像圖特點(diǎn)
單純性腎囊腫 CRM中以單純性腎囊腫最多見(jiàn),其起源于腎小管,于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)形成封閉的囊腔[13],與尿路不通。典型的單純性腎囊腫在常規(guī)超聲中比較容易判斷,灰階超聲提示病灶呈均勻無(wú)回聲,以圓形或類圓形多見(jiàn),多無(wú)分隔或有薄的分隔,囊內(nèi)多透聲好,囊壁薄而光滑完整,后方回聲顯著增強(qiáng),彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)示腫塊內(nèi)無(wú)明顯彩色血流信號(hào)。臨床工作中,有些病灶不典型,特別是靠近集合系統(tǒng)的病灶容易誤診為腎盞憩室。腎盞憩室起源于集合系統(tǒng),呈囊泡狀突入腎實(shí)質(zhì),聲像圖中病灶與腎盞之間有一根細(xì)管相通[14-15],據(jù)此可與單純性腎囊腫相鑒別。灰階超聲中單純性腎囊腫與腎動(dòng)脈瘤聲像圖相似,需要根據(jù)CDFI特點(diǎn)進(jìn)行鑒別,CDFI檢出病灶內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)即可確診為腎動(dòng)脈瘤[16]。CEUS更有利于二者的鑒別診斷,動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈同步增強(qiáng),而單純性腎囊腫始終不增強(qiáng)。
復(fù)雜性腎囊腫 當(dāng)單純性腎囊腫出現(xiàn)合并癥,如囊腫出血、感染、囊壁增厚、鈣化等,部分囊液成分異常,即為復(fù)雜性腎囊腫[17],其聲像圖不具備單純性腎囊腫的特征,往往較復(fù)雜?;译A超聲顯示病灶囊壁增厚、不光滑,部分甚至出現(xiàn)囊壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起,囊內(nèi)可見(jiàn)分隔、鈣化。灰階超聲很難與囊性腎癌相鑒別,通過(guò)CDFI顯示病灶實(shí)質(zhì)部分的血供情況可以幫助判斷病灶的性質(zhì)。但是,常規(guī)超聲檢出細(xì)小血流或灌注血流有一定的困難,尤其不易檢出病灶囊壁或纖細(xì)分隔上的細(xì)小血流,CEUS則能呈現(xiàn)病灶內(nèi)全部微小的灌注血流,有助于病灶鑒別診斷。黃備建等[5]報(bào)道CRM若顯示無(wú)增強(qiáng)、囊壁增強(qiáng)或少分隔規(guī)則增強(qiáng)應(yīng)考慮良性病變。
常染色體顯性多囊腎病 ADPKD是一種先天性疾病,病變彌漫雙腎,超聲是臨床上診斷該類疾病最常用的方法,診斷準(zhǔn)確率為96%[18]。典型聲像圖表現(xiàn)為雙腎體積明顯增大,包膜不光整、凹凸不平,腎內(nèi)布滿大小不等、形狀不一的無(wú)回聲區(qū),無(wú)明顯的腎實(shí)質(zhì),腎竇受壓變形,腎盂腎盞不分離,有的合并多囊肝、多囊胰。Pei等[19]研究發(fā)現(xiàn):15~39歲患者單側(cè)或雙側(cè)腎囊腫數(shù)目≥3;40~59歲患者每側(cè)腎臟囊腫數(shù)目≥2;60歲以上患者每側(cè)腎臟囊腫數(shù)≥4,且家族史陽(yáng)性的可診斷為ADPKD。可見(jiàn),綜合患者年齡、病灶數(shù)目及家族史,超聲較易診斷該疾病。
低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤 2016版WHO腎腫瘤分類將多房性透明腎細(xì)胞癌(multilocular cystic renal cell carcinoma,MCRCC)更名為低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤(multilocular cystic renal cell neoplasm of low malignant potential,MCRCNLMP),其雖具低度惡性潛能,但未見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的報(bào)道[20]。常規(guī)超聲多表現(xiàn)為邊界清楚、邊緣光整的囊性或囊實(shí)性不均質(zhì)回聲團(tuán)塊,病灶大小不等,較大時(shí)可向腎外突出,病灶內(nèi)可見(jiàn)高回聲分隔,分隔厚薄不均,囊內(nèi)分隔及囊壁上多無(wú)實(shí)性結(jié)節(jié)形成,CDFI示囊內(nèi)分隔上伴或不伴彩色血流信號(hào)。該類疾病常規(guī)超聲特點(diǎn)多不典型,臨床工作中很難判斷病灶的性質(zhì),若發(fā)現(xiàn)囊性團(tuán)塊伴較多分隔時(shí),建議行CEUS檢查幫助判斷病灶性質(zhì)。CEUS多表現(xiàn)為與周圍腎實(shí)質(zhì)同步或稍快增強(qiáng)、快速或同步減退,峰值強(qiáng)度大部分高于腎皮質(zhì),與腎臟惡性腫瘤的增強(qiáng)方式一致[21]。張賀彬等[22]觀察了16例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的MCRCNLMP病例,CEUS表現(xiàn)為囊內(nèi)分隔、囊壁及結(jié)節(jié)實(shí)性成分強(qiáng)化,其中14例與周圍腎實(shí)質(zhì)同步或稍快增強(qiáng),16例與周圍腎實(shí)質(zhì)同步或快速減退,11例達(dá)峰時(shí)呈高增強(qiáng)。沈海云等[23]研究發(fā)現(xiàn),5例 MCRCNLMP 病灶在行CEUS時(shí)存在“偽結(jié)節(jié)”,該結(jié)節(jié)于造影劑進(jìn)入后早期呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀,晚期則僅分隔清晰顯示,可見(jiàn)通過(guò)延長(zhǎng)CEUS觀察時(shí)間可以有效鑒別“偽結(jié)節(jié)”與真性結(jié)節(jié),有助于病灶的定性診斷。
腎臟多房囊性腎瘤 腎臟多房囊性腎瘤(multilocular cystic nephroma,MCN)是一種罕見(jiàn)的良性CRM,目前病因不明確。好發(fā)于2歲以下男性及30歲以上女性[24-25],超聲表現(xiàn)為腎區(qū)單發(fā)囊性團(tuán)塊,邊界清晰,可由多個(gè)大小不等的囊腔構(gòu)成,可見(jiàn)厚薄不等的網(wǎng)格狀分隔;CDFI顯示囊壁及分隔無(wú)血流信號(hào);CEUS表現(xiàn)為囊壁、分隔增強(qiáng),分隔厚度較均勻,病灶內(nèi)未見(jiàn)增強(qiáng)實(shí)性結(jié)節(jié),峰值強(qiáng)度多呈等或低增強(qiáng),與周邊腎實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)、同步消退。MCN和與MCRCNLMP相比,MCN增強(qiáng)分隔數(shù)相對(duì)少且厚薄相對(duì)均勻,多為同步等或低增強(qiáng)[22]。但是,少數(shù)乏血供的MCRCNLMP亦表現(xiàn)為囊壁薄而規(guī)則、囊壁未見(jiàn)增強(qiáng)實(shí)性結(jié)節(jié),容易造成誤診。確診主要依靠組織病理學(xué)檢查,MCRCNLMP區(qū)別于MCN的特點(diǎn)是在腫瘤囊壁或分隔有透明細(xì)胞灶,并可見(jiàn)卵巢樣間質(zhì)[26]。
腎臟膿腫 腎臟膿腫多有高熱、寒戰(zhàn)、腰痛等臨床表現(xiàn),在不同時(shí)期聲像圖表現(xiàn)差異很大。早期呈單個(gè)或多個(gè)不均勻低或等回聲,容易與腎囊腫合并感染相混淆[27]。當(dāng)膿腫開(kāi)始出現(xiàn)壞死液化時(shí),聲像圖上常呈蜂窩狀結(jié)構(gòu),內(nèi)部出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū),通常邊界不清、囊壁較厚、囊內(nèi)透聲差,應(yīng)注意與有分隔的復(fù)雜性腎囊腫鑒別。明確性質(zhì)需要結(jié)合病史、臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)態(tài)觀察和短期隨訪,必要時(shí)對(duì)病灶進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。
髓質(zhì)海綿腎 MSK是一種先天性腎臟發(fā)育異常的疾病,大多為中年患者,男女比例約2.5∶1,多累及雙腎[28]。超聲檢查時(shí)雙腎內(nèi)可見(jiàn)圍繞腎髓質(zhì)呈花瓣?duì)钆帕械臒o(wú)回聲區(qū)[29],囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的強(qiáng)回聲團(tuán)塊。超聲檢查能夠直觀地顯示腎髓質(zhì)內(nèi)結(jié)石及集合管的擴(kuò)張,但是對(duì)腎錐體內(nèi)細(xì)小結(jié)石檢出率低,CT檢查可發(fā)現(xiàn)超聲檢查陰性的腎錐體內(nèi)細(xì)小結(jié)石,因此兩者結(jié)合有利于診斷。
結(jié)語(yǔ)超聲檢查技術(shù)在CRM診斷及鑒別診斷中占有重要地位,應(yīng)用二維超聲、CDFI、CEUS、SMI、ARFI及3D-US技術(shù),結(jié)合患者臨床病史,能夠提高病灶檢出的準(zhǔn)確率,減少誤診,為臨床進(jìn)一步治療提供有力的依據(jù)。