彭榮，郝建成，胡國(guó)權(quán)，范元軍，懷建國(guó)

全球結(jié)腸癌發(fā)病率高、轉(zhuǎn)移率高、治愈率低。2018年預(yù)估全球新增結(jié)腸癌病例約為100萬(wàn)，死亡病例約為55萬(wàn)［1］。在中國(guó)，由于生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)逐漸與西方國(guó)家相似，結(jié)腸癌的發(fā)病率呈逐年上升且低齡化趨勢(shì)［2］。目前，電子結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的篩查，雖然早期結(jié)腸癌的檢出率有所提高，但是對(duì)進(jìn)展期結(jié)腸癌的浸潤(rùn)程度卻無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估。256層Philips Brilliance iCT應(yīng)用三維球面探測(cè)器，首次從硬件上消除散射線偽影，圖像清晰度明顯提高［3］。本研究運(yùn)用256層Philips Brilliance iCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及多模式后處理技術(shù)對(duì)51例結(jié)腸癌病人進(jìn)行術(shù)前診斷及TNM分期，探討其在結(jié)腸癌術(shù)前診斷及分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年12月至2018年12月，蕪湖市第一人民醫(yī)院51例術(shù)后病理診斷及TNM分期的結(jié)腸癌病人，所有病人術(shù)前1～2周，均進(jìn)行256層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及后處理技術(shù)檢查。其中男性28例、女性23例，男女比約為1.22∶1，年齡范圍為46～83歲，年齡為（64±2）歲。

1.2 檢查方法 檢查前準(zhǔn)備：檢查前1～2 d低渣飲食，檢查前禁食10～12 h，長(zhǎng)期便秘病人，可睡前服用緩瀉劑清潔腸道或清潔灌腸。檢查前1 h飲水800～1 000 mL使胃腸道充盈、膀胱充盈，檢查前10 min肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg（禁忌證者除外）。急性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血或病因不明的急腹癥病人，可酌情進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

檢查設(shè)備及掃描技術(shù)：運(yùn)用256層Philips Brilliance iCT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250～300 mA，螺距0.938∶1，準(zhǔn)直器128×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/r，層厚5 mm，層間距5 mm。重建參數(shù)：層厚0.625 mm，層間距0.5 mm，重建矩陣512×512。病人仰臥位，一次平靜呼吸下屏氣，從膈頂水平掃描至恥骨聯(lián)合水平，分別進(jìn)行CT平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（動(dòng)脈期25～30 s、門脈期60～80 s、延遲期3～5 min）掃描。動(dòng)脈期采用觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)點(diǎn)位于膈頂水平腹主動(dòng)脈中心，觸發(fā)閾值120 Hu。對(duì)比劑：碘海醇（GE，350 mgI/mL），用量1.0～1.2 mL/kg，速率3～5 mL/s，運(yùn)用美國(guó)Medrad Stellant雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈注入對(duì)比劑。

多模式后處理技術(shù)：二維薄層（層厚0.625 mm）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積重現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、透明法（Ray sum）、仿真內(nèi)窺鏡（VE）等。

1.3 圖像分析 由影像科2位高年資主治醫(yī)師，對(duì)51例結(jié)腸癌病人原始CT圖像及后處理圖像進(jìn)行分析、診斷及TNM分期。當(dāng)兩者意見(jiàn)不一致時(shí)，以討論結(jié)果為最終結(jié)論。

結(jié)腸癌病理診斷及TNM分期依據(jù)：美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2010年第七版、2017年第八版）。結(jié)腸癌病理-T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與MSCT-T分期［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表（見(jiàn)表1）。結(jié)腸癌病理-N分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與MSCT-N分期［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表（見(jiàn)表2）。

表1 結(jié)腸癌病理T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與多排螺旋CT（MSCT）-T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用Kappa檢驗(yàn)、四格表χ2檢驗(yàn)，分別對(duì)術(shù)前MSCT-T分期與術(shù)后病理T分期、術(shù)前MSCT-N分期與術(shù)后病理N分期進(jìn)行比較。Kappa系數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0～0.40為一致性差；0.41～0.75為一致性較好，0.76～1.00為一致性好。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 256層螺旋CT術(shù)前影像征象 本研究中51例結(jié)腸癌病人，病變部位：位于回盲部8例，升結(jié)腸17例，橫結(jié)腸4例，降結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸16例。病變形態(tài)：腫塊型12例，潰瘍型32例，浸潤(rùn)型7例。腸壁厚度4～45 mm，平均腸壁厚度約18.78 mm，中位數(shù)為18 mm。鄰近脂肪間隙：模糊35例，清晰16例。強(qiáng)化程度16～64 Hu，平均強(qiáng)化程度35.64 Hu，中位數(shù)為36 Hu，輕度強(qiáng)化（≤20 Hu）2例，中度強(qiáng)化（21～40 Hu）33例，重度強(qiáng)化（≥41 Hu）16例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈：速升緩降型。合并結(jié)腸梗阻9例。

2.2 CT術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期比較 以術(shù)后病理T分期為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT≤T2期，1例T2期高估為T3期，2例T3期高估為T4期，3例T4期低估為T3期，（見(jiàn)圖1，2和表3，4）。術(shù)前MSCT-T分期與術(shù)后病理T分期進(jìn)行比較，K值為0.766，χ2＝65.623，P＜0.05，一致性好。

表3 結(jié)腸癌51例術(shù)前多排螺旋CT（MSCT）-T分期與術(shù)后病理T分期比較/例

表4 結(jié)腸癌51例術(shù)前多排螺旋CT（MSCT）-T各期統(tǒng)計(jì)參數(shù)表/［%（例/例）］

2.3 CT術(shù)前N分期與術(shù)后病理N分期比較 以術(shù)后病理N分期為金標(biāo)準(zhǔn)，1例N0期高估為N2期，2例N1期低估為N0期，4例N1期高估為N2期，4例N2期低估為N1期（見(jiàn)圖3，4和表5，6）。術(shù)前MSCT-N分期與術(shù)后病理N分期進(jìn)行比較，K值為0.611，χ2＝40.937，P＜0.05，一致性較好。

2.4 CT術(shù)前M分期與術(shù)后病理M分期情況 51例結(jié)腸癌病人術(shù)前MSCT-M分期均為M0期，MSCT可視范圍內(nèi)均未見(jiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理均為Mx期，病理遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)。其中1例病人病理分期為T4N2bMx，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查MSCT，肝右后葉出現(xiàn)巨大混合性占位，穿刺病理符合結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移。

圖1 多排螺旋CT（MSCT）結(jié)腸癌術(shù)前T分期：≤T2期，腸壁輕度增厚，≤10 mm，管腔輕度狹窄，漿膜層光整，鄰近脂肪間隙清晰，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。A—C為T1期乙狀結(jié)腸癌；D—F為T2期升結(jié)腸癌

圖2 多排螺旋CT（MSCT）結(jié)腸癌術(shù)前T分期：T3期，腸壁均勻增厚，漿膜層尚光整，鄰近脂肪間隙模糊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；T4期，病變呈腫塊狀，漿膜面高低不平，鄰近脂肪間隙云絮狀模糊，增強(qiáng)后結(jié)腸全層明顯強(qiáng)化。A—C為T3期乙狀結(jié)腸癌；D—F為T4期回盲部結(jié)腸癌

3 討論

近年來(lái)，結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率均位居全部惡性腫瘤的第5位［5］。結(jié)腸癌的發(fā)病較隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為進(jìn)展期。結(jié)腸癌早期診斷、早期手術(shù)對(duì)預(yù)后意義重大［6］。電子結(jié)腸鏡結(jié)合病理活檢，是確診結(jié)腸癌的主要手段，但是電子結(jié)腸鏡無(wú)法對(duì)結(jié)腸癌進(jìn)行TNM分期和術(shù)前評(píng)估。特別是結(jié)腸癌合并結(jié)腸梗阻病人，電子結(jié)腸鏡無(wú)法到達(dá)病變部位，致使無(wú)法得到快速、明確診斷。結(jié)腸癌伴梗阻的病人應(yīng)首選CT增強(qiáng)檢查［7］。隨著多排螺旋CT（MSCT）的發(fā)展，CT結(jié)腸成像（CTC）與其他結(jié)腸癌篩查技術(shù)相比，CTC是一種安全準(zhǔn)確的篩查技術(shù)，特別是在不能進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)尤其重要［8］。MSCT成為結(jié)腸癌的首選無(wú)創(chuàng)性檢查［9］。

圖3 多排螺旋CT（MSCT）結(jié)腸癌術(shù)前N分期：病變腸管周圍多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影，直徑≥7 mm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。A—C.N1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D—F.N2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

表6 結(jié)腸癌51例術(shù)前多排螺旋CT（MSCT）-N各期統(tǒng)計(jì)參數(shù)表/%（例/例）

本組結(jié)腸癌病人術(shù)前MSCT共性征象分析：病變腸壁不規(guī)則增厚，本組病例中除1例T1期結(jié)腸癌腸壁厚度＜10 mm，其余50例T2～T4結(jié)腸癌腸壁厚度均≥10 mm，有些學(xué)者認(rèn)為腸壁≥6 mm即有診斷意義，腸壁的厚度與腫瘤的浸潤(rùn)程度關(guān)系密切。病變腸壁不同程度狹窄，本組病例中44例不對(duì)稱性狹窄，7例對(duì)稱性狹窄，浸潤(rùn)型結(jié)腸癌多為對(duì)稱性狹窄，潰瘍型、腫塊型結(jié)腸癌多為不對(duì)稱性狹窄，合并結(jié)腸梗阻9例（T3期2例，T4期7例），結(jié)腸梗阻多為對(duì)稱性狹窄所致。部分結(jié)腸癌病人合并腸套疊［10］。

病變腸壁不同程度的浸潤(rùn)，病變腸壁浸潤(rùn)深度，既是T分期的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，重點(diǎn)是決定了結(jié)腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率，難點(diǎn)是當(dāng)前MSCT分辨率還不足以精準(zhǔn)區(qū)分結(jié)腸腸壁各層結(jié)構(gòu)，只能通過(guò)觀察病變腸管漿膜面光整度、病變腸管周圍脂肪間隙情況、病變腸管異常強(qiáng)化灶與漿膜面的關(guān)系、病變腸管周圍血管充盈缺損情況來(lái)判斷結(jié)腸癌浸潤(rùn)的程度。MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查病變腸壁明顯不均勻性強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈速升緩降型，這與病變具有豐富的腸系膜動(dòng)脈供血密切相關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的強(qiáng)化程度與病人死亡率密切相關(guān)，是結(jié)腸癌病人預(yù)后潛在危險(xiǎn)因素［11］。

本組結(jié)腸癌病人術(shù)前MSCT-T分期分析：≤T2期，其中1例T2期高估為T3期，被高估的原因是病變腸壁明顯增厚（約30 mm），病變周圍脂肪間隙云霧狀模糊。T3期，其中2例T3期高估為T4期，被高估的原因?yàn)椴∽冎車鹃g隙云霧狀、索條狀模糊影與病變腸壁漿膜面重疊，造成局部漿膜面不光整。T4期，其中2例T4期低估為T3期，被低估的原因?yàn)椴∽冎車鹃g隙云霧狀、索條狀模糊影與病變腸壁漿膜面延續(xù)，造成漿膜面結(jié)節(jié)狀改變未被檢出。在觀察結(jié)腸癌浸潤(rùn)程度時(shí)，要不斷調(diào)整重建厚度、重建層面、窗寬窗位，從而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)結(jié)腸癌鄰近脂肪間隙情況及漿膜面光整度情況，從而提高T分期的準(zhǔn)確率。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌病灶與“邊界血管”的空間關(guān)系，可以提高T分期的準(zhǔn)確率，尤其是T3期與T2期、T3期與T4期的準(zhǔn)確率［12］。本組病例MSCT-T分期的一致性檢驗(yàn)（Kappa檢驗(yàn)）K值為0.766，與Bai等［13］研究的K值0.72進(jìn)行比較，本研究MSCT-T分期的一致性更好；本組病例MSCT-T分期準(zhǔn)確率分別為98.04%，88.24%，90.02%，與陳義磊等［14］研究MSCT-T分期的準(zhǔn)確率83.33%，80.56%，97.22%進(jìn)行比較，≤T2期、T3期準(zhǔn)確率有所提高，T4期準(zhǔn)確率略有下降，總體相當(dāng)。有證據(jù)表明CT結(jié)腸成像可提高結(jié)腸癌的準(zhǔn)確度，對(duì)T3、T4期結(jié)腸癌具有良好的靈敏度［15］。有學(xué)者研究充分的腸道準(zhǔn)備，可以提高結(jié)腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率［16］。256層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及多模式后處理技術(shù)對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前診斷及T分期具有較高的診斷準(zhǔn)確率。

本組結(jié)腸癌病人術(shù)前MSCT-N分期分析：N0期中2例高估為N1期，1例高估為N2期；N1期中2例低估為N0期，4例高估為N2期；N2期中4例低估為N1期。術(shù)前MSCT-N分期，被高估的原因?yàn)橹睆健? mm的淋巴結(jié)數(shù)目較多，沒(méi)有綜合考慮到淋巴結(jié)的形態(tài)、密度、強(qiáng)化程度。被低估的原因?yàn)橹睆健? mm的淋巴結(jié)數(shù)目較少，沒(méi)有考慮到當(dāng)淋巴結(jié)直徑＜7 mm時(shí)或更小時(shí)，也會(huì)存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，要綜合分析直徑＜7 mm的淋巴結(jié)的分布、聚集情況。本組病例MSCT-N分期的一致性檢驗(yàn)（Kappa檢驗(yàn)）K值為0.611，與文獻(xiàn)［13］研究的K值0.65進(jìn)行比較，本研究MSCT-N分期的一致性稍差；本組病例MSCT-N分期的準(zhǔn)確率分別為90.20%，76.47%，82.35%，與陸舜欽等［17］研究MSCT-N分期93.33%，87.5%，91.66%進(jìn)行比較，N0-N2分期準(zhǔn)確率均略有降低。雖然淋巴結(jié)的大小可以判斷是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但是部分直徑＜4 mm淋巴結(jié)易與炎性淋巴結(jié)相混淆出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤［18］。因此不能單從淋巴結(jié)的大小來(lái)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還需綜合考慮淋巴結(jié)的形態(tài)、分布、強(qiáng)化程度等多方面因素［19］。有學(xué)者研究［20］，采用MSCT薄層MIP技術(shù)用于結(jié)腸癌術(shù)區(qū)淋巴結(jié)數(shù)目的評(píng)價(jià)是有價(jià)值的，可以明顯提高術(shù)區(qū)淋巴結(jié)的檢出率。256層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及多模式后處理技術(shù)對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前N分期同樣具有較高的診斷準(zhǔn)確率，但是對(duì)直徑＜4 mm轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)識(shí)別程度還存在一定困難。

綜上所述，256層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及多模式后處理技術(shù)能夠清晰顯示結(jié)腸癌的部位、形態(tài)、范圍、浸潤(rùn)程度、血供情況、病變周圍淋巴結(jié)數(shù)目、大小、形態(tài)的情況，可以對(duì)結(jié)腸癌進(jìn)行比較準(zhǔn)確的術(shù)前診斷及分期，為臨床選擇合理的治療方案及術(shù)前評(píng)估提供幫助。