劉揚，洪禮琳

眾所周知，導(dǎo)致成人牙齒喪失的最常見原因是慢性牙周炎；有研究顯示，因慢性牙周炎導(dǎo)致的牙缺失接近我國成人拔牙總量的40%。我國已進(jìn)入老齡化社會，中國老年人的牙周病患病率在75%以上，其中慢性牙周炎約占95%，重度慢性牙周炎更是嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量及身心健康［1-2］。治療慢性牙周炎的關(guān)鍵技術(shù)是徹底的牙周袋內(nèi)清創(chuàng)；傳統(tǒng)非手術(shù)治療包括超聲齦下刮治以及根面平整（scaling and root planning，SRP）；然而由于牙周致病菌常常侵襲溝內(nèi)上皮，甚至滲入牙骨質(zhì)深層的影響，使得單純SRP難以做到牙周袋內(nèi)的徹底清創(chuàng)［3］，因此牙周病的治療效果往往難以達(dá)到目標(biāo)。近年來，利用激光治療牙周病愈來愈受到學(xué)者關(guān)注，許多研究發(fā)現(xiàn)激光對牙根表面具有消毒殺菌作用，還可以去除菌斑，牙石及病變的牙骨質(zhì)。因此有學(xué)者嘗試著在治療牙周病時把激光作為一種替代或輔助方法，并取得了一定成果。Diode激光屬于半導(dǎo)體激光，可進(jìn)入牙周袋內(nèi)去除齦下結(jié)石和牙根表面淺層感染牙骨質(zhì)，從而阻止炎癥進(jìn)展，促進(jìn)牙周愈合。

本研究利用Diode激光聯(lián)合根面平整（SRP）對重度慢性牙周炎進(jìn)行治療，采用臨床隨機對照試驗，客觀評價這種半導(dǎo)體激光輔助治療重度慢性牙周炎的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—12月在中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院牙周科門診收治的重度慢性牙周炎病人46例（男32例，女14例），年齡范圍為32～56歲，年齡（39.3±8.6）歲，患牙252顆；其中前磨牙92顆，磨牙160顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人至少仍有20顆功能性牙齒；（2）患牙附著喪失≥5 mm或根尖片顯示牙槽骨破壞超過根長1/2；（3）松動度小于Ⅲ°；（4）無臨床牙髓炎癥狀；（5）既往無牙周手術(shù)史；（6）無全身系統(tǒng)疾病史或牙周手術(shù)禁忌證。（7）至少四個位點PD≥7 mm。參照2007年美國疾病控制和預(yù)防中心和美國牙周病學(xué)會（CDC/AAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇病例［4］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患牙有牙體牙髓疾?。唬?）做過根管治療；（3）隱裂牙；（4）重度磨耗牙；（5）侵襲性牙周炎病人；（6）高血壓、腎炎、糖尿病、心腦血管疾病、血液病等全身系統(tǒng)疾??；（7）吸煙者。所有病人均能耐受治療操作且臨床依從性好。

病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器設(shè)備和材料 Diode激光（型號kombi，蘭姆達(dá)公司，意大利）；超聲波潔牙機（Piezon Master Premium600型，EMS公司，意大利）；Florida探針（CYP32型Version 6，F(xiàn)lorida Probe公司，美國）；Gracy刮治器（型號#5/6，#7/8，#11/12，#13/14，豪孚迪公司，美國）。

1.3 試驗方法及分組

1.3.1 分組及試驗前處理 試驗前所有受試牙均由同一位醫(yī)生行全口超聲齦上潔治，并進(jìn)行牙周檢查作為基線水平，當(dāng)日行口腔衛(wèi)生宣教。1周后臨床采用盲法（檢查者不知病人的分組情況）在試驗開始前對檢查者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗，檢查者Kappa值均大于0.80。將同一病人的左右側(cè)同名牙隨機分組，一側(cè)為觀察組，另一側(cè)即為對照組。252顆患牙隨機分為激光聯(lián)合根面平整組（觀察組）和單純根面平整治療組（對照組），各126顆。

1.3.2 觀察組 在超聲潔治1周后經(jīng)根面平整及Diode激光照射治療：局麻下使用Gracy刮治器將齦下牙結(jié)石清理干凈立即使用Diode激光治療儀；調(diào)節(jié)半導(dǎo)體激光的顯示屏到牙周刮治選項，采用1.5 W功率，根據(jù)牙周探診深度，輕輕將300μm光纖探入到牙周袋底部上提1 mm并移動，保持光纖與根面平行，平穩(wěn)、緩慢地在牙周袋內(nèi)進(jìn)行“Z字形”移動。激光照射時間約30 s，3%過氧化氫沖洗；每個牙周袋重復(fù)相同步驟3次；分別在治療后8周、12周進(jìn)行牙周指標(biāo)檢查。

1.3.3 對照組 在超聲潔治1周后局麻下使用Gracy刮治器將齦下牙結(jié)石清理干凈，同時清除根面感染物及炎性軟組織，利用濃度為0.9%的氯化鈉、3%過氧化氫、0.9%的氯化鈉交替沖洗牙周袋，上碘甘油；在治療后8周、12周進(jìn)行牙周指標(biāo)檢查。

1.4 評價指標(biāo) 觀察組及對照組分別在基線和根面平整和激光治療后8周、12周，由另一名牙周專科醫(yī)生進(jìn)行牙周檢查，記錄評價指標(biāo)，包括牙周袋探診深度（pocket probing depth，PPD）、齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）、臨床附著水平喪失（clinical at tachment loss，CAL）、探診出血（bleeding on probing，BOP）；其中PPD、SBI和BOP均使用Florida牙周檢查系統(tǒng)，開啟軟件后選擇對應(yīng)檢查程序，使用佛羅里達(dá)探針對每個受試牙進(jìn)行牙周袋深度的測定和附著喪失的情況，出血情況，包括6個位點（近頰，頰側(cè)中央，遠(yuǎn)頰，近舌，舌側(cè)中央，遠(yuǎn)舌）；其中BOP陽性率＝BOP陽性位點數(shù)/納入位點總數(shù)。SBI指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：0表示牙齦健康，無炎癥無出血；1表示牙齦顏色有炎性改變，探診不出血；2表示探診后有點狀出血；3表示探診出血牙齦緣擴散，不溢出齦溝；4表示出血并溢出齦溝；5表示自動出血。CAL＝袋深+釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離。（袋深由佛羅里達(dá)探針測量，釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離用牙周探針測量）

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，所測臨床指標(biāo)比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用完全隨機設(shè)計的t檢驗。P＜0.05為有差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線水平、治療后8、12周評價指標(biāo)組間比較基線水平兩側(cè)牙列重度慢性牙周炎患牙的各項指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對照組患牙治療8周、12周后，PPD、CAL對比基線水平均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但是觀察組與對照組比較指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。BOP、SBI較基線水平明顯改善，而且在觀察組比對照組的改善程度更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 重度慢性牙周炎46例共計252顆患牙治療后8、12周牙周評價指標(biāo)的組間比較/（mm，±s）

表1 重度慢性牙周炎46例共計252顆患牙治療后8、12周牙周評價指標(biāo)的組間比較/（mm，±s）

注：PPD為牙周袋探診深度，CAL為臨床附著水平喪失

指標(biāo)PPD組別對照組觀察組牙數(shù)/顆126 126 t值P值CAL 對照組觀察組126 126 t值P值12周3.06±0.42 2.95±0.41 1.56 0.121 6.83±1.21 6.87±1.13 1.52 0.134基線5.13±0.36 5.05±0.18 1.48 0.141 8.98±1.13 8.89±1.02 1.36 0.171 8周3.27±0.48 3.17±0.45 1.92 0.054 7.86±1.08 7.52±1.12 1.64 0.106

表2 重度慢性牙周炎46例共計252顆患牙治療后8、12周牙周評價指標(biāo)的組間比較/xs

表2 重度慢性牙周炎46例共計252顆患牙治療后8、12周牙周評價指標(biāo)的組間比較/xs

注：SBI為齦溝出血指數(shù)，BOP為探診出血

指標(biāo)BOP/%牙數(shù)/顆126 126組別對照組觀察組t值P值SBI/mm 對照組觀察組126 126 t值P值12周16.76±15.93 14.57±7.6 8.03 0.000 0 1.45±0.48 1.02±0.37 2.39 0.007 1基線59.17±55.25 56.67±22.78 1.17 0.248 0 1.94±0.19 1.95±0.18 0.59 0.541 0 8周27.51±15.90 15.85±14.81 3.21 0.001 8 1.54±0.43 1.14±0.28 4.74 0.000 6

2.2 觀察組典型病例治療前后效果對比 病例：左下第一磨牙牙周炎，治療前X線片如圖A，治療12周后X線片如圖B。

圖1 左下第一磨牙牙周炎X線片治療前后對比：A為基線水平，B為12周后

3 討論

牙周炎治療的基本目標(biāo)是去除患牙根面的菌斑及牙石，去除致病微生物，消除炎癥，防止感染復(fù)發(fā)，使根面具有良好的生物相容性，以利于牙周細(xì)胞的附著，重建牙周組織的正常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)牙周組織的形態(tài)；恢復(fù)牙齦及骨的生理外形［5］。然而重度牙周炎往往造成嚴(yán)重的牙周組織萎縮和牙槽骨喪失，給治療帶來很大難度。傳統(tǒng)的手工刮治和根面平整或超聲波刮治雖是通用而且有效的方法之一，但是由于術(shù)后根面上往往殘留一些毒性和炎性物質(zhì)，表現(xiàn)為一薄層由菌斑，內(nèi)毒素和碎骨組成的玷污層，緊附于根面，常規(guī)清洗難以去除，從而形成了致病微生物重新附著的基礎(chǔ)，影響牙周組織的再附著與愈合，成為治療失敗、牙周病復(fù)發(fā)的重要原因之一［6-7］。因此SRP聯(lián)合其他輔助治療成為當(dāng)代牙周治療的研究熱點之一。

本研究中應(yīng)用的Diode激光屬于近紅外線、固態(tài)激光，其介質(zhì)主要由鋁、鎵、砷、銦化物組成，波長為800～980 nm。其作用機制是基于這些半導(dǎo)體中傳導(dǎo)電子和價帶電子之間能級的差異［8］。Diode激光的熱效應(yīng)可以殺滅細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物，Diode激光脈沖發(fā)射的瞬時高能量可以氣化細(xì)菌菌液［9］，崩解細(xì)胞壁，同時產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以使蛋白質(zhì)凝固、變性、壞死，協(xié)同其光化效應(yīng)及磁場效應(yīng)，達(dá)到較好的殺菌作用，同時牙周致病菌以牙齦卟啉單胞菌、福賽坦氏菌、齒垢密螺旋體等厭氧菌及兼性厭氧菌為主，激光脈沖可氣化沖洗液施放氧氣，起到殺滅齦下牙周致病菌的作用［10］。相對于傳統(tǒng)的SRP，技術(shù)敏感性高，比較費時費力，易受根面解剖形態(tài)的限制，且刮治后在牙根表面均會產(chǎn)生玷污層，影響牙周組織新附著的建立，而使用激光治療方便快捷，可以有效清除牙石和病變牙骨質(zhì)，幾乎不產(chǎn)生玷污層，并且有較好的殺菌、抑菌效果，對根面損傷小、激光治療后的牙根表面比傳統(tǒng)治療更有利于牙周膜細(xì)胞的附著，從而達(dá)到長期穩(wěn)定的治療效果。

有研究使用半導(dǎo)體激光照射根面治療后3個月進(jìn)行微生物評估，發(fā)現(xiàn)能動桿菌和螺旋菌的數(shù)量大幅減少，而球菌和非能動桿菌的數(shù)量則大幅上升，保持3個月的動態(tài)平衡后能動桿菌和螺旋菌的數(shù)量稍有上升。同時發(fā)現(xiàn)半導(dǎo)體激光的能量可以被細(xì)胞內(nèi)的發(fā)色團(tuán)吸收并轉(zhuǎn)化為代謝能，使腺苷三磷酸活性增加，從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長因子的釋放和這些細(xì)胞的繁殖［11］。Qadri等［12］的研究也證實了激光聯(lián)合SRP治療，其效果優(yōu)于單純SRP治療。激光治療有利于牙周組織修復(fù)和誘導(dǎo)牙周膜細(xì)胞增殖，通過促進(jìn)核酸的生成，從而增加細(xì)胞分裂和膠原合成，從而有利于牙周組織創(chuàng)面的愈合［13］。

Laru等［14］研究結(jié)果顯示低功率脈沖激光可深入牙周袋內(nèi)去除齦下結(jié)石和牙根表面感染的淺層牙骨質(zhì)，同時還具有很高的抗菌性。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，無論觀察組和對照組，在8周和12周同一個復(fù)查時間點，牙周臨床檢查時附著喪失均有明顯下降，觀察組牙周再附著較對照組有更加明顯的增加，從而提示激光的輔助治療有助于對牙周組織的重新獲得，這與Mistry［15］的研究結(jié)果基本一致。

Aoki等［16］在研究中觀察到：激光對色素組織、血紅蛋白和氧血紅蛋白具有親和力，利用激光的熱效應(yīng)還能封閉毛細(xì)血管，在氧合血紅蛋白吸收峰附近，對于牙周袋壁的肉芽清理和止血具有良好的效果。

同時，大量研究證實Diode激光屬于低功率激光，選用合適的參數(shù)設(shè)置和方法，具有一定的安全性，在設(shè)定的時間和能量范圍內(nèi)牙根表面溫度的上升有限，不會造成牙根和牙周組織的損害［17-18］；Diode激光能夠直接作用于牙髓神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)對外界刺激的反應(yīng)，同時還能夠起封閉牙本質(zhì)小管的作用，起到鎮(zhèn)痛的效果［19］，而且比其他激光系統(tǒng)節(jié)省空間和成本［20］。本研究使用Diode激光設(shè)置為牙周刮治選項，功率大小1.5 W，每個牙周袋重復(fù)照射3次，每次照射30 s，未出現(xiàn)病人不良感受及牙髓不適癥狀。

綜上所述，傳統(tǒng)的牙周治療措施包括超聲潔治和根面平整，能夠清除結(jié)石和細(xì)菌感染的軟垢，然而，這些治療只消除了致病菌，并不能促進(jìn)退化牙周組織的再生。Diode激光半導(dǎo)體激光不僅夠到達(dá)機械清創(chuàng)不能探及的位置，擴大了牙周炎癥清創(chuàng)范圍，而且還具有殺菌、解毒、抑制炎性因子，提高細(xì)胞活性，促進(jìn)牙周組織新附著的形成等作用。半導(dǎo)體激光在牙周輔助治療操作過程中，能有效清除牙周袋壁內(nèi)的肉芽組織，減少術(shù)中的出血，保持術(shù)野清晰，大大提高了醫(yī)生的工作效率。因此我們認(rèn)為半導(dǎo)體激光作為慢性牙周炎的輔助治療手段，是安全有效的，其在牙周領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用前景。

本研究使用Diode激光聯(lián)合根面平整治療重度慢性牙周炎，結(jié)果顯示治療后8周、12周，SBI、BOP指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療組，收到了良好的短期治療效果。為臨床上治療重度牙周炎提供了又一種有效的方法，但本研究的樣本量仍較小，其長期治療效果有待更大樣本量和更長時間的研究論證。