文/許茜 李亞寧 胡佳鑫 張?chǎng)┈?，吉林大學(xué)

1 研究背景和研究現(xiàn)狀

1.1 研究背景

由于醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱、醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善等原因，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上促進(jìn)了過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身在利益驅(qū)使下會(huì)選擇進(jìn)行更多的醫(yī)療服務(wù)；居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷待遇，盡可能多的使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的存款；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者相互勾結(jié)，即使患者是輕微病癥也會(huì)在醫(yī)院的鼓勵(lì)下選擇住院治療，產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療，盤剝醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2019年6月5日印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定全國(guó)30個(gè)城市為國(guó)家試點(diǎn)城市。這意味著，醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”的變革將在全國(guó)更大范圍內(nèi)試點(diǎn)，同時(shí)多個(gè)省市計(jì)劃在2020年實(shí)現(xiàn)上百種疾病“按病種付費(fèi)”，“按病種付費(fèi)”已然成為主流趨勢(shì)。

1.2 研究現(xiàn)狀

學(xué)者Ellis和McGuire認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的結(jié)算應(yīng)該以醫(yī)院患者的平均費(fèi)用而不是患者個(gè)人水平的實(shí)際費(fèi)用為依據(jù)，因?yàn)獒t(yī)院在一定程度上會(huì)自發(fā)地將個(gè)案的虧損風(fēng)險(xiǎn)平攤給全部病例。學(xué)者Keeler等人在這一理論基礎(chǔ)上，希望通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用中超出平均標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的那部分來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)。所以“按病種付費(fèi)”是可以通過(guò)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為來(lái)規(guī)避過(guò)度醫(yī)療的。

由于報(bào)銷比例 “一刀切”等原因，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)容易引致過(guò)度醫(yī)療，所以順應(yīng)“按病種付費(fèi)”，將疾病或醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分類，根據(jù)不同分類制定不同的報(bào)銷額，可以有效抑制過(guò)度需求的產(chǎn)生，釋放有效需求。

2 DRGs付費(fèi)模式以及其對(duì)過(guò)度醫(yī)療的影響

2.1 DRGs付費(fèi)模式概念和分組方式

DRGs付費(fèi)模式（diagnosis related groups, DRGs），即按診斷相關(guān)分組付費(fèi)，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等因素把病人分入診斷相關(guān)組，不同的組收取不同的費(fèi)用，屬于先付制的一種常見(jiàn)形式。相比于后付制，先付制要求患者按照預(yù)測(cè)費(fèi)用支付，并規(guī)定超出預(yù)測(cè)費(fèi)用的醫(yī)療支出由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，所以先付制可以有效控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用；相比于單病種付費(fèi)，其只考慮了單一診斷，DRGs付費(fèi)更全面衡量了疾病，分組更加合理。

分組方式是通過(guò)檢驗(yàn)?zāi)挲g、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等變量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變量的影響程度，來(lái)選取影響較大的因素作為分組的依據(jù)。再參考人社部辦公廳發(fā)布的《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》確定病種分組，運(yùn)用ICD-10診斷編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)編碼等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分組進(jìn)行編碼。

2.2 DRGs付費(fèi)模式下的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和點(diǎn)數(shù)法

1）醫(yī)療服務(wù)定價(jià)

醫(yī)療費(fèi)用控制的方法分為限價(jià)式和定價(jià)式。限價(jià)式對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)定了一個(gè)最高限額，達(dá)到一定的控費(fèi)作用，但其控費(fèi)能力有限；定價(jià)式直接指定了各個(gè)病組接受醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)一價(jià)格，控費(fèi)效果更好。DRGs付費(fèi)方式用預(yù)測(cè)的醫(yī)療價(jià)格定價(jià)，既要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理收益，又要控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，所以合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)至關(guān)重要。

定價(jià)的方式主要有兩種思路：一種是根據(jù)歷史平均費(fèi)用定價(jià)，另一種是使用臨床路徑方法分析。歷史平均費(fèi)用定價(jià)貼近現(xiàn)實(shí)、易于計(jì)算，但其可能包含歷史醫(yī)療費(fèi)用中不合理的費(fèi)用。臨床路徑分析方法指醫(yī)學(xué)專家對(duì)某種疾病的檢查、用藥、治療方式制定一個(gè)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療計(jì)劃并計(jì)算其費(fèi)用，這可以使價(jià)格的制定更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)，但能夠納入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃的疾病有限。本文認(rèn)為將兩者結(jié)合起來(lái)定價(jià)，更能取長(zhǎng)補(bǔ)短。

在DRGs付費(fèi)模式下的醫(yī)療定價(jià)，除了根據(jù)疾病診斷，也要考慮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用差距等其他影響醫(yī)療價(jià)格的因素。

2）點(diǎn)數(shù)法

點(diǎn)數(shù)法是將檢查、用藥、治療等醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)的方式進(jìn)行體現(xiàn)的一種方法，根據(jù)地方醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用清算。點(diǎn)數(shù)的基礎(chǔ)是某個(gè)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，因?yàn)橹换诟鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生缺乏積極性，推諉病人。

按照歷史平均費(fèi)用的思路，點(diǎn)數(shù)法的步驟為：

第一，地方進(jìn)行醫(yī)療總費(fèi)用預(yù)算，在歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，充分考慮人均GDP增長(zhǎng)、物價(jià)變動(dòng)、人口增長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)老齡化、醫(yī)療技術(shù)更新的因素。

第二，運(yùn)用DRGs進(jìn)行病種分組后，計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病組的平均費(fèi)用，由此確定各組點(diǎn)數(shù)。

第三，確定每個(gè)點(diǎn)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用價(jià)值，從而得出各病組的醫(yī)療費(fèi)用。

具體方式是：首先根據(jù)疾病診斷進(jìn)行病種分組后，以每個(gè)疾病分組的歷史（例如前18個(gè)月）平均服務(wù)成本來(lái)確定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)（=所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用/所有病組病例平均費(fèi)用×100）；其次考慮到每個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療成本都并不完全相同，尤其是復(fù)雜的疾病，因此在制定計(jì)算病組點(diǎn)數(shù)的方法時(shí)需考慮醫(yī)院間的費(fèi)用差異，引入成本差異系數(shù)（=某醫(yī)院某病組平均費(fèi)用/所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用）確定。

最終病組點(diǎn)數(shù)=病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×成本差異系數(shù)。

3）DRGs付費(fèi)模式對(duì)過(guò)度醫(yī)療的影響

DRGs付費(fèi)模式要求醫(yī)院支付超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格的醫(yī)療支出，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)，增加的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身而非患者承擔(dān)，這樣做使得過(guò)度醫(yī)療增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本而非帶來(lái)利潤(rùn)，因此DRGs付費(fèi)能夠有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)的過(guò)度醫(yī)療行為。

3 基于DRGs付費(fèi)模式的醫(yī)療保險(xiǎn)政策

3.1 報(bào)銷比例的確定

由于DRGs分組的點(diǎn)數(shù)計(jì)算已經(jīng)涵蓋了影響報(bào)銷比例的各個(gè)因素，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)只需依據(jù)各病組點(diǎn)數(shù)的大小來(lái)確定報(bào)銷比例，就可以科學(xué)地反映醫(yī)療服務(wù)本身的價(jià)值，并有針對(duì)性的滿足患者的醫(yī)療需求。

本文建議將病組按照點(diǎn)數(shù)進(jìn)行降序排列，并將排列后的病組劃分為三或五個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)給予不同的報(bào)銷比例。關(guān)于報(bào)銷的具體比例，本文參考了國(guó)家對(duì)大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例的規(guī)定。2019年4月26日印發(fā)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》規(guī)定：政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由50%提高至60%。以將病組分為三個(gè)等級(jí)為例，根據(jù)此項(xiàng)規(guī)定，可以給予點(diǎn)數(shù)最低的一級(jí)20%的報(bào)銷比例，第二級(jí)40%，最高一級(jí)60%。進(jìn)行這樣的制度安排可以有針對(duì)性的釋放醫(yī)療需求，同時(shí)避免因分組過(guò)多產(chǎn)生的管理費(fèi)用。

3.2 結(jié)算支付方式

DRGs付費(fèi)方式是：根據(jù)DRGs分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，計(jì)算每個(gè)病組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)。預(yù)付的金額分為兩個(gè)部分，一部分由患者自行承擔(dān)，另一部分醫(yī)保報(bào)銷。

由于DRG分組的點(diǎn)數(shù)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在月底才能計(jì)算，所以預(yù)付金額并不是依據(jù)本月的DRGs分組測(cè)算的數(shù)據(jù)，考慮到季節(jié)天氣等因素對(duì)疾病的影響，本文認(rèn)為預(yù)付金額應(yīng)該以去年同月DRGs分組確定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行計(jì)算。

具體的結(jié)算方式是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)去年同月各DRGs病組的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向患者收取預(yù)付醫(yī)療費(fèi)，患者只需繳納報(bào)銷后的預(yù)付金額，報(bào)銷金額計(jì)入醫(yī)保賬單。月底時(shí)計(jì)算本月各DRGs分組的點(diǎn)數(shù)，預(yù)付款低于本月醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的部分，一部分由患者支付，一部分由醫(yī)保給予補(bǔ)貼，其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行支付；預(yù)付款高于本月醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的部分按預(yù)付的支付比例返還給患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)，即“多退少補(bǔ)”的支付方式。

3.3 例外高費(fèi)用病例的管理

在我國(guó)現(xiàn)行的按病種付費(fèi)模式下，仍存在一些問(wèn)題，其中例外高費(fèi)用病例就是一個(gè)需要解決的問(wèn)題。例外高費(fèi)用病例因其特殊情況導(dǎo)致費(fèi)用過(guò)高而無(wú)法劃歸到某一DRGs分組中，所以無(wú)法對(duì)這些病例進(jìn)行管理，產(chǎn)生管理漏洞。因此對(duì)例外高費(fèi)用病例的結(jié)算方法進(jìn)行專門的規(guī)定不僅有利于緩解病人的醫(yī)療壓力，也可以對(duì)該種病例進(jìn)行精確管理，避免產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療。

1）例外高費(fèi)用病例的界定

基于樣本的數(shù)據(jù)特征和政策制定者的目標(biāo)，例外高費(fèi)用病例的界定主要可以分為依據(jù)住院費(fèi)用定義和依據(jù)住院床日定義。本文的主要目標(biāo)是規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)引發(fā)的過(guò)度需求，這兩種界定依據(jù)都會(huì)涉及。所以本文采用安徽郎溪縣新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)實(shí)施方案的規(guī)定，由多種原因造成床日≥該病種平均住院日2倍或者住院總費(fèi)用≥規(guī)定住院總費(fèi)用2倍的病例為界定為高費(fèi)用病例。

2）例外高費(fèi)用病例的結(jié)算方法

有學(xué)者認(rèn)為例外高費(fèi)用病例超出的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這一做法會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成一定負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致“看病難”問(wèn)題。所以，為科學(xué)地對(duì)例外高費(fèi)用病例進(jìn)行管理，本文給出如下建議：將例外高費(fèi)用病例納入按病種付費(fèi)的范圍，依據(jù)該病種DRGs分組中費(fèi)用最高的一類進(jìn)行計(jì)算，超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院承擔(dān)，但對(duì)超出費(fèi)用給予一定比例的補(bǔ)償。

4 總結(jié)

通過(guò)DRG是付費(fèi)模式和基于DRGs的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，可以有效地影響醫(yī)療服務(wù)供求雙方，通過(guò)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)的方式抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)針對(duì)性釋放需求的方式防止患者主動(dòng)要求過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。

我們針對(duì)保險(xiǎn)制度給出三點(diǎn)意見(jiàn)：

1）報(bào)銷比例

將病組按照點(diǎn)數(shù)進(jìn)行降序排列后分為三個(gè)等級(jí)，給予點(diǎn)數(shù)最低的一級(jí)20%的報(bào)銷比例，第二級(jí)40%，最高一級(jí)60%。

2）結(jié)算支付方式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)去年同月各DRGs病組的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向患者收取預(yù)付醫(yī)療費(fèi)，患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共攤費(fèi)用。月底時(shí)計(jì)算本月各DRGs分組的點(diǎn)數(shù)，預(yù)付款低于本月醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的部分，一部分由患者支付，一部分由醫(yī)保給予補(bǔ)貼，其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行支付；預(yù)付款高于本月醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的部分按預(yù)付的支付比例返還給患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

3）例外高費(fèi)用病例管理

將例外高費(fèi)用病例納入按病種付費(fèi)的范圍，依據(jù)該病種DRGs分組中費(fèi)用最高的一類進(jìn)行計(jì)算，超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院承擔(dān)，但對(duì)超出費(fèi)用給予一定比例的補(bǔ)償。

希望通過(guò)保險(xiǎn)制度的改革，減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，提高人們的健康水平，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。