趙婷，謝滟，楊歡，葉琴芬，葉薇

隨著國家二孩政策的實施，愈來愈多的既往有剖宮產(chǎn)史的育齡期婦女面臨著再受孕、再分娩的問題。本研究回顧性分析上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院瘢痕子宮再分娩的臨床資料，現(xiàn)報告如下，為瘢痕子宮再分娩的臨床管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月至2017年5月于上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（Vaginal Birth After Cesarean，VBAC）的孕婦63例；同期選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（Elective Repeat Cesarean，ERCS）60例；剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（Unsuccessful Vaginal Birth After Cesarean，UVBAC）49例；陰道分娩的初產(chǎn)孕婦60例，共232例。

1.2 研究方法 回顧性分析VBAC，ERCS，UVBAC的臨床資料以及同期經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)孕婦60例，包括人口統(tǒng)計學(xué)資料，既往生育史，孕期檢查，分娩情況及母兒妊娠結(jié)局等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。描述性分析采用±s，例（%）。統(tǒng)計檢驗分析：計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料兩組間比較用獨立樣本t檢驗，兩組以上比較符合正態(tài)分布且方差齊性時，采用方差分析，不符合正態(tài)分布或者方差不齊時采用非參數(shù)檢驗。探索性影響因素分析采用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組分娩產(chǎn)婦172例一般情況比較

表2 三組產(chǎn)婦172例分娩相關(guān)的指標(biāo)比較

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況的比較 三組孕婦年齡、分娩孕周、孕前、分娩前的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組孕婦的分娩前與孕前BMI差值、子宮下段厚度、既往有分娩史或引產(chǎn)史，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組產(chǎn)婦分娩相關(guān)的指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，三組孕婦的既住妊娠次數(shù)、距前次妊娠時間、剖宮產(chǎn)術(shù)后年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而三組在新生兒體質(zhì)量、自然臨產(chǎn)、宮頸Bishop評分6分及以上者、產(chǎn)程干預(yù)指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組分娩產(chǎn)婦住院時間、費用及并發(fā)癥的比較 三組孕婦的住院時間、住院費用、產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥、輸血、新生兒窒息率指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

2.4 VBAC與非瘢痕子宮陰道分娩一般情況的比較 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VBAC組與非瘢痕子宮初次陰道分娩組，年齡、孕周、產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量指標(biāo)比較，差異無計學(xué)意義（P＞0.05）。而總產(chǎn)程、產(chǎn)程干預(yù)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 UVBAC、ERCS剖宮產(chǎn)原因 剖宮產(chǎn)原因，UVBAC 組，以產(chǎn)程停滯為主，占45（91.8%），與ERCS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以胎兒窘迫為指征者，UVBAC組占6.1%，ERCS組占3.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以先兆子宮破裂為指征者，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以既往剖宮產(chǎn)史為指征者，ERCS組占95.0%，與UVBAC組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表3 三組分娩產(chǎn)婦住院時間、費用及并發(fā)癥的比較

表4 VBAC產(chǎn)婦與非瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦一般情況比較

表5 UVBAC與ERCS產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因分析/例（%）

2.6 VBAC影響因素分析 將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示，胎兒體質(zhì)量、自然臨產(chǎn)、Bishop評分、分娩前與孕前BMI差值、臨產(chǎn)前/術(shù)前住院日數(shù)對VBAC影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表6。

表6 VBAC產(chǎn)婦63例多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 VBAC的優(yōu)越性、必要性與可行性 VBAC與ERCS，UVBAC比較，具有住院時間短，住院費用低，產(chǎn)后出血量少，輸血率低，并發(fā)癥（如產(chǎn)褥期感染、下肢靜脈血栓等）少，新生兒窒息率低等優(yōu)點。無論是從經(jīng)濟(jì)角度還是從減少術(shù)時術(shù)后患病率的角度考慮，其優(yōu)越性是不言而喻的［1-6］。

國家二孩政策的實施致幾年前高剖宮產(chǎn)率帶來的大量瘢痕子宮婦女再生育問題日益彰顯。由于國內(nèi)特殊的醫(yī)療環(huán)境，VBAC尚處于起步階段［7］。自2014年來上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院年分娩量約2 400人次，以瘢痕子宮為指征行剖宮產(chǎn)的分娩數(shù)約占剖宮產(chǎn)率的43%，居剖宮產(chǎn)原因序位第一。這部分孕婦沒有陰道分娩的經(jīng)驗，懼怕宮縮痛，懼怕子宮破裂，對陰道分娩沒有信心，或者曾經(jīng)有過陰道分娩失敗的心理陰影，此次妊娠又沒有接受產(chǎn)前宣教，因而于孕39周左右選擇了剖宮產(chǎn)。而VBAC的成功實施［8-10］提示對選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)的人群可以開展大量工作。

剖宮產(chǎn)率是衡量產(chǎn)科的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之一［11］。再次剖宮產(chǎn)明顯增加了剖宮產(chǎn)率，且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥，給社會和家庭帶來過多的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女人數(shù)逐年增多，愈來愈多的瘢痕子宮婦女有自然分娩的需求，而隨著經(jīng)驗的積累與分享，愈來愈多的產(chǎn)科醫(yī)師也愿意承擔(dān)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（Trial of labor after cesarean，TOLAC），VBAC的成功實施逐漸改變了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念。

3.2 VBAC的安全性及影響因素 2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組VBAC管理的專家共識列出了提高VBAC成功率的因素［12］，包括孕婦年齡、孕婦體質(zhì)指數(shù)、本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間、宮頸評分、陰道分娩史、孕周等。本研究顯示，胎兒體質(zhì)量、自然臨產(chǎn)、宮頸Bishop評分、分娩前與孕前BMI差值、臨產(chǎn)前/術(shù)前住院天數(shù)是影響VBAC成功的主要因素，而與分娩年齡、孕前BMI無關(guān)，與文獻(xiàn)報導(dǎo)的不盡一致［8，13］。合理的體質(zhì)量增加、合適的胎兒體質(zhì)量、良好的宮頸成熟度、自然臨產(chǎn)、臨產(chǎn)前/術(shù)前住院天數(shù)愈短，VBAC的成功率愈高。分析其原因主要有：（1）本研究反映了距上次分娩間隔2-3年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次生育人群的特征，研究跨度較短，年齡相對集中，而近幾年實施的基本上是子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）樣本量不足夠大，有一定的局限性；（3）63例VBAC均為自然臨產(chǎn)，其中許多病例為“偶然性”的，即孕婦入院時已經(jīng)臨產(chǎn)，并且有強(qiáng)烈的陰道分娩要求，產(chǎn)程進(jìn)展順利，因而很快自然分娩；（4）上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院孕婦多為外來人口，主要來自于安徽、江蘇等南方地區(qū)，我國南方地區(qū)人群較北方地區(qū)人群及歐美人群矮小。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，一部分瘢痕子宮妊娠有陰道試產(chǎn)意愿且提前入院待產(chǎn)的孕婦，因住院期間遲遲不臨產(chǎn)，醫(yī)生亦無對病人陰道試產(chǎn)的建議和措施致孕婦焦慮擔(dān)憂失去陰道試產(chǎn)信心而選擇了剖宮產(chǎn)［10］，在缺乏產(chǎn)前宣教、充分醫(yī)患溝通的情況下，提前入院待產(chǎn)干擾了孕婦的心態(tài)，是VBAC，ERCS，UVBAC臨產(chǎn)前/術(shù)前住院天數(shù)差異顯著的原因。以上說明選擇合適的病例，合適的入院時間及醫(yī)生合理化建議的重要性［14］。

VBAC的成功率各國報道不一，從60%～80%不等［12］。本研究VBAC與ERCS，UVBAC比較，VBAC并發(fā)癥少，輸血的概率與新生兒窒息的發(fā)生率均低，只要選擇合適的病例，其實施是安全的。而VBAC的主要并發(fā)癥為先兆子宮破裂和子宮破裂［12，15］，這也是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者和孕婦懼怕瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的主要原因。本研究初期有1例VBAC孕婦因?qū)m口開全后子宮收縮乏力，值班醫(yī)生在萬分焦急的情況下，情急之中于胎頭撥露時施加腹壓致子宮破裂，后急行產(chǎn)鉗助娩，再經(jīng)腹行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)，幸運的是胎兒存活，該病例孕周42周，胎兒體質(zhì)量3 800 g，提示對于瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)的孕婦一定要謹(jǐn)慎施加腹壓，尤其對逾預(yù)產(chǎn)期，胎兒較大者。TOLAC試產(chǎn)過程中，在嚴(yán)密監(jiān)測的前提下可以使用縮宮素靜脈點滴［7，15］。

3.3 VBAC組與正常分娩組比較 研究中比較了VBAC組與同期60例非瘢痕子宮陰道分娩的年齡、孕周、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)程干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：VBAC組的總產(chǎn)程較非瘢痕子宮陰道分娩組短，產(chǎn)程干預(yù)亦明顯少于正常陰道分娩組。在VBAC試產(chǎn)過程中，醫(yī)務(wù)人員往往持有保守態(tài)度，對于產(chǎn)程中出現(xiàn)問題的孕婦存有顧慮而不采取干預(yù)措施，如人工破膜，靜滴催產(chǎn)素等，寧愿因產(chǎn)程中出現(xiàn)某種問題（如胎心變化、產(chǎn)程停滯等）果斷行剖宮產(chǎn)而不愿因這種不利因素去采取一些措施為其陰道分娩創(chuàng)造條件，這可能降低瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩成功率。

3.4 UVBAC剖宮產(chǎn)原因分析 研究中UVBAC組和ERCS組剖宮產(chǎn)的原因，63例VBAC中，47例自然臨產(chǎn)，13例行人工破膜后臨產(chǎn)，而Bishop評分低于6分有陰道試產(chǎn)意愿的孕婦，因?qū)m頸成熟度較差，醫(yī)務(wù)人員顧慮促宮頸成熟方法的安全性而采取干預(yù)措施（如水囊引產(chǎn)等），致這部分孕婦放棄陰道試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)術(shù)。48例UVBAC均自然臨產(chǎn)，剖宮產(chǎn)原因主要是產(chǎn)程停滯，包括活躍期停滯、胎頭下降停滯等，占76.2%，其次是胎兒窘迫，占3.0%，而ERCS組則是既往有剖宮產(chǎn)史，占95.0%，其次是胎兒窘迫，占3.3%，二組均有1例因先兆子宮破裂行剖宮產(chǎn)。提示在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，多數(shù)醫(yī)生對TOLAC風(fēng)險存有恐懼存有壓力，過度“診斷”，缺乏激勵機(jī)制，使得部分孕婦未經(jīng)充分試產(chǎn)而失去了陰道分娩的機(jī)會，彰顯了醫(yī)務(wù)工作者的重要作用［16-17］。

3.5 存在的問題及需要關(guān)注的方面 63例VBAC的產(chǎn)程具有“短、平、快”的特點，尚需要積累更多的病例，進(jìn)行多中心大樣本的研究，建立我國的循證數(shù)據(jù)以探討VBAC的產(chǎn)程特點。分娩/術(shù)前的住院時間對孕婦心理的負(fù)面影響，醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的態(tài)度積極與否亦是提高VBAC成功率的因素［18-20］，也反映了我國現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境。對于有陰道分娩意愿的孕婦，除了嚴(yán)格按照專家共識評估，應(yīng)該將產(chǎn)前宣教關(guān)口前移，開設(shè)瘢痕子宮再次生育孕前咨詢門診［15］，充分醫(yī)患溝通，建立良好的醫(yī)患信任，開創(chuàng)醫(yī)務(wù)工作者與孕婦、家庭共同參與、承擔(dān)的激勵機(jī)制，重視人文關(guān)愛，使VBAC的臨床管理、實施更為積極有效。