梁家宏 張秀剛 古松鋼 嚴(yán) 江

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院膽胰微創(chuàng)外科，廣東省汕頭市 515000)

肝膿腫是一種肝臟化膿性病變，多由大量微生物如細(xì)菌、真菌、阿米巴原蟲(chóng)等在肝臟繁殖引起，其中細(xì)菌性肝膿腫占80%以上[1]。細(xì)菌經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈、膽道等進(jìn)入肝臟，可進(jìn)展為敗血癥甚至感染性休克，死亡率高達(dá)20%[2]。因此肝膿腫的及早診治十分重要。肝膿腫治療的關(guān)鍵為清除膿腫，傳統(tǒng)清除肝膿腫的方法為經(jīng)腹切開(kāi)置管引流，但其對(duì)患者的損傷較大、恢復(fù)較慢。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，B超技術(shù)也逐漸應(yīng)用于肝臟疾病的診治，B超引導(dǎo)下肝膿腫引流的微創(chuàng)手術(shù)量不斷增加，但其安全性的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討B(tài)超引導(dǎo)下穿刺置管引流治療肝膿腫的臨床效果及安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年5月至2018年12月收治的72例肝膿腫患者的臨床資料，其中行B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)的36例為觀察組，同期接受經(jīng)腹切開(kāi)置管引流術(shù)的36例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或者超聲等影像學(xué)方法確診為肝膿腫；(2)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛等；(3)患者無(wú)其他部位的嚴(yán)重感染；(4)無(wú)其他重要臟器的嚴(yán)重疾?。?5)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾病；(2)肝臟部位有其他病變；(3)臨床資料不完整。觀察組男19例、女17例，年齡28～75(46.32±10.18)歲，膿腫直徑3.56～16.13(7.65±4.21)cm；對(duì)照組男20例、女16例，年齡29～74(44.57±11.52)歲，膿腫直徑3.17～15.16(7.04±4.78)cm。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 行B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療。根據(jù)膿腫病灶的位置，幫助患者選擇合適的體位。在B超的顯示下確定膿腫穿刺點(diǎn)及穿刺的路徑。對(duì)患者進(jìn)行消毒鋪巾，以1%利多卡因局麻，然后在進(jìn)針部位做一2 mm切口。囑患者暫時(shí)屏住呼吸，在B超的引導(dǎo)下快速進(jìn)針，使針尖到達(dá)膿腫的中部，將穿刺針退出并將雙腔靜脈引流管置入，然后將導(dǎo)絲退出。將引流管的固定線拉緊，連接注射器并抽吸膿腫，膿腫抽吸通暢則連接并固定引流袋。術(shù)后予抗感染治療。

1.2.2 對(duì)照組 行經(jīng)腹切開(kāi)置管引流術(shù)治療?；颊咂脚P，手術(shù)部位消毒鋪巾，以1%利多卡因局麻。根據(jù)影像學(xué)檢查顯示的膿腫位置，在患者上腹正中或者右肋緣下做一斜形切口，對(duì)肝臟(大小、質(zhì)地、色澤)進(jìn)行查看，然后在離肝表面距離最近的地方進(jìn)針。將止血鉗沿針頭置入并將手術(shù)操作者的手指插入以促進(jìn)引流，最后將雙套硅膠管置入膿腫腔內(nèi)作負(fù)壓引流。術(shù)后予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的治療效果、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、膿腫消失時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。治療效果評(píng)價(jià)：顯效為膿腫體積縮小>90%并且癥狀明顯改善；有效為膿腫體積縮小>50%并且癥狀有改善；無(wú)效為膿腫體積縮小<50%且癥狀并未改善甚至有加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

2.2 體溫恢復(fù)正常時(shí)間、膿腫消失時(shí)間、拔管時(shí)間的比較 觀察組患者的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、膿腫消失時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、膿腫消失時(shí)間、拔管時(shí)間比較 (x±s，d)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 2.78%(1/36)，明顯低于對(duì)照組的 27.78%(10/36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

肝膿腫是肝臟受感染后的化膿性病變。肝臟易感染的原因?yàn)楦闻K有肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血，而且肝臟與膽道、膽道與腸道相通，若這些部位有病變則可經(jīng)血流或者上述通道到達(dá)肝臟，造成肝臟感染，引起肝膿腫[3-4]。肝膿腫患者多有高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛等臨床表現(xiàn)，若不及早診治，可快速發(fā)展為敗血癥甚至感染性休克[5-6]，其病死率在15%以上[7]。傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)對(duì)患者的損傷較大，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，患者恢復(fù)所需的時(shí)間較長(zhǎng)，因此，對(duì)于肝膿腫的治療需要療效更確切、安全性更高的方法。將B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)應(yīng)用于肝膿腫患者中，其治療有效率提高，但仍有并發(fā)癥的發(fā)生，其安全性并未十分確定[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療總有效率達(dá)97.22%。陳龍[9]的研究顯示B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)的治愈率為94%，與本研究結(jié)果相似。而葛愛(ài)青[10]的研究表明，肝膿腫患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管引流術(shù)療效良好，對(duì)炎性反應(yīng)特別是對(duì)白細(xì)胞的抑制效果顯著，其膿腫消退的時(shí)間較快并且患者體征改善明顯。謝麗芬等[1]認(rèn)為在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)對(duì)肝膿腫治療的準(zhǔn)確性更高，術(shù)中損傷更小，對(duì)C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的改善更佳。肝膿腫患者因炎癥反應(yīng)常有高熱，機(jī)體高熱狀態(tài)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可出現(xiàn)預(yù)后不良，因此體溫恢復(fù)正常的時(shí)間對(duì)患者的病情評(píng)估十分重要。而本研究中觀察組患者的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、膿腫消失時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)。姚融情[11]也報(bào)道了肝膿腫患者在B超引導(dǎo)下的穿刺置管引流手術(shù)后體溫下降明顯。膿腫消失時(shí)間、拔管時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)[10]。而術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)是B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)安全性不確切的主要原因之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.78%)低于對(duì)照組(27.78%)(P<0.05)。這說(shuō)明了在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)比傳統(tǒng)經(jīng)腹切開(kāi)置管引流術(shù)效果更好，安全性更高。

B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管時(shí)可成功避開(kāi)膽管、血管、胸骨、肋骨等，進(jìn)針時(shí)的路徑、方向更加準(zhǔn)確，減少了進(jìn)針時(shí)間。其對(duì)進(jìn)針的深度把握得更好，當(dāng)膿液逐漸減少后還可及時(shí)調(diào)整抽吸引流的方向，不僅對(duì)膿液及壞死組織的清除比較徹底，而且減少了引流時(shí)間、留置管的留置時(shí)間，這可能是患者體溫得以較快下降、膿腫消失時(shí)間和拔管時(shí)間較短、療效更優(yōu)的原因。而經(jīng)腹切開(kāi)置管引流時(shí)，其手術(shù)創(chuàng)口較大，應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)比較大[12]，其體溫恢復(fù)的時(shí)間就會(huì)更長(zhǎng)。而且沒(méi)有B超的輔助，當(dāng)膿腔中的膿液減少時(shí)術(shù)者難以及時(shí)改變引流方向，對(duì)膿液的引流不徹底，甚至?xí)诓僮鲿r(shí)刺破膿腔壁，感染的機(jī)會(huì)因此大大增加。另外，沒(méi)有B超的嚴(yán)密監(jiān)控，經(jīng)腹切開(kāi)引流的引流管可能會(huì)堵塞、脫落而發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成膽漏，若傷及肺部，可造成氣胸等[13]。膿液排出不及時(shí)、引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還會(huì)使膿毒血癥的發(fā)生率增高[14]。

綜上所述，在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流治療肝膿腫效果顯著，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。