楊善軍，王丹，王玥，姜芊竹，邢露茗，王浩

（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓自提出以來，經過數(shù)年的推廣和發(fā)展，更趨正規(guī)化、系統(tǒng)化、專業(yè)化，已經成為當代醫(yī)學教育中必不可少的一部分。所以如何利用現(xiàn)有資源達到最佳的培訓效果，最大限度提高參加培訓的醫(yī)師的臨床綜合水平是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的當務之急[1]。臨床路徑教學法是一種將臨床路徑管理模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學方法，可以顯著提高規(guī)培醫(yī)師臨床動手能力、強化其在實施臨床診療活動的同時注重成本效益的意識，并能使學生盡快熟悉工作流程、適應工作環(huán)境，全身心投入到工作當中[2-3]?；诖耍P者以肺病科2018 年1 月至2019 年1 月接收的規(guī)培醫(yī)師為研究對象，通過與傳統(tǒng)教學模式相對比的研究方式，總結分析其應用效果和價值，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化提供思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80 名于2018 年1 月至2019 年1 月在肺病科進行實習的本科及研究生，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組40 例，男22 例，女18 例，年齡21～25 歲，平均年齡（22.62±1.030）歲，就醫(yī)師的受教育程度來看，本科學歷有21 名，研究生學歷19 名；觀察組40 例，男23 例，女17 例，年齡21～24 歲，平均年齡（22.45±0.783）歲，就醫(yī)師的受教育程度來看，本科學歷有23 名，研究生學歷17 名。兩組醫(yī)師學員的性別、年齡以及受教育程度等一般資料，經過統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 帶教方法

觀察組應用臨床路徑教學模式帶教，以哮?。ㄖ夤芟┖头勿舨。ǚ卫w維化）為臨床路徑教學病例[4]。教學過程主要分為以下幾個階段：①鞏固基礎：向規(guī)培學生詳細介紹2 個單獨病種臨床路徑的具體內容及含義，講解相關病種知識點，包括疾病的定義、歷史沿革、病因病機、治療原則、辨證論治及預后、并發(fā)癥等問題。在帶教教師的指導下，要求每一位規(guī)培學生對典型病種患者進行問診、查體，并指出診斷、診斷依據(jù)及擬定的治療方案；②臨床實踐：在帶教教師的帶領下，以疾病的臨床路徑為指導，以病例的書寫、醫(yī)囑的開立、醫(yī)患溝通以及日常查房等為帶教內容，讓每名規(guī)培學生入科以后需獨立管理2 個以上不同病種患者，嚴格按照該病種的臨床路徑表單制定診療方案，使學生真正參與到臨床診療工作當中，規(guī)范及提醒住院醫(yī)師工作程序及正確性，避免遺漏或違反診療原則[5]；③匯報總結與提高：每周定期舉辦教學查房及病例討論，讓學生匯報工作情況，帶教教師負責引導，糾正在診療工作中存在的錯誤和不足，既可以驗收學生對臨床路徑的執(zhí)行情況，又可以檢驗學生對病種的掌握程度，增強學生對相關知識點的認識，促進學生進步。并指導學生查閱最新文獻的方法，掌握最新的國內外研究進展，拓寬學生的視野，激發(fā)學習熱情[6]；④考核：分為形成性評價和終結性評價，帶教教師根據(jù)學生在規(guī)培過程中的表現(xiàn)給予評分，在規(guī)培任務結束后，規(guī)培秘書對相關病種的理論知識及臨床實踐能力進行考核，綜合評估學生對知識點的掌握程度以及教學效果。

對照組采用傳統(tǒng)教學模式帶教，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，規(guī)培學生入科后由規(guī)培秘書分配帶教教師，然后要求教師根據(jù)自己的理論知識和臨床經驗，結合具體臨床病例進行個體化指導。結束階段實習后進行出科考核，對教學效果進行評價。

1.3 觀察指標

①綜合成績評估，包括形成性評價占30%和終結性評價占70%，總分均為100 分，其中終結性評價即出科考核，考試形式與傳統(tǒng)內科學考試形式相仿，由包括專業(yè)基礎理論（50 分）、病例處理能力（30 分）和臨床操作能力（20 分）組成；②培訓效果評價，向80 名規(guī)培學生發(fā)放不記名調查問卷，收回問卷80 份，有效回收率100%，調查項目包括臨床思維能力、獨立思考能力、醫(yī)患溝通能力、學習資料獲取能力，每一項分為顯著提升（5 分），一般提升（3 分）、無提升（1 分）3 個等級；③教學滿意度調查：向兩組規(guī)培學生發(fā)放自編教學滿意度調查表，為非常滿意、基本滿意、一般滿意、不滿意4 個級別。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件為數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的工具，計量資料表示為（±s），組間比差異較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組規(guī)培學生綜合成績對比

觀察組形成性評價評分、專業(yè)基礎理論評分、病例處理能力評分、臨床操作能力評分及總分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組規(guī)培學生綜合成績情況表

表1 兩組規(guī)培學生綜合成績情況表

?

2.2 兩組教學效果對比

觀察組在提高臨床思維能力、獨立思考能力、醫(yī)患溝通能力、資料獲取能力以及臨床操作能力方面比較，明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 教學滿意度對比

兩組學生教學滿意度調查顯示，觀察組滿意度為97.5%，高于對照組90.0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

肺病科作為醫(yī)學生進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中必須輪轉的科室，具有患者重、病情急、處置復雜等特點，決定了該科室的規(guī)培醫(yī)師務必培養(yǎng)出良好的職業(yè)技能和綜合素養(yǎng)。然而當前傳統(tǒng)的帶教方式，由于具有帶教資格的規(guī)培醫(yī)師沒有受過嚴格系統(tǒng)的訓練，受工作年限影響，帶教水平良莠不齊的現(xiàn)象也時有發(fā)生。教學充滿隨意性，規(guī)培學員在教師面前更多扮演的是“跟班”和“跑腿”的角色，由于缺乏有效的監(jiān)督機制，各種類型的考核也流于形式。總之，帶教不具有規(guī)范性、系統(tǒng)性、針對性，難以調動學生學習的積極性和開拓進取的精神，以致不能培訓出符合規(guī)培要求的臨床醫(yī)生。

表2 兩組規(guī)培學生教學效果情況表

表2 兩組規(guī)培學生教學效果情況表

?

表3 兩組規(guī)培學生教學滿意度對比表

臨床路徑教學法作為一種新興教學模式，本研究為了開拓更加有效的臨床帶教思路以及追求更好的帶教效果，將其與肺病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合，相比于傳統(tǒng)教學模式，具有以下幾點優(yōu)勢。第一，通過臨床路徑引導住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，住院醫(yī)師培訓效果明顯提高，帶教醫(yī)師指導有的放矢。相對于指南來說，臨床路徑內容更簡潔、易讀，具體操作性強，注重時間性、順序性及治療反應[7]。嚴格按照臨床路徑管理要求進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，以肺病科各主要病種的臨床路徑表單為路徑[8]，規(guī)培學員能迅速抓住學習的重點和主要環(huán)節(jié)，把臨床基礎和臨床疾病有機地結合在一起學習，提高了綜合分析及思考邏輯性，增強疾病的鑒別診斷能力，進一步強化對臨床工作的感性和理性認識。住院醫(yī)師通過流程化、科學化地業(yè)務能力和醫(yī)學理論的學習，既促進了住院醫(yī)師和帶教老師的緊密關系，也加強了住院醫(yī)師、帶教老師、學科帶頭人之間聯(lián)系和了解。第二，臨床路徑教學法使培訓方法流程化、系統(tǒng)化，全面提升了住院醫(yī)師的培訓質量。既要求醫(yī)師緊緊抓住診斷、鑒別診斷、治療這條主線，通過正確的臨床思維方法，強化對臨床診療活動的感性認識和理性認識[9]；還可促進醫(yī)師將中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學等基礎理論與臨床實際有機地聯(lián)系起來，從而更加全面、系統(tǒng)地掌握醫(yī)學知識。

本研究結果顯示，觀察組綜合成績評分均高于對照組（P＜0.05）。學生在臨床思維能力、獨立思考能力、醫(yī)患溝通能力、資料獲取能力以及臨床操作能力方面均明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組規(guī)培學生的教學滿意度為 97.5%，對照組規(guī)培學生的教學滿意度為 90.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明臨床路徑教學模式可提高學生對規(guī)培帶教工作的滿意程度。

綜上所述，本研究通過應用臨床路徑教學法，臨床帶教老師以肺系疾病中常見病的臨床路徑對住院醫(yī)師進行講授使教學更有針對性，規(guī)范了教師的教學行為，培養(yǎng)了住院醫(yī)師對疾病規(guī)范治療的理念[10]。培訓效果顯著，臨床教學評價較高，各方面滿意度較高，此教學方法值得推廣。