曹李，田靖波，董光龍

（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心,北京）

1 病例報告

患者女，53 歲。因間斷性上腹部疼痛1 月余就診?；颊哂?個月前無明顯誘因間斷出現上腹部疼痛，尤以進食后明顯，并伴有燒心，自服抑酸藥物未見明顯緩解，無發(fā)熱、盜汗、乏力、體質量減輕等異常不適?；颊哂诋數蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示：胃體中部大彎側可見大小約4×4cm 丘狀隆起，被覆正常黏膜，質地韌，無明顯滑動感。腹部增強CT 提示：胃大彎處混雜密度腫塊，間質瘤可能性大。否認肝炎、結核等其他既往病史。查體：心、肺、腹部未見明顯異常。入院后腹部增強CT 檢查，顯示胃大彎間直徑約38mm 類圓形腫塊影，密度不均勻，邊緣見點狀鈣化影，其內見低密度區(qū)，增強掃描邊緣實性部分呈漸近式強化，低密度區(qū)未見強化。印象：胃大彎占位，胃間質瘤可能性大。術前血常規(guī)、肝腎功能均正常，血沉、類風濕因子、抗核抗體、白細胞介素-6、腫瘤細胞循環(huán)檢測均為陰性。完善術前檢查，無明顯手術禁忌。全麻下于3D 腹腔鏡下行三孔法將腫物連同部分胃壁完整楔形切除，瘤體經主操作孔取出，術后患者恢復良好，術后5d 出院。術后病理提示，胃肌壁間血管球瘤伴出血、囊性變，腫瘤大小3.5×3.4×3cm。胃切緣未見腫瘤。免疫組化：SMA(+)， Laminin(+)，Syn(弱+)，CD56(-)，CK(-)，S-100(-)，Ki-67(+5%)，CD117(-)，CD34(-)，CD31(-)，Dog-1(-)。 見圖1、圖2。

2 討論

血管球瘤(GT) 是一種起源于動靜脈吻合管壁上變異的平滑肌細胞的非上皮類腫瘤，最早由Wood 于1812 年首次報道，Bailey于1935 年正式提出“血管球瘤”概念[1]。目前認為 GT 是發(fā)生在血管球細胞的一種罕見的非上皮源性腫瘤，多見于四肢末端的皮膚及真皮層，侵及胃腸部位極其罕見，胃血管球瘤與胃腸道間質瘤發(fā)病率之比約為1：100[2]，故臨床上在未行進一步的組織學及免疫組化檢查前多誤診為胃腸間質瘤。

在鏡下依據瘤細胞、血管結構、平滑肌組織和黏液背景等比例的不同，可將GT 分為以下三種類型[3]：1)固有球瘤：約占75%，界限清楚，由毛細血管性小血管和圍繞其生長的成片瘤細胞組成；2)球血管瘤：約占20%，界限不清，瘤內血管多呈擴張的海綿狀，管周球細胞簇少而菲薄，管腔內可有靜脈石或血栓形成；3) 球血管肌瘤：所占比例小于10%，除規(guī)則圓形的球細胞之外，瘤內還有平滑肌束，另外還有黏液樣型和嗜酸細胞型。免疫組化檢查是目前診斷血管球瘤的金標準，從免疫表型來看，GT 細胞表達α-SMA、MSA、h-caldesmon、Calpanin、vimentin 和IV 型膠原，偶可表達CD34[4]，一般不表達desmin 和S-100 蛋白，由此可將血管球瘤與有關疾病相鑒別。胃間質瘤免疫組化染色CD117、CD34 等可呈強陽性表達；類癌神經內分泌標記物CgA、Syn 等達陽性；未分化癌CK、EMA 多呈陽性表達；淋巴瘤LCA 常表達陽性，SMA、actin表達陰性。

臨床上胃血管球瘤好發(fā)于女性，男女發(fā)病之比約為1 ∶1.6。相關文獻報道，該病發(fā)病位置以胃竇部多見[5,6]，常發(fā)生于胃竇黏膜下或肌層內，胃體和胃底很少發(fā)生，活檢常無法取到病變實質而不能確診。常無特異或典型臨床癥狀，瘤體局部偶爾有不同程度的疼痛或不適，研究認為可能是在血管球瘤中有較多的感覺神經纖維，所以對痛覺較為敏感[7]。首次就診癥狀多為上腹部不適、上消化道出血等常見消化道癥狀。體檢、化驗及B 超、CT 等常規(guī)檢查均無特異性征象。超聲內鏡(EUS)下病灶多表現為低回聲、起源于固有肌層，難以與其他胃黏膜下腫瘤鑒別。但CT、EUS 對評估腫瘤大 小、位置、浸潤及有無轉移有重要意義。該病因無典型的臨床癥狀及相關特異性的影像學表現，術前極易誤診為胃間質瘤、類癌、未分化癌、淋巴瘤等黏膜下腫瘤。目前文獻報道病例，多見于肢體遠端的動靜脈吻合支，如甲床、指( 趾) 側及手掌部，而發(fā)生在正常血管球結構稀疏、缺如的部位或發(fā)生在內臟部位，如眼瞼、鼓室[8]、氣管[9,10]、肺[11]、縱隔、胸 腹壁、食道、結直腸、胰腺、宮頸以及骨等處較為罕見。而發(fā)生于胃的血管球瘤癥狀不典型，由于沒有典型的臨床及影像學特征，在無法進一步行穿刺活檢明確病理及免疫組化前，初診極易誤診為胃間質瘤。F.Orellana等[12]建議行超聲引導下細針抽吸活檢可獲得明確診斷，而實際操作中由于此類病變出血較多，往往不能獲取較為理想標本。張建東等[13]報道2 例發(fā)生于胃壁血管球瘤，術前均考慮為胃間質瘤，行手術完整切除。術后免疫組化顯示：SMA、Vimentin 均為陽性，CD34、CD117、CDX-2 均為陰性，Ki-67 增值指數小于5%，其中1 例散在表達Syn。唐雨等[14]報道1 例發(fā)生于胃竇部初診為胃間質瘤的胃血管球瘤，行腫物局部切除術。術后免疫組化檢查提 示：SMA(+)，Vim(+)，Syn(+/-)，CD56(-)，CK(-)，S-100(-)，Ki-67(+1%)，CD117(-)，CD34(-)，CD31(-)，Dog-1(-)，支持血管球瘤診斷。李菁[15]報道1 例以食道異物收治患者，胃鏡檢查提示胃黏膜下腫物，大小約0.8×1.0cm，考慮胃間質瘤可能，行內鏡下黏膜剝離術（ESD），腫瘤完整剝除。術后病理提示：胃血管球瘤，Diazzorrilla 等[16]發(fā)現在胃黏膜下腫瘤中，GISTs 的中位年齡是45歲(28-79 歲)，而胃血管球瘤發(fā)生的中位年齡較低。因此，如果在胃中篩查出孤立的，富血管的粘膜下腫瘤，特別是當它以消化道出血為首發(fā)癥狀并且發(fā)生在年輕患者中時，應高度懷疑為胃血管球瘤。

血管球瘤多數為良性病變，惡性血管球瘤占血管球瘤的比例不足1%。有研究表明，胃血管球瘤可以通過血行播散到肝、肺、腦[17,18]，并且腫瘤直徑大于5cm 可能是惡性潛能的指標[19]。胃惡性GT 診斷標準為：1) 腫瘤位于深部或內臟且直徑＞2cm；2) 核中度或高度異型伴核分裂＞5 個/50HPF；3)出現病理性核分裂。若僅符合第(3)條或腫瘤直徑＞2cm，歸為惡性潛能未定腫瘤[20]。因此，術后的定期復查仍是必要的，但術后是否需要放化療目前還無明確報道。

胃GT 需與以下疾病相鑒別。1) 上皮型胃腸間質瘤：鏡下腫瘤細胞呈上皮樣，細胞體積較大，呈圓形或多邊形，細胞界限清楚，染色質細膩，細胞呈片狀巢狀排列。2)血管瘤：屬于血管畸形，病變較大者呈蔓狀改變，平掃可見片狀鈣化灶，必要時可行MRI 檢查。3)平滑肌瘤：多見于胃體上部，范圍大、基地寬，逐漸移行于正常黏膜，增強后如有出血、囊變及壞死者強化不均勻。4)神經鞘瘤：既可向腔內生長，又可向腔外生長，且其強化方式呈緩慢均勻的中度強化。5)神經內分泌腫瘤：腫瘤細胞在鏡下呈細乳頭狀、菊形團樣排列，細胞之間分界清楚且大小一致，可見核仁，染色質較粗。6)副神經節(jié)瘤：主要由主細胞和支持細胞構成，主細胞排列成巢狀、束狀、腺泡狀或實體樣結構，多位于后腹膜，與交感神經有關。7)淋巴瘤：淋巴瘤的瘤細胞大小較一致，呈彌漫分布。免疫組織化學顯示相應淋巴細胞標記物陽性，瘤細胞不表達SMA、Vimentin 等標記物。8)類癌：胃類癌在鏡下與胃血管球瘤表現相似，部分患者有上腹疼痛、上消化道出血等癥狀，也可能出現因5-HT 分泌增多導致的陣發(fā)性臉紅、心慌等癥狀。

手術完整切除術仍是胃血管球瘤的主要治療方法，切除范圍主要依據腫瘤大小、深度、是否惡變及惡變程度。血管球瘤絕大多數為良性，惡性血管球瘤十分少見，這也為血管球瘤內鏡下完整切除提供理論依據。目前隨著內鏡技術的飛速發(fā)展，對于起源于固有肌層者、直徑較小的胃血管球瘤可在內鏡輔助下完成全層切除，術中出血少、術后并發(fā)癥少。國內黃勤等[21]行內鏡黏膜下挖除術治療胃血管球瘤11 例，內鏡下整體切除10 例，1 例由于病變與肌層粘連，剝離難度較大，中轉腹腔鏡下手術。由于胃血管球瘤多發(fā)生于固有肌層，位置深，組織血管豐富，內鏡下分離容易導致反復出血，影響手術視野，嚴重者容易導致胃壁穿孔[22]。臨床醫(yī)師因加強對其識別能力，謹慎實施內鏡下腫瘤全層切除術，避免造成嚴重后果。固對于腫瘤直徑較大、侵犯較深、有潛在惡變傾向的胃血管球瘤，選擇手術徹底切除仍是較為理想的選擇。目前，國內外報道的胃血管球瘤病例多經外科手術治療，僅少部分病理活檢明確診斷后行腹腔鏡下切除[23]。Taro 等[24]報道1 例經內鏡聯(lián)合腹腔鏡切除血管球瘤，術后恢復良好，隨訪2 年未見明顯復發(fā)。也有因肥胖行腹腔鏡袖狀胃切除術后，術后切除胃標本偶然發(fā)現胃血管球瘤[25]。相對于傳統(tǒng)開腹手術，目前腹腔鏡技術以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢逐步占據優(yōu)勢位置。丁鑫等[26]報道3 例發(fā)生于胃竇部腫物，初診考慮為胃間質瘤，均在腹腔鏡下行胃部分切除術，將瘤體完整切除，術后經病理及免疫組化確診為：血管球瘤。李曉光等[19]報道1 例以消化道出血為首發(fā)癥狀胃血管球瘤，由于瘤體位于胃竇近幽門管處，術中探查發(fā)現如單純行局部切除容易造成術后幽門狹窄，后行腹腔鏡下遠端胃大部分切除，畢Ⅰ式吻合。龔健等[27]于常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術中無意發(fā)現并切除胃血管球瘤1 例，術后恢復良好，隨訪18 個月，未見明顯復發(fā)征象。由于胃血管球瘤好發(fā)于胃竇部，一般腹腔鏡下通過對胃的游離多數可以行局部切除。對于個別位于特殊部位的胃血管球瘤，如近賁門、幽門，則可同特殊部位胃間質瘤操作方法，可以選擇相應的支撐技術輔助切除，避免出現術后幽門或者賁門狹窄[28,29]。

圖1 術前CT 提示腫瘤位于胃體大彎側，大小約3.5cm×3.4cm×3cm。

圖2 術后病理提示胃肌壁間血管球瘤伴出血、囊性變。