由瑋 蔣勵(lì) 陳曉霞

直腸癌保肛根治術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高,主要原因是術(shù)后身體需要大量營(yíng)養(yǎng)來(lái)修復(fù)傷口且術(shù)后易發(fā)生腹瀉和肛門(mén)失禁,影響患者營(yíng)養(yǎng)吸收。營(yíng)養(yǎng)不良不僅直接影響患者生活質(zhì)量且會(huì)增加免疫抑制等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響患者預(yù)后［1］。近期研究表明早期床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)局部和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),并對(duì)患者早期康復(fù)有積極作用。然而這一措施對(duì)患者胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的影響研究甚少。為此,作者選取80 例直腸癌術(shù)后患者為研究對(duì)象,研究床上漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)直腸癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月在遼寧省大連市大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院就診的80 例直腸癌術(shù)后患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組40 例。對(duì)照組男19 例,女21 例；年齡37～81 歲,平 均年齡(57.00±8.10)歲；腫瘤分化程度：11 例分化良好,20 例中分化,9 例分化差；19 例PTNM Ⅱ期,21 例PTNM Ⅲ期；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(22.31±1.51)kg/m2；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(3.11±0.31)分；腫瘤最大直徑3.1～7.4 cm,平均腫瘤最大直徑(4.26±1.26)cm；肛門(mén)邊緣距4.1～8.3 cm,平均肛門(mén)邊緣距(6.41±0.77)cm。試驗(yàn)組男20例,女20 例；年齡35～80 歲,平均年齡(56.60±7.90)歲；腫瘤分化程度：10 例分化良好,21 例中分化,9 例分化差；17 例PTNM Ⅱ期,23 例PTNM Ⅲ期；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(23.51±1.37)kg/m2；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(3.25±0.29)分；腫瘤最大直徑3.2～8.1 cm,平均腫瘤最大直徑(4.16±1.18)cm；肛門(mén)邊緣距3.9～8.2 cm,平均肛門(mén)邊緣距(6.35±0.76)cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查證實(shí)直腸癌；②腹腔鏡保肛手術(shù)成功且環(huán)緣及下緣為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者,如腸穿孔疾病、急性腸梗阻疾?。虎诨颊咝g(shù)后護(hù)理配合不良；③不愿意參加。

1.3 方法 兩組均行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)。對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)恢復(fù)治療方法,包括入院教育、康復(fù)措施、術(shù)后早期拔管、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、體位干預(yù)和對(duì)癥干預(yù)。試驗(yàn)組患者在傳統(tǒng)恢復(fù)治療方法基礎(chǔ)上采取床上漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)。①術(shù)后7～15 h 嚼口香糖(無(wú)糖型),嚼17～25 min,直到肛門(mén)恢復(fù)排氣,注意嚴(yán)格禁止患者吞咽口香糖。②術(shù)后20～35 h開(kāi)始腹部呼吸訓(xùn)練,持續(xù)到出院。在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下,采取以下措施：患者仰臥,全身放松,單手放在腹部,鼻吸,口吐,緩慢深呼吸。③術(shù)后20～34 h 開(kāi)始腹部按摩,5 次/d,8～15 min/次,持續(xù)到出院。這項(xiàng)措施由責(zé)任護(hù)士實(shí)施：患者仰臥,四肢并攏,按摩時(shí)避免切口,用力時(shí)避免切口垂直張力增大,以臍部為中心,順時(shí)針做圓周運(yùn)動(dòng),半徑從大到小,從輕到重至患者能承受的程度,速度適中。按摩時(shí)注意觀察患者的表情、心理,傾聽(tīng)患者的抱怨,如有異常,立即停止按摩并通知醫(yī)生。④術(shù)后24～33 h 開(kāi)始下肢和髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),5 次/d,7～15 min/次,持續(xù)到出院,包括屈伸運(yùn)動(dòng)和髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)?；颊哌\(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)后,主動(dòng)進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)和腿部伸展運(yùn)動(dòng)。伸直雙腿向上轉(zhuǎn)動(dòng),床身呈50°,保持7 s；抬臀運(yùn)動(dòng)：患者仰臥,膝蓋彎曲,雙腿推床,以肘(或肩)和腳為支點(diǎn),抬起臀部,收縮會(huì)陰肌,保持2～7 s［2］。疲勞時(shí)可休息片刻繼續(xù),在此期間注意觀察患者的生命體征,根據(jù)引流液特點(diǎn)并調(diào)整患者生命體征指標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。⑤運(yùn)動(dòng)后飲食指導(dǎo),患者采取流食,同時(shí)要減少風(fēng)險(xiǎn)因素暴露并保持低脂及高纖維、蔬果飲食,保持健康樂(lè)觀的心態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)及術(shù)后并發(fā)癥(切口延期愈合、吻合口漏)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 試驗(yàn)組的首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(±s)

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%,低于對(duì)照組的15.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n,n(%)］

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化道癌癥之一,根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)數(shù)據(jù),2018 年世界結(jié)直腸癌新增病例約216 萬(wàn)例,且在惡性腫瘤中排名第三,僅次于肺癌和乳腺癌。發(fā)達(dá)地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率高于欠發(fā)達(dá)地區(qū),男性和女性結(jié)直腸癌的區(qū)域分布趨勢(shì)相同,數(shù)據(jù)顯示發(fā)達(dá)地區(qū)結(jié)直腸癌新發(fā)病例733258 例,世界標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為29.6/10 萬(wàn)。

目前使用較多的治療手段是以手術(shù)切除為主,輔以放療、化療及免疫治療來(lái)減輕患者疼痛,提高患者生存質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命,降低結(jié)直腸癌死亡率。其中保肛手術(shù)是直腸癌患者的一種常見(jiàn)手術(shù),但術(shù)后常出現(xiàn)胃腸道功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重影響患者的短期康復(fù)和長(zhǎng)期生活質(zhì)量。胃腸道功能障礙可能是因?yàn)榍谐瞬糠只蛉康闹蹦c,這不僅改變了肛門(mén)及直腸解剖結(jié)構(gòu)并導(dǎo)致直腸和肛周神經(jīng)系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致對(duì)刺激反應(yīng)降低,破壞直腸通透性和運(yùn)動(dòng)功能,從而導(dǎo)致胃腸功能紊亂,營(yíng)養(yǎng)不良可能與手術(shù)創(chuàng)傷引起高代謝狀態(tài)有關(guān)?；颊呖傮w表現(xiàn)為負(fù)氮平衡,營(yíng)養(yǎng)不良也可能使患者處于免疫抑制狀態(tài)并導(dǎo)致身體過(guò)度虛弱,增加炎癥并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此手術(shù)非常重要,合理的術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)也非常重要。為了促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)并增強(qiáng)機(jī)體分解代謝,增強(qiáng)肌肉蛋白分解和糖異生合成葡萄糖情況,作者查閱大量文獻(xiàn),并且結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn),對(duì)患者采取臥床漸進(jìn)式康復(fù),其中包含多個(gè)方面。口香糖能刺激消化系統(tǒng)并促進(jìn)消化液分泌,增加胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。腹部呼吸可以鍛煉橫膈膜并觸發(fā)腸和直腸肌肉收縮,增加直腸推進(jìn)力,放松盆底肌肉,從而改善患者排便功能,按摩和適度運(yùn)動(dòng)不僅可以提高神經(jīng)支配自主神經(jīng)功能興奮性,而且還可以引起腹部和盆底肌肉收縮,加速胃腸蠕動(dòng),同時(shí)促進(jìn)傷口的愈合。

李倩等［3］對(duì)結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后患者采取綜合護(hù)理,其中就重點(diǎn)討論了床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)其促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)并且提高患者的免疫功能水平,減少并發(fā)癥的發(fā)生,各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。李志發(fā)等［4］使用溫腎健脾益氣法聯(lián)合足三里穴位埋線、床上運(yùn)動(dòng)對(duì)腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù),研究發(fā)現(xiàn),在中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,使用床上運(yùn)動(dòng)療法能夠使患者胃腸功能快速恢復(fù),提高機(jī)體免疫功能,并且住院時(shí)間短,值得在臨床推廣。江蕾等［5］采取綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)早期結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及疼痛評(píng)分的影響進(jìn)行分析,其中重點(diǎn)討論了床上運(yùn)動(dòng),發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的臨床有效率高于對(duì)照組,試驗(yàn)組的各項(xiàng)功能恢復(fù)更高,值得在臨床推廣。劉剛等［6］在腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)后快速康復(fù)理念對(duì)患者胃腸功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響中發(fā)現(xiàn),較早的對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練,可以提高患者的臨床有效率,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,直腸癌術(shù)后患者采取床上漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù),可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。