由瑋 蔣勵 陳曉霞

直腸癌保肛根治術(shù)后的營養(yǎng)不良風險較高,主要原因是術(shù)后身體需要大量營養(yǎng)來修復傷口且術(shù)后易發(fā)生腹瀉和肛門失禁,影響患者營養(yǎng)吸收。營養(yǎng)不良不僅直接影響患者生活質(zhì)量且會增加免疫抑制等并發(fā)癥風險,進而影響患者預后［1］。近期研究表明早期床上康復運動能促進運動局部和運動功能恢復,并對患者早期康復有積極作用。然而這一措施對患者胃腸功能及營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響研究甚少。為此,作者選取80 例直腸癌術(shù)后患者為研究對象,研究床上漸進康復運動訓練對直腸癌術(shù)后患者胃腸功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月在遼寧省大連市大連大學附屬新華醫(yī)院就診的80 例直腸癌術(shù)后患者,隨機分為試驗組和對照組,每組40 例。對照組男19 例,女21 例；年齡37～81 歲,平 均年齡(57.00±8.10)歲；腫瘤分化程度：11 例分化良好,20 例中分化,9 例分化差；19 例PTNM Ⅱ期,21 例PTNM Ⅲ期；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(22.31±1.51)kg/m2；術(shù)前營養(yǎng)評分(3.11±0.31)分；腫瘤最大直徑3.1～7.4 cm,平均腫瘤最大直徑(4.26±1.26)cm；肛門邊緣距4.1～8.3 cm,平均肛門邊緣距(6.41±0.77)cm。試驗組男20例,女20 例；年齡35～80 歲,平均年齡(56.60±7.90)歲；腫瘤分化程度：10 例分化良好,21 例中分化,9 例分化差；17 例PTNM Ⅱ期,23 例PTNM Ⅲ期；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(23.51±1.37)kg/m2；術(shù)前營養(yǎng)評分(3.25±0.29)分；腫瘤最大直徑3.2～8.1 cm,平均腫瘤最大直徑(4.16±1.18)cm；肛門邊緣距3.9～8.2 cm,平均肛門邊緣距(6.35±0.76)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①術(shù)后病理檢查證實直腸癌；②腹腔鏡保肛手術(shù)成功且環(huán)緣及下緣為陰性。排除標準：①急診手術(shù)患者,如腸穿孔疾病、急性腸梗阻疾病；②患者術(shù)后護理配合不良；③不愿意參加。

1.3 方法 兩組均行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)。對照組患者采取傳統(tǒng)恢復治療方法,包括入院教育、康復措施、術(shù)后早期拔管、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗感染、體位干預和對癥干預。試驗組患者在傳統(tǒng)恢復治療方法基礎(chǔ)上采取床上漸進康復運動訓練干預。①術(shù)后7～15 h 嚼口香糖(無糖型),嚼17～25 min,直到肛門恢復排氣,注意嚴格禁止患者吞咽口香糖。②術(shù)后20～35 h開始腹部呼吸訓練,持續(xù)到出院。在責任護士的指導下,采取以下措施：患者仰臥,全身放松,單手放在腹部,鼻吸,口吐,緩慢深呼吸。③術(shù)后20～34 h 開始腹部按摩,5 次/d,8～15 min/次,持續(xù)到出院。這項措施由責任護士實施：患者仰臥,四肢并攏,按摩時避免切口,用力時避免切口垂直張力增大,以臍部為中心,順時針做圓周運動,半徑從大到小,從輕到重至患者能承受的程度,速度適中。按摩時注意觀察患者的表情、心理,傾聽患者的抱怨,如有異常,立即停止按摩并通知醫(yī)生。④術(shù)后24～33 h 開始下肢和髖關(guān)節(jié)的運動,5 次/d,7～15 min/次,持續(xù)到出院,包括屈伸運動和髖關(guān)節(jié)的運動?；颊哌\動能力恢復后,主動進行下肢運動和腿部伸展運動。伸直雙腿向上轉(zhuǎn)動,床身呈50°,保持7 s；抬臀運動：患者仰臥,膝蓋彎曲,雙腿推床,以肘(或肩)和腳為支點,抬起臀部,收縮會陰肌,保持2～7 s［2］。疲勞時可休息片刻繼續(xù),在此期間注意觀察患者的生命體征,根據(jù)引流液特點并調(diào)整患者生命體征指標運動強度。⑤運動后飲食指導,患者采取流食,同時要減少風險因素暴露并保持低脂及高纖維、蔬果飲食,保持健康樂觀的心態(tài)。

1.4 觀察指標 對比兩組患者胃腸功能恢復時間(首次肛門排氣時間、首次排便時間、開始進食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間)及術(shù)后并發(fā)癥(切口延期愈合、吻合口漏)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復時間對比 試驗組的首次肛門排氣時間、首次排便時間、開始進食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者胃腸功能恢復時間對比(±s)

表1 兩組患者胃腸功能恢復時間對比(±s)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%,低于對照組的15.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n,n(%)］

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見的消化道癌癥之一,根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)數(shù)據(jù),2018 年世界結(jié)直腸癌新增病例約216 萬例,且在惡性腫瘤中排名第三,僅次于肺癌和乳腺癌。發(fā)達地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率高于欠發(fā)達地區(qū),男性和女性結(jié)直腸癌的區(qū)域分布趨勢相同,數(shù)據(jù)顯示發(fā)達地區(qū)結(jié)直腸癌新發(fā)病例733258 例,世界標準化發(fā)病率為29.6/10 萬。

目前使用較多的治療手段是以手術(shù)切除為主,輔以放療、化療及免疫治療來減輕患者疼痛,提高患者生存質(zhì)量并延長壽命,降低結(jié)直腸癌死亡率。其中保肛手術(shù)是直腸癌患者的一種常見手術(shù),但術(shù)后常出現(xiàn)胃腸道功能障礙和營養(yǎng)不良,嚴重影響患者的短期康復和長期生活質(zhì)量。胃腸道功能障礙可能是因為切除了部分或全部的直腸,這不僅改變了肛門及直腸解剖結(jié)構(gòu)并導致直腸和肛周神經(jīng)系統(tǒng)損傷,導致對刺激反應(yīng)降低,破壞直腸通透性和運動功能,從而導致胃腸功能紊亂,營養(yǎng)不良可能與手術(shù)創(chuàng)傷引起高代謝狀態(tài)有關(guān)?；颊呖傮w表現(xiàn)為負氮平衡,營養(yǎng)不良也可能使患者處于免疫抑制狀態(tài)并導致身體過度虛弱,增加炎癥并發(fā)癥風險。因此手術(shù)非常重要,合理的術(shù)后恢復指導也非常重要。為了促進創(chuàng)傷恢復并增強機體分解代謝,增強肌肉蛋白分解和糖異生合成葡萄糖情況,作者查閱大量文獻,并且結(jié)合臨床工作經(jīng)驗,對患者采取臥床漸進式康復,其中包含多個方面?？谙闾悄艽碳は到y(tǒng)并促進消化液分泌,增加胃腸蠕動,促進腸道功能的恢復。腹部呼吸可以鍛煉橫膈膜并觸發(fā)腸和直腸肌肉收縮,增加直腸推進力,放松盆底肌肉,從而改善患者排便功能,按摩和適度運動不僅可以提高神經(jīng)支配自主神經(jīng)功能興奮性,而且還可以引起腹部和盆底肌肉收縮,加速胃腸蠕動,同時促進傷口的愈合。

李倩等［3］對結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后患者采取綜合護理,其中就重點討論了床上運動訓練,發(fā)現(xiàn)其促進胃腸功能恢復并且提高患者的免疫功能水平,減少并發(fā)癥的發(fā)生,各項恢復指標均優(yōu)于對照組。李志發(fā)等［4］使用溫腎健脾益氣法聯(lián)合足三里穴位埋線、床上運動對腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者進行干預,研究發(fā)現(xiàn),在中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,使用床上運動療法能夠使患者胃腸功能快速恢復,提高機體免疫功能,并且住院時間短,值得在臨床推廣。江蕾等［5］采取綜合護理干預對早期結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復及疼痛評分的影響進行分析,其中重點討論了床上運動,發(fā)現(xiàn)試驗組的臨床有效率高于對照組,試驗組的各項功能恢復更高,值得在臨床推廣。劉剛等［6］在腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)后快速康復理念對患者胃腸功能恢復及并發(fā)癥的影響中發(fā)現(xiàn),較早的對患者進行訓練,可以提高患者的臨床有效率,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,直腸癌術(shù)后患者采取床上漸進康復運動訓練干預,可促進胃腸功能恢復,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。