文/鐘禮琴 陳振飛 胡杰，合肥市第二人民醫(yī)院

近年來，隨著醫(yī)療糾紛的不斷增多，醫(yī)患矛盾不斷激化并呈現(xiàn)暴力化傾向，醫(yī)患信任呈下降趨勢，本文嘗試從醫(yī)患信任角度出發(fā)，針對當前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，分析醫(yī)患信任缺失產(chǎn)生的原因，提出幾點建議，以期為構(gòu)建我國和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 醫(yī)患信任及醫(yī)患關(guān)系的定義

1.1 醫(yī)患信任的定義及內(nèi)涵

20世紀90年代以來，哲學、心理學、經(jīng)濟學、社會學等學科開始對信任問題給予特別的關(guān)注。Francis Fukuyama (1995)在其專著《信任：社會美德與繁榮創(chuàng)造》中，用了很大的篇幅分析信任對增強組織間競爭力、促進經(jīng)濟發(fā)展的重要性。可以說：“沒有信任這樣東西，人類社會就根本不會存在，就此而言，信任是社會生活一個必不可少的先決條件”。信任是形成醫(yī)患關(guān)系的基本要素，滲透或鑲嵌在整個社會信任系統(tǒng)之中，受社會政治、經(jīng)濟、文化歷史和制度變遷的影響。

對于醫(yī)患信任問題，國內(nèi)外學者從不同角度和方面進行了研究。David等認為信任是對一種弱勢情況的接受，這種情況下委托人相信受托人的行事是符合他的最佳利益的。Steven等指出，一些理論家認為患者信任是一組信念或期望。簡單來說醫(yī)患信任就是患者對醫(yī)生或醫(yī)生的治療水平充滿信心或認為值得依賴。國內(nèi)學者在對國內(nèi)外人際層次的醫(yī)患信任相關(guān)研究的基礎(chǔ)上指出，狹義的、人際水平的醫(yī)患信任(doctor-patient trust)是指醫(yī)患雙方在互動過程中，相信對方不會做出不利于自己甚至有害于自己行為的一種預(yù)期判斷和心理狀態(tài)。醫(yī)方相信患方會尊重自己并遵從治療方案，患方相信醫(yī)方具備良好的醫(yī)療技術(shù)能力、溝通能力和職業(yè)道德素養(yǎng)，最大限度地幫助患者恢復(fù)健康、減輕病痛，雙方在交往過程中無故意設(shè)防或刁難的心態(tài)。廣義的醫(yī)患信任不僅僅是人際水平上的信任，還包括制度信任、即醫(yī)患雙方對整體醫(yī)療體制的信任，以及群際信任、即醫(yī)患群體之間的態(tài)度預(yù)期與刻板印象。汪新建、王叢等還指出在中長期的醫(yī)療活動中，理想化的醫(yī)患信任的正向演變會經(jīng)歷初期、中期和成熟期三個階段，分別呈現(xiàn)出計算型信任、了解型信任和認同型信任的特征。

1.2 醫(yī)患關(guān)系的定義及內(nèi)涵

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療實踐過程中產(chǎn)生的特定關(guān)系，是醫(yī)療活動中最基本、最重要、最活躍的一種人際關(guān)系。香港大學醫(yī)學院許志偉教授指出醫(yī)患關(guān)系首先而且主要是一種信托、誠信關(guān)系，當然這種也是一個多層次、多維度的關(guān)系，但是誠信是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。理想的醫(yī)患關(guān)系是以誠信為基礎(chǔ)的，平等，尊重，信任，合作，充滿人文關(guān)懷。

2 當前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)患信任缺失原因分析

2.1 當前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

近年來，雖然眾多學者和醫(yī)療衛(wèi)生行政部門為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系進行了許多積極有益的研究及探索，但目前醫(yī)患關(guān)系正陷入惡性循環(huán)，醫(yī)療矛盾突出，仍然是亟需解決的現(xiàn)實。

根據(jù)衛(wèi)生部通報，僅2012年全國共發(fā)生惡性傷醫(yī)事件11起，造成35人傷亡，其中7人死亡。2012年12月至2013年7月間，中國醫(yī)院協(xié)會等機構(gòu)的調(diào)查表明，中國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件逐年遞增，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20.6次上升到2012年的27.3次，而《中國青年報》所屬的中青輿情監(jiān)測室統(tǒng)計，三級甲等醫(yī)院發(fā)生的傷醫(yī)事件最多，占比達80%。日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系加劇了醫(yī)患之間的信任危機，根據(jù)一份中國五省市多所醫(yī)院針對患者、醫(yī)務(wù)人員進行的隨機社會調(diào)查顯示：患者對醫(yī)務(wù)人員表示信任的比例為43.8%，而醫(yī)務(wù)人員認為患者信任醫(yī)務(wù)人員的比例為25.96%。醫(yī)患信任和醫(yī)患關(guān)系緊張互為因果，醫(yī)患信任缺失進一步加劇了醫(yī)患矛盾。

2.2 醫(yī)患信任缺失的原因分析

2.2.1 社會背景因素，整體信任度下降。中國社會的傳統(tǒng)信任關(guān)系主要存在于長期的、穩(wěn)定的、利益沒有完全分化的熟人關(guān)系之中，主要以鄉(xiāng)土和血緣為紐帶，以道德規(guī)范為準則，然而隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人口流動性的增強，傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會向現(xiàn)代工業(yè)社會的轉(zhuǎn)型迫使建立在“熟人關(guān)系”上的人格信任面臨巨大的考驗。根據(jù)中國社科院發(fā)布的《中國社會心態(tài)研究報告》顯示，中國社會信任度已達到警戒線，總體社會信任降到了“不信任”水平?；趯Ρ本┑攘鞘芯用竦恼{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在郵政部門、燃氣部門、自來水供應(yīng)部門、電力部門、公辦教育、城市公共交通、電信業(yè)和醫(yī)院8大類公共事業(yè)部門中，醫(yī)院是城市居民信任程度最低的公共事業(yè)部門。

2.2.2 政府衛(wèi)生投入不足，衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療保障制度不健全。盡管當前“醫(yī)改”如火如荼，但總體來說，國家對衛(wèi)生投入相對不足。據(jù)權(quán)威統(tǒng)計顯示，2011年，我國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的1.35%，而發(fā)達國家一般為6%-8%，發(fā)展中國家大部分是2%-6%。醫(yī)院為維持自身生存發(fā)展，必然會采取一些經(jīng)營措施，這不僅限制了醫(yī)院的發(fā)展，同時也對醫(yī)生的道德素質(zhì)提出了考驗，阻礙了醫(yī)患之間良好信任的建立。另一方面，我國的衛(wèi)生資源分配在各級醫(yī)院之間、城鄉(xiāng)之間、東西部之間的不公平問題也很突出。這種不公平的結(jié)果導致了醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)牟利傾向嚴重?！翱床‰y，看病貴”現(xiàn)象引發(fā)了醫(yī)患利益沖突的加劇，進一步促使醫(yī)患之間平等關(guān)系失衡，導致醫(yī)患信任的基礎(chǔ)更加脆弱。同時，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系及相關(guān)的法律、法規(guī)不健全，醫(yī)療保障覆蓋面小，醫(yī)療費用自付比例高，當醫(yī)療費用與期望療效不相符時，醫(yī)患矛盾突顯，醫(yī)患信任由此受到?jīng)_擊。

2.2.3 醫(yī)方原因，部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德欠缺，醫(yī)患溝通不暢。良好的道德人格是產(chǎn)生信任的重要基礎(chǔ)，而部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德欠缺直接使患者喪失了對他們的信任。涂玲和盧光繡認為商業(yè)賄賂加劇了當前病患對醫(yī)生的信任危機，解決這一問題將對緩解醫(yī)患關(guān)系緊張，提升醫(yī)務(wù)人員公信力等有重要意義。國內(nèi)有學者指出，影響患方信任醫(yī)方的個體因素主要可分為職業(yè)道德和能力因素。職業(yè)道德因素指醫(yī)務(wù)工作者的誠實、善意、正直三個方面，而能力因素包括醫(yī)療技術(shù)能力和溝通能力，其中溝通能力對醫(yī)患信任水平的影響十分顯著。有統(tǒng)計表明，醫(yī)患溝通不暢，醫(yī)患關(guān)系不和諧導致的糾紛約占總量的三分之二。醫(yī)德欠缺、醫(yī)患溝通不暢成為醫(yī)患信任危機的直接誘因。

2.2.4 患方原因，缺乏理解，期望值過高，過度維權(quán)。醫(yī)學是一個尚未完全被人類認知的科學，還有一些需要人類不斷探索的領(lǐng)域。即使目前在醫(yī)學發(fā)達的西方國家，也有相當一部分疾病診斷困難，治愈無望，同時有些疾病還有較高誤診率。徐昕等在探究轉(zhuǎn)型中國的暴力傷醫(yī)事件時認為，患者的預(yù)設(shè)性不信任關(guān)鍵原因在于“患者對醫(yī)方、對醫(yī)療糾紛解決機制的不信任”。

2.2.5 公共媒體的片面報道。有研究者指出，在醫(yī)患社會心態(tài)的塑造過程中，現(xiàn)代媒體扮演著非常重要的角色。無論是醫(yī)療事故的報道，還是醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件的報道，當下媒體不可避免地存在追逐負面新聞的導向。這些事件的曝光，往往會加重一般民眾對醫(yī)患信任危機的認知，擴大患方與醫(yī)方之間的信任裂隙。寧麗紅也提出，眾多媒體常常以“保護弱者”為名將醫(yī)療糾紛責任歸于醫(yī)方，從而放大了信任風險。

3 醫(yī)患信任對對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的啟示

信任、和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方良好行為的基礎(chǔ)，是減少醫(yī)療糾紛與訴訟的最有效的預(yù)防機制，同時也是維護醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的重要保證。

3.1 加強社會信用建設(shè)。信任關(guān)系的弱化會導致社會信用缺失和信用秩序的混亂，而社會信用缺失和信用秩序混亂又加劇了信任危機。特別是處于新舊體制交替的過程中，制度與規(guī)范的不統(tǒng)一或盲區(qū)，使社會機會不均等，社會信用體系難以健康發(fā)展。因此，整頓和規(guī)范信用秩序，加強社會信用建設(shè)，逐步在全社會形成誠信為本、操守為重的良好風尚，是建立良好社會秩序的基石，是建立信用關(guān)系的根本。只有大力推行誠信建設(shè)，才能推動醫(yī)療過程順利進行。

3.2 加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極探索醫(yī)療風險機制及第三方機制。近年來，隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人民群眾對健康水平的需求與期待也越來越高。在我國這樣一個人口大國，要破解“看病難、看病貴”、基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡等難題，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標，除了繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，別無他途。首先需要進一步加快實現(xiàn)人人享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的，提供多種可選擇的醫(yī)療服務(wù)為目標的，公平、高效與合理的醫(yī)療保險制度的建設(shè)。2015年3月30日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》通知中也提出，推行醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，加快發(fā)展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解等第三方調(diào)解機制，樹立醫(yī)患信任關(guān)系管理“大思維”，以醫(yī)改為平臺，改善醫(yī)療服務(wù)水平，才能切實保護好醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，加強醫(yī)患信任。

3.3 加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，促進醫(yī)患溝通。要建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德素質(zhì)將是一個根本的推動力和保障。在醫(yī)院管理活動中，要加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，采取教育、規(guī)范、懲戒等各種手段，使得醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德維護在一個較高的水平，這是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)行為、增強患方信任的根本保證。由于醫(yī)患雙方掌握知識、信息的不對稱導致醫(yī)患雙方溝通不暢。因此，在診療活動中，醫(yī)生要耐心對患者進行釋疑和告知，增加醫(yī)患交流時間，了解患者對醫(yī)療服務(wù)和疾病治療效果的滿意度，從而為醫(yī)患雙方的信任打下良好基礎(chǔ)。

3.4 健全法律法規(guī)，規(guī)范患者義務(wù)。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是一項長期的任務(wù)，醫(yī)患溝通

需要政府、醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)務(wù)人員)和患者三方共建理解和信任。在就醫(yī)過程中，患者的態(tài)度、對醫(yī)生是否信任，以及個人的生命期許都會對診治效果產(chǎn)生直接的影響?；颊咦饔玫闹匾哉f明其在就醫(yī)過程中的責任和義務(wù)的重要性。隨著患者權(quán)利意識的增強，患者的責任和義務(wù)必須引起重視?；颊咭裱t(yī)學，積極配合治療，共同戰(zhàn)勝疾病。作為衛(wèi)生行政部門，要不斷健全完善相關(guān)法律法規(guī)，使醫(yī)患雙方都能做到“有法可依，違法必究”。要繼續(xù)加大衛(wèi)生法律法規(guī)建設(shè)的力度，逐步完善衛(wèi)生法律體系，把醫(yī)患關(guān)系納入規(guī)范化、法制化軌道。

3.5 加強宣傳，建立正確客觀的輿論導向。在當前醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建過程中，現(xiàn)代媒體發(fā)揮著不可忽視的重要作用，特別是在自媒體時代，選擇性披露事實，缺乏醫(yī)學知識預(yù)設(shè)立場，濫用媒體話語權(quán)肆意進行“輿論審判”，報道不嚴謹?shù)痊F(xiàn)象加重醫(yī)患信任危機，擴大患方與醫(yī)方之間的信任裂隙。因此，輿論宣傳主管部門要建立客觀公正的媒介引導機制，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)加強與媒體的溝通，提升自身的媒介溝通能力，引導媒體客觀、全面、公正的報導醫(yī)患糾紛，積極宣傳和諧的醫(yī)患關(guān)系，正確評價醫(yī)務(wù)工作者。

綜上所述，醫(yī)患矛盾將會在一個相當長的時期內(nèi)持續(xù)存在，醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整與改善也將經(jīng)歷一個漫長而艱苦的過程。作為醫(yī)患關(guān)系中最基本和最活躍的因素，醫(yī)患信任建設(shè)對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)患之間形成相互理解、相互尊重的氛圍，發(fā)揮著重要的作用。重建醫(yī)患信任，需要政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、社會公眾以及大眾媒體等各方面的不懈努力。