張永安　徐建平　陳旭　龔紹慧　余斌　熊成英　詹劍

[摘要]目的 探討高血壓腦出血合并腦疝患者采用微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療的臨床效果。方法 選取2013年3月～2017年9月我院收治的214例高血壓腦出血合并腦疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組（103例）與觀察組（111例）。對(duì)照組患者行開顱血腫清除術(shù)，觀察組患者行微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)。記錄兩組患者的解除腦組織受壓時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組患者的治療效果，并于術(shù)后6個(gè)月采用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表（GOS）評(píng)價(jià)預(yù)后情況，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量。結(jié)果 觀察組患者的治療總有效率為89.19%，高于對(duì)照組的77.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的解除腦組織受壓時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后清醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.32%，低于對(duì)照組的28.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血合并腦疝患者采用微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)效果良好，能有效改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)穿刺引流;開顱血腫清除術(shù);高血壓腦出血;腦疝;格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R743 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（b）-0051-05

Effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy hematoma evacuation in the treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia

ZHANG Yong-an? ?XU Jian-ping? ?CHEN Xu? ?GONG Shao-hui? ?YU Bin? ?XIONG Cheng-ying? ?ZHAN Jian

Department of Neurosurgery， Shangrao People′s Hospital， Jiangxi Province， Shangrao? ?334000， China

[Abstract] Objective To explore clinical effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy hematoma evacuation in the treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia. Methods A total of 214 patients with hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia treated in our hospital from March 2013 to September 2017 were selected as the research subjects. They were divided into the control group （103 cases） and the observation group （111 cases） according to different surgical methods. The patients in control group underwent craniotomy hematoma evacuation， while patients in observation group underwent minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy hematoma evacuation. The time of relieving brain tissue pressure， postoperative awake time， hospitalization time and incidence of postoperative complications in both groups were recorded. The treatment effect was compared between the two groups. At 6 months after surgery， Glasgow outcome scale （GOS） was applied to evaluate prognosis， and the quality of life was evaluated by the MOS item short from health survey （SF-36）. Results The total effective rate of treatment in the observation group was 89.19%， which was higher than 77.67% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The time of relieving brain tissue pressure and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The postoperative awake time in the observation group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of postoperative complications in the observation group was 15.32%， which was lower than 28.16% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The quality of life scores of patients in the observation group at 6 months after surgery were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy hematoma evacuation is good in patients with hypertensive cerebral hemorrhage combined with cerebral hernia， which can effectively improve their prognosis， and increase quality of life.

[Key words] Minimally invasive puncture drainage; Craniotomy hematoma evacuation; Hypertensive cerebral hemorrhage; Cerebral hernia; Glasgow outcome scale; Quality of life

高血壓性腦出血極易并發(fā)腦疝，導(dǎo)致中樞性衰竭，致使患者死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷[1]。臨床上過去治療高血壓腦出血合并腦疝常采用開顱血腫清除術(shù)，治療效果較好，但該術(shù)式耗時(shí)較長，且術(shù)后并發(fā)癥多，患者預(yù)后較差[2-3]。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療高血壓腦出血合并腦疝的新技術(shù)，能夠快速、及時(shí)有效地解除腦組織的受壓狀態(tài)，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少[4-5]。目前微創(chuàng)穿刺引流術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床高血壓腦出血合并腦疝患者的治療當(dāng)中，且應(yīng)用效果良好，能有效改善患者預(yù)后。臨床上有關(guān)高血壓腦出血合并腦疝患者采用微創(chuàng)穿刺引流與開顱血腫清除術(shù)治療對(duì)其預(yù)后的改善鮮有報(bào)道。本研究旨在分析微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血合并腦疝患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月～2017年9月我院收治的214例高血壓腦出血合并腦疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組（103例）與觀察組（111例）。對(duì)照組中，男67例，女36例;年齡53～78歲，平均（62.73±6.94）歲;平均發(fā)病時(shí)間（4.73±1.35）h;腦出血量62～110 ml，平均（79.39±18.04）ml。觀察組中，男69例，女42例;年齡56～75歲，平均（63.31±6.07）歲;平均發(fā)病時(shí)間（5.13±1.45）h;腦出血量60～113 ml，平均（80.27±19.13）ml。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO關(guān)于高血壓腦出血合并腦疝標(biāo)準(zhǔn)[6]（腦疝標(biāo)準(zhǔn)為患者格拉斯哥昏迷評(píng)分8～12分，意識(shí)介于嗜睡至淺昏迷，血腫單或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，瞳孔散大時(shí)間<30 min），經(jīng)腦CT等影像學(xué)檢查確診;②患者急性起病，發(fā)病時(shí)間均在6～7 h以內(nèi);③患者均有明確高血壓病史;④入院神智均處昏迷狀態(tài)，疼痛反應(yīng)存在，伴瞳孔散大，腦CT示腦出血量為60～120 ml;⑤患者家屬知情同意，均已簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期感染或手術(shù)史患者;②精神疾患、認(rèn)知不全無法配合的患者;③合并惡性腫瘤、結(jié)核患者;④心、肝、肺功能嚴(yán)重不全患者;⑤娠期或哺乳期患者;⑥合并腦部器質(zhì)性疾病或有相關(guān)既往史;⑦過敏體質(zhì)者;⑧合并血液類疾病或凝血功能障礙者。

1.3方法

對(duì)照組患者行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)。麻醉方式為全麻，根據(jù)術(shù)前CT精準(zhǔn)定位顱內(nèi)血腫，入路時(shí)避開大血管和腦室功能區(qū)，在翼點(diǎn)作切口，額顳部進(jìn)行骨瓣減壓，在顯微鏡的輔助下用吸引器由淺入深邊吸引血腫邊電凝止血，吸引過程中勿封堵吸引器頭側(cè)孔以防吸到腦組織，待至顱內(nèi)壓下降時(shí)可用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，血腫完全清除后留置引流管于血腫腔內(nèi)，逐層關(guān)顱。

觀察組患者行微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)。微創(chuàng)穿刺引流：麻醉方式為全麻，根據(jù)術(shù)前CT精準(zhǔn)定位顱內(nèi)血腫，使用血腫穿刺針，于血腫最大的層面，選取距離皮質(zhì)最近處為穿刺點(diǎn)，避開側(cè)裂部位、大血管以及腦室功能區(qū)，取直切口，顱骨鉆孔，十字剪開硬膜，將腦室外引流管置入血腫中心，輕柔、緩慢抽吸血腫腔，吸取15～40 ml未凝固血液及部分腦脊液后復(fù)查CT，為開顱手術(shù)做好準(zhǔn)備。開顱血腫清除術(shù)同對(duì)照組。

兩組患者術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)24 h監(jiān)測(cè)其生命體征，積極控制血壓，常規(guī)給予脫水、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)以及對(duì)癥支持治療。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的解除腦組織受壓時(shí)間。②記錄兩組患者的術(shù)后清醒時(shí)間。③觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括術(shù)區(qū)再出血、局灶腦梗死、硬膜外血腫、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍。④比較兩組患者的住院時(shí)間。⑤觀察兩組患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況：采用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)價(jià)患者的預(yù)后情況，其中Ⅰ級(jí)為死亡;Ⅱ級(jí)為植物生存及長期昏迷狀態(tài)，患者呈現(xiàn)為去皮質(zhì)或是去腦強(qiáng)直狀態(tài);Ⅲ級(jí)為重度殘疾，生活無法自理，需要他人照料;Ⅳ級(jí)為中度殘疾，患者生活可自理;Ⅴ級(jí)為患者預(yù)后良好，可恢復(fù)正常生活狀態(tài)[7]。⑥比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量：生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）[8]，包括軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情緒角色、精神健康8個(gè)維度，各項(xiàng)得分越高表明生活質(zhì)量越好。⑦療效評(píng)價(jià)：參照中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《腦卒中患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[9]，具體如下?；救好绹鴩⑿l(wèi)生研究院卒中量（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分減少91%～100%，癥狀及體征基本恢復(fù)正常;②顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，臨床癥狀及體征明顯改善，肌力增加Ⅱ級(jí);③有效：NIHSS評(píng)分減少18%～45%，臨床癥狀及體征改善，肌力增加Ⅰ級(jí);④無效：NIHSS評(píng)分減少0～17%或者NIHSS評(píng)分增加18%以上。治療總有效率（%）=（基本痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率為89.19%，高于對(duì)照組的77.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者解除腦組織受壓時(shí)間的比較

觀察組獲得減壓時(shí)間為10～15 min，平均（12.58±1.87）min，對(duì)照組獲得減壓時(shí)間為50～75 min，平均（63.24±5.71）min;觀察組患者的解除腦組織受壓時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=88.512，P=0.000）。

2.3兩組患者術(shù)后清醒時(shí)間的比較

觀察組患者的術(shù)后清醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.32%，低于對(duì)照組的28.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.5兩組患者住院時(shí)間的比較

觀察組的住院時(shí)間為16～23 d，平均（19.58±2.14）d，對(duì)照組的住院時(shí)間為20～26 d，平均（22.89±2.76）d;觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.843，P=0.000）。

2.6兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)價(jià)情況的比較

觀察組患者的預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.7兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

3討論

高血壓腦出血合并腦疝病情危急，及時(shí)的手術(shù)治療能夠挽救重癥患者生命，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。開顱血腫清除術(shù)耗時(shí)較長，無法及時(shí)解除腦組織的受壓，軟組織及正常腦組織進(jìn)一步被壓迫，損傷范圍擴(kuò)大，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后較差，患者多存在不同程度的神經(jīng)功能以及運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)其生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[11]。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能夠快速、及時(shí)有效地解除腦組織的受壓狀態(tài)，結(jié)合血腫清除術(shù)能有效清除殘余血腫，提高搶救成功率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少[12]。臨床研究表明，對(duì)于高血壓腦出血合并腦疝采用微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除手術(shù)治療對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量的改善具有積極的作用[13]。葉華衛(wèi)等[14]研究表明對(duì)于高血壓腦出血并腦疝的患者，采用微創(chuàng)穿刺輔助開顱減壓治療安全可行。

本研究結(jié)果提示，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組解除腦組織的受壓時(shí)間明顯縮短，術(shù)后清醒時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯下降，住院時(shí)間顯著縮短（P<0.05）。這是由于微創(chuàng)穿刺引流術(shù)快速地解除了血腫對(duì)于周圍腦組織產(chǎn)生的壓迫，有效緩解了顱內(nèi)高壓，避免了繼發(fā)性損傷，同時(shí)為開顱手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，達(dá)到了增加治療效果和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的重要目的。官衛(wèi)等[15]在經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的前瞻性對(duì)照研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穿刺引流術(shù)結(jié)合開顱血腫清除術(shù)能有效解除腦組織受壓狀態(tài)，提高手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果還提示，觀察組患者的預(yù)后GOS評(píng)價(jià)情況以及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），追其緣由是開顱血腫清除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備需要時(shí)間較長，延誤了治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療能夠有效彌補(bǔ)這一缺陷，且術(shù)中顱腔容積充分?jǐn)U大，有效緩解側(cè)腦室和間腦、中腦壓迫，側(cè)支循環(huán)開放腦內(nèi)血流的灌注增大，有效保護(hù)正常腦組織，促進(jìn)患者術(shù)后腦功能的恢復(fù)，最終患者生存質(zhì)量得以提高。金杰等[16-17]對(duì)比開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的可行性與有效性中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療能有效改善患者神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)于高血壓腦出血合并腦疝患者，微創(chuàng)穿刺引流可快速減輕血腫對(duì)腦的壓迫，有效保護(hù)腦組織，聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)可徹底清除顱內(nèi)血腫，改善患者術(shù)后神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊進(jìn)華，汪宇雄，李澤禹.硬通道微創(chuàng)穿刺在創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫并腦疝開顱前減壓中的價(jià)值[J].中華創(chuàng)傷雜志，2018，34（1）：23-29.

[2]李奎智，雷國亮，張成貴.微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓治療高血壓腦出血突發(fā)腦疝的療效分析及其對(duì)腦部血流和預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（14）：50-53.

[3]劉偉，李德龍，戢太紅.穿刺術(shù)聯(lián)合開顱手術(shù)治療外傷性腦疝28例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（4）：302.

[4]胡連水，王文浩，林洪，等.單純硬膜外血腫致腦疝患者再灌注損傷的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（6）：604-610.

[5]宿英英.降低大容積腦出血病死率需要共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（9）：643-644.

[6]顧洪庫，馮國余，胡國宏，等.CT定位微創(chuàng)治療高血壓腦出血腦疝患者療效分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2018，17（2）：166-168.

[7]孫勝玉，馬輝，郝少才，等.重型顱腦損傷致中央型腦疝的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（6）：506-509.

[8]王海，任志平，張英俊，等.顱腦損傷患者治療及預(yù)后臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2018，40（5）：686-689.

[9]王育勝，柯以銓，洪映標(biāo)，等.30～40 mL高血壓腦出血鎖孔血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守療法的療效比較[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（6）：629-632.

[10]王翊飛，張李濤，褚正民，等.微創(chuàng)穿刺引流對(duì)高血壓腦出血患者療效及血腦屏障功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，24（3）：249-252.

[11]宋嘉懿，李明，常鵬飛，等.開顱與微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓丘腦出血110例分析[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2017，34（4）：707-708.

[12]郭強(qiáng)，張愛蓮，宋志斌，等.基底核區(qū)高血壓腦出血術(shù)后患者生命質(zhì)量及影響因素分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（7）：514-523.

[13]張波，溫權(quán)，劉健，等.雙腔引流管微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療HICH療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016， 45（13）：1826-1828.

[14]葉華衛(wèi)，宋彧，江先福，等.微創(chuàng)穿刺輔助開顱減壓治療高血壓腦出血突發(fā)腦疝的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（S1）：95-96.

[15]官衛(wèi)，王強(qiáng)，馬濤，等.經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的前瞻性對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（2）：169-172.

[16]金杰，胡勝，劉強(qiáng).對(duì)比開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的可行性與有效性[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2017，36（6）：2255-2258.

[17]張瑞劍，韓志桐，陳云照，等.小骨窗微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（1）：61-63.

（收稿日期：2019-02-28? 本文編輯：任秀蘭）