魏磊，劉翠華，田明，張書(shū)鋒，曹廣海，劉平

兒童夜遺尿（又稱遺尿癥，Nocturnal enuresis，NE）是指年齡≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上。臨床分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中以原發(fā)性NE最常見(jiàn)，據(jù)相關(guān)資料顯示小兒原發(fā)性NE發(fā)病率占5.1%～28.8%，且男性多于女性［1］。該病若得不到積極和有效治療，病兒極易引起性格缺陷產(chǎn)生逆反行為，嚴(yán)重影響病兒的生長(zhǎng)發(fā)育與生活質(zhì)量，損害病兒的自尊心與自信心，甚至導(dǎo)致病兒心理和行為異常，最終導(dǎo)致人格障礙［2］。目前西醫(yī)尚缺乏特效療法，臨床多采用奧昔布寧、去氨升壓素等藥物治療，雖能取得一定的療效，但副作用大、復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)研究表明中醫(yī)藥在治療NE取得了較大的進(jìn)展，中西醫(yī)有效結(jié)合具有優(yōu)劣互補(bǔ)相互促進(jìn)的作用，能有效緩解NE的臨床癥狀，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率［3］。筆者采用健脾固腎止遺方聯(lián)合穴位貼敷治療NE病兒35例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2018年10月在鄭州兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科門(mén)診就診的70例脾腎兩虛證NE病兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。研究組35例，男19例，女16例，年齡范圍為5.0～12.5歲，遺尿頻率范圍為3～8次/周，病程范圍為5～23個(gè)月。對(duì)照組35例，男18例，女17例，年齡范圍為5～13歲，遺尿頻率范圍為3～8次/周，病程范圍為4～24個(gè)月。兩組病兒一般臨床基線資料經(jīng)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兒童夜遺尿70例臨床基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年《中國(guó)兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識(shí)》［4］：病兒年齡≥5歲；病兒睡眠中不自主排尿，至少每周2次并持續(xù)3個(gè)月以上；②中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》中遺尿癥的“脾腎兩虛證”辨證標(biāo)準(zhǔn)［5］，主要癥狀包括睡中遺尿、熟睡不易喚醒、尿清量多。次要癥狀包括面色少華、自汗、動(dòng)則多汗、神疲乏力、納呆、大便溏??；舌質(zhì)淡苔白、脈沉遲無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NE西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；②年齡范圍在5～15歲之間；③所有病兒的家屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系感染、尿崩癥者；②由癲癇、隱性脊柱裂或其他脊髓疾病所致不能自主排尿者；③合并嚴(yán)重肝腎功能異常、心功能不全等嚴(yán)重疾病；④未按規(guī)定用藥者。

l.4 治療方法 兩組均通過(guò)健康教育，建立合理的日常生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，避免日間疲勞過(guò)度、傍晚興奮過(guò)度。晚餐飲食注意清淡，臨睡前2 h勿進(jìn)流質(zhì)飲食，睡前控制飲水量，囑病兒盡量排空尿液。

對(duì)照組：給予去氨升壓素片（彌凝）［輝凌國(guó)際制藥（瑞士）有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20140285，0.1毫克/片］口服，根據(jù)專家共識(shí)推薦劑量為0.2 mg/d，從小劑量起開(kāi)始服用，并根據(jù)病兒情況及療效調(diào)整劑量，最大劑量0.6 mg/d。于睡前1 h頓服，1次/日，囑病兒服藥后盡量減少飲水量。去氨升壓素療程一般為3個(gè)月，治療3個(gè)月后評(píng)估療效。

研究組：給予中藥內(nèi)服（健脾固腎止遺方）+穴位貼敷治療。①健脾固腎止遺方免煎顆粒劑，方藥組成如下：太子參10克/袋、黃芪10克/袋、白術(shù)10克/袋、桑螵蛸10克/袋、益智仁10克/袋、金櫻子10克/袋、覆盆子10克/袋，補(bǔ)骨脂10克/袋、菟絲子10克/袋、枸杞子10克/袋、炙甘草6克/袋。五心煩熱加山茱萸和牡丹皮各10克/袋，以養(yǎng)陰安神；食欲不振加山藥和神曲各10克/袋，以消食和胃；煩躁哭鬧加牡蠣和龜甲各10克/袋，以潛陽(yáng)滋陰，以上中藥混合，溶解于溫水沖服，每日1劑，分2次頓服。②穴位貼敷方藥組成：五味子、桑螵蛸、補(bǔ)骨脂各20 g，吳茱萸15 g、丁香8 g。以上中藥材由我院中藥制劑室研成細(xì)末過(guò)篩，混合均勻，瓶密封備用。使用方法：于每晚臨睡前用75%乙醇棉球消毒貼敷部位，取適量藥末用蜂蜜調(diào)勻成膏狀藥餅，將藥餅放在病兒的中極穴及腎俞穴，再用創(chuàng)可貼固定，第2天早上取下，5～7 d為一個(gè)療程，每月1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

兩組均連續(xù)治療3個(gè)月后判定療效。

1.5 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥候積分：參照文獻(xiàn)［6］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將病兒治療前后的臨床癥狀及體征分為無(wú)、輕、中、重四級(jí)，主證分別記0、2、4、6分，次證分別記0、1、2、3分，于治療前后對(duì)兩組病兒各評(píng)價(jià)1次。②膀胱容量、膀胱容量-壁厚指數(shù)（膀胱容量/膀胱壁的厚度，BVWI）及遺尿次數(shù)［7］：膀胱容量檢測(cè)采用殘余尿量、尿流率等非侵入性測(cè)量方法，并結(jié)合3～5 d的“排尿日記”對(duì)病兒下泌尿道功能進(jìn)行分析評(píng)估。當(dāng)病兒自訴膀胱充盈且急于排尿時(shí)，用B型超聲探頭檢測(cè)膀胱的前后徑、上下徑及左右徑，并計(jì)算膀胱容量。排尿后對(duì)病兒重復(fù)超聲測(cè)量，以測(cè)定排空后膀胱內(nèi)的殘余尿量和膀胱壁的厚度，計(jì)算BVWI。③復(fù)發(fā)率：對(duì)兩組總有效病兒在治療結(jié)束后第3個(gè)月和第6個(gè)月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。④安全性指標(biāo)：包括血壓、電解質(zhì)、肝腎功能及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察敷藥部位有無(wú)皮疹、水皰和瘙癢等皮膚過(guò)敏情況。

1.6 整體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［8］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：經(jīng)治療后病兒能在睡眠中自醒，自行控制小便，夜間睡眠時(shí)不再遺尿，臨床癥狀完全消失或基本消失，中醫(yī)癥候積分減少≥95%；顯效：治療后病兒能在睡眠中自醒，但不清醒，夜間遺尿次數(shù)減少≥80%，中醫(yī)證候積分減少70%～95%；有效：治療后病兒睡眠中能喚醒排尿，夜間遺尿次數(shù)減少50%～80%，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無(wú)效：病兒睡眠較深且不能喚醒排尿，遺尿癥狀無(wú)改善，夜間遺尿次數(shù)減少＜50%或無(wú)明顯改善?？傆行剩剑ㄖ斡?顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)［9］：經(jīng)療程結(jié)束后，取得治愈的病兒又出現(xiàn)夜間遺尿現(xiàn)象，且每周遺尿次數(shù)＞2次，取得顯效、有效的病兒遺尿次數(shù)較以前增多。復(fù)發(fā)率＝復(fù)發(fā)/總有效數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，假如符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)（組間比較予獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較予配對(duì)樣本t檢驗(yàn)），非正態(tài)分布則用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NE病兒臨床綜合療效對(duì)比 兩組NE病兒共治療3個(gè)月后，研究組的臨床總有效率為91.43%，明顯優(yōu)于對(duì)照組71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兒童夜遺尿70例臨床綜合療效比較/例（%）

2.2 兩組病兒中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組病兒睡中遺尿、熟睡不易喚醒、神疲乏力等中醫(yī)癥候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組病兒中醫(yī)癥候積分均較同組治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組病兒的下降程度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組膀胱容量、BVWI及遺尿次數(shù)比較 治療前兩組病兒的膀胱容量、BVWI及遺尿次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組病兒BVWI及遺尿次數(shù)均顯著低于治療前，且研究組明顯低于對(duì)照組；兩組治療后膀胱容量較治療前明顯增加（P＜0.05），且研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組病兒復(fù)發(fā)情況比較 研究組總有效病例32例，對(duì)照組25例，治療結(jié)束后第3個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率3.13%明顯低于對(duì)照組20.00%（P＜0.05）。治療結(jié)束后第6個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率9.38%顯著低于對(duì)照組32.00%（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.5 兩組安全性比較 在治療期間兩組病兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，僅對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例，輕度腹痛1例；研究組有1例病兒在貼敷藥物時(shí)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，兩組均未對(duì)癥處理自行消失，并都完成療程。

3 討論

表3 兒童夜遺尿70例中醫(yī)癥候積分比較/（分，±s）

表3 兒童夜遺尿70例中醫(yī)癥候積分比較/（分，±s）

分組對(duì)照組治療前治療后配對(duì)t值，P值研究組治療前治療后配對(duì)t值，P值組間t值，P值治療前治療后例數(shù)35睡中遺尿 熟睡不易醒 神疲乏力 面色少華 大便溏薄3.25±0.78 2.63±0.96 2.484，0.018 3.83±1.59 2.68±1.14 3.595，0.001 2.17±0.39 1.68±0.21 2.352，0.025 2.12±0.23 1.52±0.16 3.529，0.001 2.19±0.26 1.74±0.17 2.414，0.021 35 3.28±0.75 1.47±0.64 12.567，＜0.001 3.85±1.43 1.66±0.85 11.494，＜0.001 2.21±0.87 0.97±0.56 7.047，＜0.001 2.14±0.31 0.94±0.29 6.269，＜0.001 2.23±0.33 0.88±0.26 7.335，＜0.001 0.156，0.876 3.342，0.001 0.079，0.938 4.332，0.002 0.101，0.920 3.337，0.001 0.095，0.925 3.093，0.003 0.113，0.910 4.172，＜0.001

NE是指無(wú)意識(shí)的排尿行為，俗稱“尿床”，是兒童期第二常見(jiàn)的慢性疾病，大多NE屬于功能性遺尿，少數(shù)NE是由于存在器質(zhì)性的疾病或者其他疾病，對(duì)病兒身體及心理方面均會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重不良影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)學(xué)齡前期兒童的NE發(fā)病率為21%～27.8%、7歲兒童發(fā)病率為10%，11～12歲兒童發(fā)病率為5%，部分病兒隨年齡增長(zhǎng)癥狀逐漸消失，但依然有0.5%～2.0%的病兒癥狀持續(xù)至成年期［10］。目前NE發(fā)病機(jī)制尚不明確，被廣泛認(rèn)同的是膀胱功能障礙、睡眠覺(jué)醒障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、晝夜節(jié)律生物鐘紊亂、生長(zhǎng)環(huán)境、遺傳因素及精神心理多方面因素等有關(guān)，其中神經(jīng)及心理發(fā)育遲緩被認(rèn)為是主要病因之一［11］。目前NE主要治療方法為行為干預(yù)與藥物治療，行為干預(yù)療效相對(duì)穩(wěn)定，因小兒治療的依從性較差故臨床應(yīng)用較為局限。藥物治療起效相對(duì)快，但副作用大，復(fù)發(fā)率較高，且單一治療措施效果不理想，近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療已逐漸成為NE的治療手段［12］。目前臨床上治療NE首選去氨升壓素，它是人工合成的抗利尿激素，通過(guò)模擬病兒機(jī)體夜間精氨酸升壓素分泌增加的生理狀態(tài)，促進(jìn)尿液濃縮使尿量減少，下調(diào)血管內(nèi)壓力和尿量，使膀朧頸部下降，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使喚醒系統(tǒng)更為警覺(jué)，從而迅速改善病兒夜間遺尿的癥狀，但單獨(dú)應(yīng)用去氨升壓素藥物治療，停藥后NE復(fù)發(fā)率較高，特別是在短期的治療后容易復(fù)發(fā)［13］。

表4 兒童夜遺尿70例遺尿次數(shù)、膀胱容量、膀胱容量/膀胱壁的厚度（BVWI）變化情況比較/±s

表4 兒童夜遺尿70例遺尿次數(shù)、膀胱容量、膀胱容量/膀胱壁的厚度（BVWI）變化情況比較/±s

分組對(duì)照組治療前治療后配對(duì)t值，P值研究組治療前治療后配對(duì)t值，P值組間t值，P值治療前治療后例數(shù)35遺尿次數(shù)/（次/周）膀胱容量/mL BVWI/（mL/mm）6.29±1.41 3.77±0.86 9.535，＜0.001 201.35±22.67 235.61±18.91 4.628，＜0.001 78.69±11.31 70.49±10.61 2.980，0.005 35 6.32±1.37 1.22±0.77 21.160，＜0.001 202.07±22.54 291.33±19.09 19.191，＜0.001 78.71±12.16 52.36±10.11#15.091，＜0.001 0.012，0.991 6.014，＜0.001 0.087，0.931 6.939，＜0.001 0.135，0.893 7.539，＜0.001

表5 兒童夜遺尿70例治療總有效病兒復(fù)發(fā)情況比較

中醫(yī)學(xué)將NE歸為“遺溺”“遺尿”“失禁”范疇，小兒乃“稚陰稚陽(yáng)”之體，臟腑嬌嫩且發(fā)育不全，營(yíng)衛(wèi)未充，易受各種因素影響而致腎氣虧虛、脾肺氣虛。小兒遺尿病位雖在膀胱，但與肺、脾、三焦、腎等臟腑密要相關(guān)?！蹲C治準(zhǔn)繩幼科·遺尿》［14］指出：“腎與膀胱俱虛，則冷氣乘之，不能拘制其水，小便出而不禁者，謂之遺尿，睡里自出者，謂之尿床?！蹦I為先天之本，人體生命之根，腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育及生殖，與膀胱相表里，腎陽(yáng)氣足可溫煦膀胱，行氣化水，膀胱則固攝有權(quán)、開(kāi)闔有度。腎陽(yáng)氣虛則命門(mén)火衰、無(wú)法氣化行水，固攝無(wú)權(quán)，下元虛寒而不能夠溫煦膀胱，膀胱氣化開(kāi)合失司；肺通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，共同維持水液輸出與排泄，脾氣虛則運(yùn)化失健，不能散津而歸肺，肺氣虛則宣降失司，水道失攝，水液運(yùn)行泛濫，則上虛不能攝下，下虛不能承上，氣不化水，運(yùn)化無(wú)力，而致水液泛濫，水濕內(nèi)停，趨下滲入膀胱，水無(wú)所制，決瀆開(kāi)闔失司，難以自我控制水道即出現(xiàn)遺尿。病機(jī)關(guān)鍵為腎氣虧虛、脾肺氣虛，故治療應(yīng)遵溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益氣健脾補(bǔ)肺，固攝縮尿的原則，達(dá)到標(biāo)本兼治目的［15］。健脾固腎止遺方中太子參、黃芪補(bǔ)中益氣、補(bǔ)肺健脾、養(yǎng)胃生津；白術(shù)養(yǎng)胃健脾、化濕去濁；桑螵蛸、補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)脾健胃，固精縮尿；益智仁暖腎固精、溫脾攝津、醒神開(kāi)竅；金櫻子、菟絲子、覆盆子溫補(bǔ)脾腎、酸澀收斂，固精縮尿；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，益精明目；炙甘草補(bǔ)氣健脾、調(diào)和諸藥，以上諸藥合用共奏益氣健脾補(bǔ)肺、溫腎助陽(yáng)、縮尿攝溺、開(kāi)竅益智之功效［16］。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體與局部兼顧的理念，在內(nèi)服中藥的同時(shí)，輔以中藥穴位外敷，方中五味子收斂固精、益氣生津、補(bǔ)腎寧心；桑螵蛸固精縮尿、補(bǔ)腎助陽(yáng)；補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)、止瀉納氣。吳茱萸酸溫滋腎益肝；丁香芳香散降、溫中暖腎。辛溫藥物直接作用于皮下，補(bǔ)腎健脾、益氣固精、膀胱溫煦開(kāi)闔有度，遺尿得止。中醫(yī)認(rèn)為中極是膀胱募穴，可約束膀胱、固精縮尿、補(bǔ)益腎氣；腎俞穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、固攝尿液、調(diào)補(bǔ)腎氣之功效［17］。中藥外敷既能使藥物離子通過(guò)皮膚的調(diào)控直達(dá)病所，擴(kuò)張局部組織毛細(xì)血管，促進(jìn)血液循環(huán)、增加皮膚的滲透性，達(dá)到藥物經(jīng)皮滲透吸收的治療目的，又能彌補(bǔ)內(nèi)服中藥起效較慢的不足。同時(shí)，藥物有效成分可在貼敷局部形成藥物貯庫(kù)，提高了血藥濃度的峰水平和生物利用度，從而發(fā)揮較強(qiáng)的藥理作用，充分體現(xiàn)了中藥從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多途徑治療小兒遺尿的綜合優(yōu)勢(shì)［18］。

本研究結(jié)果顯示：研究組的總有效率為91.43%，明顯優(yōu)于對(duì)照組71.43%（P＜0.05）。兩組病兒治療后的中醫(yī)癥候積分、遺尿次數(shù)和BVWI均顯著低于治療前，且研究組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后膀胱容量較治療前明顯增加（P＜0.05），且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組治療結(jié)束后第3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為3.13%、9.38%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。在治療過(guò)程中兩組均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。說(shuō)明健脾固腎止遺方聯(lián)合穴位貼敷治療可有效緩解病兒的臨床癥狀、減少遺尿次數(shù)，提高病兒的膀胱容量、降低復(fù)發(fā)率，提高病兒生活質(zhì)量，且安全可靠，值得臨床進(jìn)一步研究探討。