方悅麗

甲真菌病約占所有甲病患者的一半,是一種由皮膚癬菌、非皮膚癬菌性霉菌和酵母菌引起的甲及其相關組織的感染性疾病。其中由皮膚癬菌引起的甲真菌病又稱為甲癬［1］。甲真菌病的患病有如下高危因素：糖尿病、免疫抑制、肥胖以及老年患者等。甲真菌病的患病率高,且治療難度大,長脈沖1064 nm-Nd：YAG治療甲真菌病一直是較為推崇的治療方式,但是其療效并不能令人十分滿意。20%尿素軟膏封包病甲板可以對甲板進行預處理,使甲板軟化。本文選取2016 年9 月～2018 年9 月于本院門診就診的81 例甲真菌病患者,對其采用不同的治療方法,觀察分析其治療后的臨床療效,期望能為臨床醫(yī)師提供一定的借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年9 月～2018 年9 月于本院皮膚病科門診確診為甲真菌病患者93 例,按照納入及排除標準篩選,共納入甲真菌病患者81 例,按照治療方式的不同分為觀察組(40 例)和對照組(41 例)。觀察組患者中,男23 例,女17 例；年齡18～55 歲,平均年齡(26.4±9.6)歲；病甲67個。對照組患者中,男26例,女15 例；年齡15～58 歲,平均年齡(24.2±11.3)歲；病甲75 個。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究通過本院倫理委員會批準,且所有患者均獲得知情同意并簽字。納入標準：①真菌鏡檢查陽性和(或)真菌培養(yǎng)陽性的甲真菌病患者；②4 周內未曾使用過抗真菌藥物；③患者能按時隨訪。排除標準：①未確診為甲真菌病的患者；②治療前4 周內或治療期間使用其他抗真菌藥物的患者；③合并甲銀屑病、扁平苔蘚和特應性皮炎等其他皮膚疾病所致甲改變者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤患有甲周感染、甲下血腫等。

1.2 儀器與試劑 本次研究所使用的1064 nm-Nd：YAG 激光儀(德國歐洲之星Fotona)參數(shù)設置：波長1064 nm,能量密度為30～45 J/cm2,脈寬35 ms,光斑3～4 mm,頻率1.0～2.0 Hz。封包藥物為：20%尿素軟膏(寧波倍的福藥業(yè)有限公司,國藥準字H33021472,規(guī)格：20%∶30 g)。LRH-150 培養(yǎng)箱由上海一恒科技有限公司生產。沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(SDA,上海瑪嘉微生物技術有限公司)、馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(PDA,上?，敿挝⑸锛夹g有限公司)。

1.3 治療方法 對照組單獨采用激光治療。將設置好參數(shù)的1064nm-Nd：YAG 激光設備對病甲進行照射,治療中保證激光光斑能均勻全覆蓋病甲,6 min 內照射病甲3 次,每次時間間隔2 min,1 次/周,連續(xù)治療8 周。觀察組采用20%尿素軟膏封包病甲板聯(lián)合激光治療,具體方法如下：先以生理鹽水清洗病甲,修剪病甲,再以75%醫(yī)用酒精對病甲進行消毒,最后以20%尿素軟膏均勻涂抹在病甲周圍,用保鮮膜對其進行封包,封包時間為2～4 h,待病甲軟化后,小心清除之；清除軟化后的病甲后再次以生理鹽水清洗及75%醫(yī)用酒精消毒,留待進行激光處理。將設置好參數(shù)的1064 nm-Nd：YAG 激光設備對病甲進行照射,治療中保證激光光斑能均勻全覆蓋病甲,6 min 內照射病甲3 次,每次時間間隔2 min,1 次/周,連續(xù)治療8 周。

兩組患者均在治療結束后12 周及24 周進行隨訪觀察,并記錄相關指標。

1.4 觀察指標及療效判定標準 比較兩組治療后12、24 周的臨床治療效果及真菌清除率。療效判定標準：根據(jù)《中國甲真菌病診療指南(2015 年版)》制定的療效評價標準進行評估［2］,病甲消除＞90%定義為痊愈；病甲消除50%～90%定義為顯效；病甲清除20%～49%定義為有效；病甲清除＜20%定義為無效?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。真菌學療效判定標準：分為真菌清除和真菌未清除,真菌清除為連續(xù)3 次真菌直接鏡檢和培養(yǎng)均為陰性；真菌未清除為真菌直接鏡檢或培養(yǎng)為陽性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后12 周臨床治療效果比較 觀察組治療后12 周的臨床治療總有效率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療后24 周臨床治療效果比較 觀察組治療后24 周的臨床治療總有效率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療后12 周真菌清除率比較 觀察組治療后12 周的真菌清除率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療后24 周真菌清除率比較 觀察組治療后24 周的真菌清除率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者治療后12 周臨床治療效果比較［n(%)］

表2 兩組患者治療后24 周臨床治療效果比較［n(%)］

表3 兩組患者治療后12 周真菌清除率比較［n(%)］

表4 兩組患者治療后24 周真菌清除率比較［n(%)］

3 討論

甲真菌病在皮膚科患者中的發(fā)病率很高,絕大部分甲真菌病由皮膚癬菌引起,其主要病原菌依次為：紅色毛癬菌、指(趾)間毛癬菌、絮狀表皮癬菌。其中由皮膚蘚菌引起的甲真菌病又稱為甲癬。甲真菌病不僅是個美容問題,也是一個嚴重的醫(yī)學問題。目前對于甲真菌病的主要治療方法包括全身系統(tǒng)治療和局部外用藥物治療,系統(tǒng)治療的療效有限,且具有較嚴重的藥物毒副作用,因而不作為臨床首選治療方法。

長脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光是一種安全性較高的治療方法,且容易被患者接受,因而臨床應用較為廣泛。甲真菌細胞壁的黑色素能夠吸收長脈沖能量,從而使其內部溫度升高,瓦解真菌細胞,長脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光的照射深度約為皮下4 mm,其透過甲板使其溫度上升至43～51°,過高的溫度可以使細菌體內的蛋白質發(fā)生變性,加上細胞的氧化應激反應,從而促使真菌細胞發(fā)生凋亡,從而達到治療的目的［3］。

國內外著名專家學者都曾對長脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光治療甲真菌病進行過研究,但是研究結果差異較大,其治療甲真菌病的有效率在26.3%～100.0%之間波動［4-6］。但是按照其治療原理來說,若能對病甲進行預先處理,使其能量能夠直接照射在病甲下方皮膚軟組織周圍,可以顯著提高病甲下周圍軟組織的熱量,可以加速蛋白質發(fā)生變性,從而提高臨床治療效果［7-9］。

本研究中,觀察組患者在進行長脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光照射治療前,預先對病甲進行20%尿素軟膏封包病甲處理,可以使病甲軟化,使病甲對其下方的軟組織及真菌的保護能力降低,因而可以使長脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光照射治療的臨床效果顯著提升［10-12］。此外,在長脈沖1064 nm-Nd：YAG 激光尚未問世前,對病甲進行預處理后進行拔甲治療也是甲真菌病的一個非常重要的治療方法,因此通過“1+1＞1”的原理,可以導致本次研究結果的生成,即觀察組在治療后12 周及24 周的臨床治療總有效率均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這與Kozarev 等［4］的研究結果基本一致。

綜上所述,20%尿素軟膏封包病甲板聯(lián)合激光治療甲真菌病的臨床效果優(yōu)于單獨使用激光治療,且真菌清除率高于單獨使用激光治療,為廣大臨床醫(yī)師提供一定的借鑒。