文/鐘禮琴 陳振飛 胡杰，合肥市第二人民醫(yī)院

近年來，隨著醫(yī)療糾紛的不斷增多，醫(yī)患矛盾不斷激化并呈現(xiàn)暴力化傾向，醫(yī)患信任呈下降趨勢(shì)，本文嘗試從醫(yī)患信任角度出發(fā)，針對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，分析醫(yī)患信任缺失產(chǎn)生的原因，提出幾點(diǎn)建議，以期為構(gòu)建我國(guó)和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 醫(yī)患信任及醫(yī)患關(guān)系的定義

1.1 醫(yī)患信任的定義及內(nèi)涵

20世紀(jì)90年代以來，哲學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科開始對(duì)信任問題給予特別的關(guān)注。Francis Fukuyama (1995)在其專著《信任：社會(huì)美德與繁榮創(chuàng)造》中，用了很大的篇幅分析信任對(duì)增強(qiáng)組織間競(jìng)爭(zhēng)力、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要性。可以說：“沒有信任這樣?xùn)|西，人類社會(huì)就根本不會(huì)存在，就此而言，信任是社會(huì)生活一個(gè)必不可少的先決條件”。信任是形成醫(yī)患關(guān)系的基本要素，滲透或鑲嵌在整個(gè)社會(huì)信任系統(tǒng)之中，受社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化歷史和制度變遷的影響。

對(duì)于醫(yī)患信任問題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同角度和方面進(jìn)行了研究。David等認(rèn)為信任是對(duì)一種弱勢(shì)情況的接受，這種情況下委托人相信受托人的行事是符合他的最佳利益的。Steven等指出，一些理論家認(rèn)為患者信任是一組信念或期望。簡(jiǎn)單來說醫(yī)患信任就是患者對(duì)醫(yī)生或醫(yī)生的治療水平充滿信心或認(rèn)為值得依賴。國(guó)內(nèi)學(xué)者在對(duì)國(guó)內(nèi)外人際層次的醫(yī)患信任相關(guān)研究的基礎(chǔ)上指出，狹義的、人際水平的醫(yī)患信任(doctor-patient trust)是指醫(yī)患雙方在互動(dòng)過程中，相信對(duì)方不會(huì)做出不利于自己甚至有害于自己行為的一種預(yù)期判斷和心理狀態(tài)。醫(yī)方相信患方會(huì)尊重自己并遵從治療方案，患方相信醫(yī)方具備良好的醫(yī)療技術(shù)能力、溝通能力和職業(yè)道德素養(yǎng)，最大限度地幫助患者恢復(fù)健康、減輕病痛，雙方在交往過程中無故意設(shè)防或刁難的心態(tài)。廣義的醫(yī)患信任不僅僅是人際水平上的信任，還包括制度信任、即醫(yī)患雙方對(duì)整體醫(yī)療體制的信任，以及群際信任、即醫(yī)患群體之間的態(tài)度預(yù)期與刻板印象。汪新建、王叢等還指出在中長(zhǎng)期的醫(yī)療活動(dòng)中，理想化的醫(yī)患信任的正向演變會(huì)經(jīng)歷初期、中期和成熟期三個(gè)階段，分別呈現(xiàn)出計(jì)算型信任、了解型信任和認(rèn)同型信任的特征。

1.2 醫(yī)患關(guān)系的定義及內(nèi)涵

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療實(shí)踐過程中產(chǎn)生的特定關(guān)系，是醫(yī)療活動(dòng)中最基本、最重要、最活躍的一種人際關(guān)系。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院許志偉教授指出醫(yī)患關(guān)系首先而且主要是一種信托、誠(chéng)信關(guān)系，當(dāng)然這種也是一個(gè)多層次、多維度的關(guān)系，但是誠(chéng)信是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。理想的醫(yī)患關(guān)系是以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的，平等，尊重，信任，合作，充滿人文關(guān)懷。

2 當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)患信任缺失原因分析

2.1 當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

近年來，雖然眾多學(xué)者和醫(yī)療衛(wèi)生行政部門為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行了許多積極有益的研究及探索，但目前醫(yī)患關(guān)系正陷入惡性循環(huán)，醫(yī)療矛盾突出，仍然是亟需解決的現(xiàn)實(shí)。

根據(jù)衛(wèi)生部通報(bào)，僅2012年全國(guó)共發(fā)生惡性傷醫(yī)事件11起，造成35人傷亡，其中7人死亡。2012年12月至2013年7月間，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)的調(diào)查表明，中國(guó)醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)事件逐年遞增，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20.6次上升到2012年的27.3次，而《中國(guó)青年報(bào)》所屬的中青輿情監(jiān)測(cè)室統(tǒng)計(jì)，三級(jí)甲等醫(yī)院發(fā)生的傷醫(yī)事件最多，占比達(dá)80%。日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系加劇了醫(yī)患之間的信任危機(jī)，根據(jù)一份中國(guó)五省市多所醫(yī)院針對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的隨機(jī)社會(huì)調(diào)查顯示：患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員表示信任的比例為43.8%，而醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者信任醫(yī)務(wù)人員的比例為25.96%。醫(yī)患信任和醫(yī)患關(guān)系緊張互為因果，醫(yī)患信任缺失進(jìn)一步加劇了醫(yī)患矛盾。

2.2 醫(yī)患信任缺失的原因分析

2.2.1 社會(huì)背景因素，整體信任度下降。中國(guó)社會(huì)的傳統(tǒng)信任關(guān)系主要存在于長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的、利益沒有完全分化的熟人關(guān)系之中，主要以鄉(xiāng)土和血緣為紐帶，以道德規(guī)范為準(zhǔn)則，然而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口流動(dòng)性的增強(qiáng)，傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會(huì)向現(xiàn)代工業(yè)社會(huì)的轉(zhuǎn)型迫使建立在“熟人關(guān)系”上的人格信任面臨巨大的考驗(yàn)。根據(jù)中國(guó)社科院發(fā)布的《中國(guó)社會(huì)心態(tài)研究報(bào)告》顯示，中國(guó)社會(huì)信任度已達(dá)到警戒線，總體社會(huì)信任降到了“不信任”水平?；趯?duì)北京等六座城市居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在郵政部門、燃?xì)獠块T、自來水供應(yīng)部門、電力部門、公辦教育、城市公共交通、電信業(yè)和醫(yī)院8大類公共事業(yè)部門中，醫(yī)院是城市居民信任程度最低的公共事業(yè)部門。

2.2.2 政府衛(wèi)生投入不足，衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療保障制度不健全。盡管當(dāng)前“醫(yī)改”如火如荼，但總體來說，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生投入相對(duì)不足。據(jù)權(quán)威統(tǒng)計(jì)顯示，2011年，我國(guó)政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的1.35%，而發(fā)達(dá)國(guó)家一般為6%-8%，發(fā)展中國(guó)家大部分是2%-6%。醫(yī)院為維持自身生存發(fā)展，必然會(huì)采取一些經(jīng)營(yíng)措施，這不僅限制了醫(yī)院的發(fā)展，同時(shí)也對(duì)醫(yī)生的道德素質(zhì)提出了考驗(yàn)，阻礙了醫(yī)患之間良好信任的建立。另一方面，我國(guó)的衛(wèi)生資源分配在各級(jí)醫(yī)院之間、城鄉(xiāng)之間、東西部之間的不公平問題也很突出。這種不公平的結(jié)果導(dǎo)致了醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)牟利傾向嚴(yán)重。“看病難，看病貴”現(xiàn)象引發(fā)了醫(yī)患利益沖突的加劇，進(jìn)一步促使醫(yī)患之間平等關(guān)系失衡，導(dǎo)致醫(yī)患信任的基礎(chǔ)更加脆弱。同時(shí)，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系及相關(guān)的法律、法規(guī)不健全，醫(yī)療保障覆蓋面小，醫(yī)療費(fèi)用自付比例高，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用與期望療效不相符時(shí)，醫(yī)患矛盾突顯，醫(yī)患信任由此受到?jīng)_擊。

2.2.3 醫(yī)方原因，部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德欠缺，醫(yī)患溝通不暢。良好的道德人格是產(chǎn)生信任的重要基礎(chǔ)，而部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德欠缺直接使患者喪失了對(duì)他們的信任。涂玲和盧光繡認(rèn)為商業(yè)賄賂加劇了當(dāng)前病患對(duì)醫(yī)生的信任危機(jī)，解決這一問題將對(duì)緩解醫(yī)患關(guān)系緊張，提升醫(yī)務(wù)人員公信力等有重要意義。國(guó)內(nèi)有學(xué)者指出，影響患方信任醫(yī)方的個(gè)體因素主要可分為職業(yè)道德和能力因素。職業(yè)道德因素指醫(yī)務(wù)工作者的誠(chéng)實(shí)、善意、正直三個(gè)方面，而能力因素包括醫(yī)療技術(shù)能力和溝通能力，其中溝通能力對(duì)醫(yī)患信任水平的影響十分顯著。有統(tǒng)計(jì)表明，醫(yī)患溝通不暢，醫(yī)患關(guān)系不和諧導(dǎo)致的糾紛約占總量的三分之二。醫(yī)德欠缺、醫(yī)患溝通不暢成為醫(yī)患信任危機(jī)的直接誘因。

2.2.4 患方原因，缺乏理解，期望值過高，過度維權(quán)。醫(yī)學(xué)是一個(gè)尚未完全被人類認(rèn)知的科學(xué)，還有一些需要人類不斷探索的領(lǐng)域。即使目前在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的西方國(guó)家，也有相當(dāng)一部分疾病診斷困難，治愈無望，同時(shí)有些疾病還有較高誤診率。徐昕等在探究轉(zhuǎn)型中國(guó)的暴力傷醫(yī)事件時(shí)認(rèn)為，患者的預(yù)設(shè)性不信任關(guān)鍵原因在于“患者對(duì)醫(yī)方、對(duì)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的不信任”。

2.2.5 公共媒體的片面報(bào)道。有研究者指出，在醫(yī)患社會(huì)心態(tài)的塑造過程中，現(xiàn)代媒體扮演著非常重要的角色。無論是醫(yī)療事故的報(bào)道，還是醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件的報(bào)道，當(dāng)下媒體不可避免地存在追逐負(fù)面新聞的導(dǎo)向。這些事件的曝光，往往會(huì)加重一般民眾對(duì)醫(yī)患信任危機(jī)的認(rèn)知，擴(kuò)大患方與醫(yī)方之間的信任裂隙。寧麗紅也提出，眾多媒體常常以“保護(hù)弱者”為名將醫(yī)療糾紛責(zé)任歸于醫(yī)方，從而放大了信任風(fēng)險(xiǎn)。

3 醫(yī)患信任對(duì)對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的啟示

信任、和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方良好行為的基礎(chǔ)，是減少醫(yī)療糾紛與訴訟的最有效的預(yù)防機(jī)制，同時(shí)也是維護(hù)醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的重要保證。

3.1 加強(qiáng)社會(huì)信用建設(shè)。信任關(guān)系的弱化會(huì)導(dǎo)致社會(huì)信用缺失和信用秩序的混亂，而社會(huì)信用缺失和信用秩序混亂又加劇了信任危機(jī)。特別是處于新舊體制交替的過程中，制度與規(guī)范的不統(tǒng)一或盲區(qū)，使社會(huì)機(jī)會(huì)不均等，社會(huì)信用體系難以健康發(fā)展。因此，整頓和規(guī)范信用秩序，加強(qiáng)社會(huì)信用建設(shè)，逐步在全社會(huì)形成誠(chéng)信為本、操守為重的良好風(fēng)尚，是建立良好社會(huì)秩序的基石，是建立信用關(guān)系的根本。只有大力推行誠(chéng)信建設(shè)，才能推動(dòng)醫(yī)療過程順利進(jìn)行。

3.2 加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極探索醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制及第三方機(jī)制。近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人民群眾對(duì)健康水平的需求與期待也越來越高。在我國(guó)這樣一個(gè)人口大國(guó)，要破解“看病難、看病貴”、基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡等難題，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，除了繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，別無他途。首先需要進(jìn)一步加快實(shí)現(xiàn)人人享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的，提供多種可選擇的醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)的，公平、高效與合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。2015年3月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》通知中也提出，推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，加快發(fā)展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制，樹立醫(yī)患信任關(guān)系管理“大思維”，以醫(yī)改為平臺(tái)，改善醫(yī)療服務(wù)水平，才能切實(shí)保護(hù)好醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)患信任。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)患溝通。要建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德素質(zhì)將是一個(gè)根本的推動(dòng)力和保障。在醫(yī)院管理活動(dòng)中，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，采取教育、規(guī)范、懲戒等各種手段，使得醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德維護(hù)在一個(gè)較高的水平，這是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)行為、增強(qiáng)患方信任的根本保證。由于醫(yī)患雙方掌握知識(shí)、信息的不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)患雙方溝通不暢。因此，在診療活動(dòng)中，醫(yī)生要耐心對(duì)患者進(jìn)行釋疑和告知，增加醫(yī)患交流時(shí)間，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)和疾病治療效果的滿意度，從而為醫(yī)患雙方的信任打下良好基礎(chǔ)。

3.4 健全法律法規(guī)，規(guī)范患者義務(wù)。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，醫(yī)患溝通

需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)務(wù)人員)和患者三方共建理解和信任。在就醫(yī)過程中，患者的態(tài)度、對(duì)醫(yī)生是否信任，以及個(gè)人的生命期許都會(huì)對(duì)診治效果產(chǎn)生直接的影響。患者作用的重要性說明其在就醫(yī)過程中的責(zé)任和義務(wù)的重要性。隨著患者權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，患者的責(zé)任和義務(wù)必須引起重視?；颊咭裱t(yī)學(xué)，積極配合治療，共同戰(zhàn)勝疾病。作為衛(wèi)生行政部門，要不斷健全完善相關(guān)法律法規(guī)，使醫(yī)患雙方都能做到“有法可依，違法必究”。要繼續(xù)加大衛(wèi)生法律法規(guī)建設(shè)的力度，逐步完善衛(wèi)生法律體系，把醫(yī)患關(guān)系納入規(guī)范化、法制化軌道。

3.5 加強(qiáng)宣傳，建立正確客觀的輿論導(dǎo)向。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建過程中，現(xiàn)代媒體發(fā)揮著不可忽視的重要作用，特別是在自媒體時(shí)代，選擇性披露事實(shí)，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)預(yù)設(shè)立場(chǎng)，濫用媒體話語權(quán)肆意進(jìn)行“輿論審判”，報(bào)道不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)痊F(xiàn)象加重醫(yī)患信任危機(jī)，擴(kuò)大患方與醫(yī)方之間的信任裂隙。因此，輿論宣傳主管部門要建立客觀公正的媒介引導(dǎo)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)加強(qiáng)與媒體的溝通，提升自身的媒介溝通能力，引導(dǎo)媒體客觀、全面、公正的報(bào)導(dǎo)醫(yī)患糾紛，積極宣傳和諧的醫(yī)患關(guān)系，正確評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)工作者。

綜上所述，醫(yī)患矛盾將會(huì)在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)持續(xù)存在，醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整與改善也將經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)而艱苦的過程。作為醫(yī)患關(guān)系中最基本和最活躍的因素，醫(yī)患信任建設(shè)對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患之間形成相互理解、相互尊重的氛圍，發(fā)揮著重要的作用。重建醫(yī)患信任，需要政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)公眾以及大眾媒體等各方面的不懈努力。