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        18F-PSA-1007 PET/CT在初診前列腺癌精準評估中的價值及對臨床治療決策的影響

        2020-04-15 12:30:52
        中國癌癥雜志 2020年3期
        關(guān)鍵詞:中位病理學盆腔

        四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心;電子科技大學醫(yī)學院泌尿外科,四川 成都 610041

        前列腺癌(prostate cancer,PCa)是歐美國家男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,中國發(fā)病率逐年上升,且診斷時多為中晚期[1-2]。前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)為一Ⅱ型跨膜蛋白質(zhì),在PCa細胞上呈高表達,近年來,關(guān)于PSA的研究很多,特別是PSA-PET/CT在PCa中的應(yīng)用發(fā)展迅速,與MRI、骨掃描等傳統(tǒng)檢測方式相比,PSA-PET/CT具有更高的靈敏度、特異度及轉(zhuǎn)移灶的早期檢出率,可對PCa進行精準分期[3-4]。國內(nèi)目前能開展PSA-PET/CT檢查的中心較少,且基本為68Ga-PSA-11 PET/CT,尚未見針對PCa開展18F-PSA-1007 PET/CT檢查的報道,四川省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心已率先開展此項檢查,因此本研究總結(jié)分析2018年11月—2019年2月四川省腫瘤醫(yī)院18例確診并行18F-PSA-1007 PET/CT檢查的未治療PCa患者的臨床資料,評價18F-PSA-1007 PET/CT對PCa原發(fā)灶和遠處轉(zhuǎn)移灶的診斷效能,以及對臨床治療決策的影響,報道如下。

        1 資料和方法

        1.1 患者一般資料

        收集2018年11月—2019年2月四川省腫瘤醫(yī)院18例初診確診未治療的PCa患者為研究對象,均經(jīng)病理活檢證實為前列腺腺泡腺癌,全身骨掃描提示有不同程度多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶,CT、MRI或PET/CT提示腹膜后、盆腔淋巴結(jié)等部位轉(zhuǎn)移。Gleason評分用于判斷PCa的分化程度,臨床分期標準依據(jù)2010年美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)TNM分期法??偨Y(jié)患者一般臨床病理學特征[發(fā)病年齡、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)狀態(tài)評分、PSA、病理學類型、Gleason評分、分級分組等]。

        1.2 18F-PSA-1007 PET/CT檢查程序

        采用德國Siemens公司Biograph mCT-64 PET/CT掃描儀,18F同位素由日本住友公司HM10-HC醫(yī)用回旋加速器制備,PSA-1007配體由德國ABX公司提供。18F-PSA-1007放化純度>99%。將制備好的18F-PSA-1007于檢查前3 h經(jīng)肘靜脈注射入患者體內(nèi),劑量為7~10 mCi,藥物注射完成后囑患者休息多飲水、多排尿,3 h后行PET/CT掃描,患者雙手上舉,雙手臂貼耳,平靜呼吸,掃描范圍從頭頂至大腿根部。低劑量CT取自動毫安秒120 kV電壓掃描,矩陣512×512,厚度5 mm,PET/CT圖像采集取5~6個床位,每個床位2~3 min,重建方法:TrueX+TOF(ultraHD-PET),迭代次數(shù)3,子集數(shù)21。

        1.3 圖像分析

        18F-PSA-1007 PET/CT檢查結(jié)果分別由四川省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心3名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對PET/CT圖像進行雙盲診斷。18F-PSA-1007 PET/CT圖像中,除唾液腺、肝臟、膽囊、前列腺、腎臟、小腸等可見生理性攝取的部位外,將其他部位出現(xiàn)局部放射性異常攝取的濃聚灶判定為陽性(即腫瘤)病灶,如淋巴結(jié)和骨骼的局灶性放射性增高灶可診斷為轉(zhuǎn)移灶。采用感興趣區(qū)方法半定量計算分析腫瘤放射性攝取,以最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)表示。18F-PSA-1007 PET/CT陰性患者中,計算機自動勾畫前列腺容積內(nèi)SUVmax,再評估其靈敏度、特異度和準確率等。

        1.4 臨床治療決策分類總結(jié)

        根據(jù)患者實際臨床分期,按照根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy,RP)、根治性前列腺放療(加或不加內(nèi)分泌治療)、內(nèi)分泌治療+多西他賽化療、單純內(nèi)分泌治療等治療類型行分類統(tǒng)計總結(jié)。

        1.5 統(tǒng)計學分析

        運用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析,用方差趨勢性檢驗分別檢測SUVmax與Gleason及PSA的相關(guān)性,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者的一般資料和病理學特征

        18例患者年齡50~82歲,中位年齡66歲。1例伴有原發(fā)性肺癌。ECOG狀態(tài)評分0分9例(50%),1~2分9例(50%)。血清PSA為5.86~582.00 ng/mL,中位PSA為112.50 ng/mL,其中PSA≥100.00 ng/mL 9例(50%),10.00~100.00 ng/mL 7例(38.9%),<10.00 ng/mL 2例(11.1%)。病理學類型:18例均為前列腺腺泡腺癌,可見神經(jīng)血管侵犯7例(38.9%)。其中3例為外院病理學檢查確診(1例為骨轉(zhuǎn)移灶活檢明確),故Gleason評分不詳,四川省腫瘤醫(yī)院經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢病理學檢查證實15例,Gleason評分為7~10分,其中7分4例(26.7%),8分4例(26.7%),9~10分7例(46.6%)。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)/國際泌尿病理協(xié)會(International Society of Urological Pathology,ISUP)分級分組:第2組2例(13.3%),第3組2例(13.3%),第4組4例(26.6%),第5組7例(46.7%)。

        2.2 18F-PSA-1007 PET/CT檢查結(jié)果

        通過18F-PSA-1007 PET/CT檢查,18例患者全部發(fā)現(xiàn)前列腺及前列腺外陽性病灶,患者腫瘤組織呈局灶性放射性攝?。▓D1),診斷PCa的靈敏度、陽性預(yù)測值和準確率均為100%。其中無轉(zhuǎn)移5例,中位PSA為12.0 ng/mL,發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移13例,中位PSA為182.0 ng/mL,轉(zhuǎn)移率高達72.2%;臨床TNM分期:cT2N0M04例(22.2%),cT3-4N0M01例(5.6%),cTanyN1M02例(11.1%),cTanyN0M14例(22.2%),cTanyN1M17例(38.9%)。其中發(fā)現(xiàn)10例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括4例單純盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和6例腹膜后等區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),10例骨轉(zhuǎn)移,3例內(nèi)臟(肺)轉(zhuǎn)移,其中位PSA分別為200.5、212.5、174.5和322.0 ng/mL。最常見的轉(zhuǎn)移部位為骨骼,其次是腹膜后及盆腔淋巴結(jié)等,最常見的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移為肺。7例(38.9%)符合高腫瘤負荷[即內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和(或)骨轉(zhuǎn)移病灶超過4處,同時有超過1處位于盆腔或脊柱]PCa,中位PSA為322.0 ng/mL。

        圖1 PCa在18F-FDG PET/CT和18F-PSA-1007 PET/CT的圖像表現(xiàn)Fig.1 Imaging findings of PCa on18F-FDG PET/CT and18F-PSA-1007 PET/CT

        2.3 PCa患者的SUVmax與PSA和Gleason評分的關(guān)系

        18例PCa患者的前列腺原發(fā)灶的中位SUVmax為13.05,PSA<10 ng/mL(2/18)、10~100 ng/mL(7/18)和≥100 ng/mL(9/18)的患者SUVmax分別為11.05±0.35、19.03±15.34和20.46±16.57;Gleason評分為7(4/15)、8(4/15)和9~10(7/15)的患者SUVmax分別為20.46±18.48、18.33±15.25和22.39±15.97,提示PSA和Gleason評分均與SUVmax無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

        2.4 PCa患者的臨床治療策略

        通過18F-PSA-1007 PET/CT檢查對18例PCa患者精準分期,最終在臨床治療策略方面:除1例患者(合并原發(fā)性肺癌)因故放棄治療;其余17例中,4例(23.5%)患者采用單純聯(lián)合雄激素阻斷(combined androgen blockade,CAB,抗雄激素治療+去勢治療)治療;4例(23.5%)采用CAB治療+多西他賽化療;6例(35.3%)采用PCa根治手術(shù)(其中4例高危同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)),與術(shù)后病理學分期對比,其中3例臨床與病理學分期完全符合,2例術(shù)前臨床分期偏低,1例術(shù)前臨床分期偏高;1例(5.9%)行CAB治療+根治性放療;2例(11.8%)行CAB治療+姑息性放療。與原臨床治療計劃比較:2例因排除骨轉(zhuǎn)移,1例因排除肺轉(zhuǎn)移,1例因排除膀胱受侵,均改行RP;1例因發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,1例因發(fā)現(xiàn)廣泛區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例因發(fā)現(xiàn)全身骨轉(zhuǎn)移,均改行內(nèi)分泌治療+多西他賽全身化療;1例因發(fā)現(xiàn)區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移改行內(nèi)分泌治療,改變方案率為47.1%(8/17)。

        3 討 論

        PCa是男性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,在美國,其發(fā)病率位居男性所有惡性腫瘤的第1位,在全球男性惡性腫瘤的發(fā)病率排第2位、死亡率排第5位[2]。近年來,中國PCa的發(fā)病率也逐年呈上升趨勢,約為10/10萬[3]。雖然早期PCa可以通過根治性手術(shù)或放療達到根治目的,但仍有許多患者在初診時就已出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移,且根治性治療后生化復(fù)發(fā)(biochemical recurrence,BCR)較常見,而其中一部分患者又會出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)或繼而不可避免地出現(xiàn)病情進展,演變?yōu)槿莸挚剐郧傲邢侔╟astrationresistant prostate cancer,CRPC),5年生存率僅為10%~15/%,如何早期有效準確地評估PCa患者的分期和復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等,從而以此為依據(jù)來制定最佳的個體化臨床治療策略亟待解決。目前對PCa復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的評估主要靠影像學方法,包括CT、MRI、骨掃描等,但其準確性及有效性往往較低,如TRUS和CT檢測PCa復(fù)發(fā)的靈敏度僅為25%~54%,CT和MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查的靈敏度為30%~80%[5]。即使常規(guī)18F-FDG PET/CT其靈敏度亦有限,往往不能有效地早期發(fā)現(xiàn)PCa復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶,特別是當PSA較低時,所以臨床需要更高靈敏度和特異度的分子影像學檢查手段。

        PSA是一種由750個氨基酸殘基組成、相對分子質(zhì)量為(100~120)×103的Ⅱ型內(nèi)在膜蛋白,PSA在PCa細胞中的表達量通常為正常前列腺細胞的100~1 000倍,而在低分化、轉(zhuǎn)移性、CRPC的PCa細胞中表達量更高。PSA胞外段活性中心與PSA配體結(jié)合后,通過網(wǎng)格蛋白內(nèi)化作用使其轉(zhuǎn)移至PCa細胞內(nèi),并能夠在細胞內(nèi)存留一段時間,從而讓偶聯(lián)于配體的核素在胞內(nèi)不斷沉積,有利于進行核素顯像,甚至核素治療[6],PSA的細胞外活性部分(葉酸水解酶I)可被11C、18F、89Zr、64Cu、86Y和68Ga等多種放射性核素標記[7],68Ga和18F為靶向PSA的優(yōu)良顯像劑,由于68Ga-PSA和18F-PSA具有良好的生物學分布及對PCa細胞親和力高,進行PET/CT顯像時,能夠得到反映PCa病灶在體內(nèi)分布的影像,68Ga/18F-PSA-PET/CT的原理即基于此。據(jù)報道,PSA-PET/CT靈敏度和特異度均高于目前認可的PET顯像劑,其應(yīng)用范圍從原發(fā)性腫瘤到局部分期、生化復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和圖像引導(dǎo)干預(yù)[8],對高危PCa患者分期和RP后BCR檢測具有重要價值[9]。與傳統(tǒng)檢測方式相比,其最大的優(yōu)勢在于可發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)或骨的微小轉(zhuǎn)移灶[10-11],研究證明,68Ga-PSA-PET/CT較傳統(tǒng)檢查方法在探測PCa初診患者遠處轉(zhuǎn)移灶時檢驗效能更高,能探測到更多的遠處轉(zhuǎn)移灶[12-13]。68Ga-PSA-11由于通過腎排泄有局限性,如示蹤劑在尿路積聚可影響RP后局部復(fù)發(fā)的診斷,而18F-PSA-1007則由于其腎排泄低可以避免這方面的影響[1],18F-PSA-1007可能在腫瘤局部復(fù)發(fā)或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方面更具優(yōu)勢[14]。

        近年歐美許多國家已經(jīng)將68Ga-PSA-11/18F-PSA-1007 PET/CT應(yīng)用于RP后BCR患者是否存在早期臨床局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移等方面,效果顯著,而國內(nèi)研究還少,處于起步階段,且主要為68Ga-PSA-11 PET/CT。18F-PSA-1007 PET/CT所用示蹤劑的正電子能量低,半衰期長,體內(nèi)清除快,可進行延遲顯像,能得到更高腫瘤與背景比(tumor-to-background,T/B)的圖像,對PCa復(fù)發(fā)病灶的檢出比68Ga-PSA-11 PET/CT更敏感[15]。Kesch等[16]采用18F-PSA-1007 PET/CT和多參數(shù)MRI(multi parametric MRI,mpMRI)檢測10例高危PCa患者,其陰性預(yù)測值為91%,準確率為93%,而mpMRI分別為91%和87%,證實18F-PSA-1007 PET/CT有望實現(xiàn)準確局部分期,陽性預(yù)測值雖與mpMRI相同,但準確率更高。回顧性分析40例PCa患者采用18F-PSA-1007 PET/CT評估生化復(fù)發(fā)、初始分期或治療隨訪,檢測出的陽性病變18F-PSA-1007攝取120 min時較60 min時明顯增加,具有良好的盆腔影像學顯像的潛在優(yōu)勢[17]。對3個學術(shù)中心251例RP后BCR行18F-PSA-1007 PET/CT檢測患者進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)其中有204例存在臨床復(fù)發(fā)(81.3%),PSA≥2.0 ng/mL、1.0 ng/mL≤PSA<2.0 ng/mL、0.5 ng/mL≤PSA<1.0 ng/mL和0.2 ng/mL≤PSA<0.5 ng/mL水平檢出率分別為94.1%(79/84)、90.1%(50/55)、74.5%(35/47)和61.5%(40/65),局部復(fù)發(fā)率為43.7%(62例),盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.6%(102例),腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.5%(49例),膈上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.0%(30例),骨和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移率分別40.2%(101例)和3.6%(9例),對接受雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)的患者早期6個月內(nèi)進行檢查發(fā)現(xiàn)檢測效能更高(91.7%vs78.0%),18F-PSA-1007 PET/CT對RP后BCR患者復(fù)發(fā)的陽性檢出率較68Ga-PSA PET/CT高[18]。本研究的18例患者中位PSA為112.5 ng/mL,Gleason評分8~10分和WHO/ISUP分級分組第4、5組均達到11例(73.3%),提示高危/極高危Pca占據(jù)初診PCa的絕大部分。18F-PSA-1007 PET/CT準確診斷了全部18例PCa,靈敏度、陽性預(yù)測值和準確率均為100%,其中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移13例,轉(zhuǎn)移率高達72.2%,提示最常見的轉(zhuǎn)移部位為骨骼,其次是腹膜后及盆腔淋巴結(jié)等,最常見的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移為肺,與以往文獻報道相似。另外發(fā)現(xiàn)18例PCa患者的PSA和Gleason評分均與SUVmax無顯著相關(guān)性(P>0.05),與設(shè)想中高危或極高?;颊叩哪[瘤組織放射性攝取應(yīng)更高不符,分析可能與樣本量較少等因素有關(guān)。

        對于RP后BCR的PCa患者的治療常規(guī)采用挽救性放療(salvage radiotherapy,SRT),但SRT治療后經(jīng)常又出現(xiàn)PSA升高,表明患者在治療前存在放療區(qū)域外的病灶,而常規(guī)影像學檢查通常卻沒有陽性發(fā)現(xiàn)。Emmett等[19]比較18F-FDG PET/CT、68Ga-PSA-11 PET/CT、mpMRI影像手段評估篩選能從SRT中獲益的人群,發(fā)現(xiàn)PSA-PET/CT對BCR患者采用普通影像學檢查表現(xiàn)為陰性/模棱兩可的前列腺窩以外的轉(zhuǎn)移灶有很高的陽性率,提示PSAPET/CT對采用SRT的重要指導(dǎo)作用。Giesel等[20]首次報道18F-PSA-1007 PET/CT在RP后和輔助放療后PSA 0.08 mg/L這個水平發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā),腹膜后和髂血管旁發(fā)現(xiàn)17個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,早期采用ADT代替局部挽救治療,提示18F-PSA-1007 PET/CT可以在PSA非常低的水平提供關(guān)鍵的信息以正確地評估疾病,指導(dǎo)臨床治療。在18F-PSA-1007 PET/CT基礎(chǔ)上進行的精準分期,本研究共有8例改變了原治療方案,改變方案率為47.1%(8/17),接近50%,表明18F-PSA-1007 PET/CT顯像結(jié)果顯著影響了臨床對于PCa患者的治療決策。此外,由于本研究樣本量較少,且大部分患者無法通過手術(shù)獲得最終病理學診斷,而采用穿刺活檢及隨訪來證實都是本研究的不足之處。

        PCa嚴重危害著老年男性的健康,精準的治療需要精準的診斷,18F-PSA-1007 PET/CT有利于對PCa患者實現(xiàn)精準診斷和臨床分期,從而為臨床醫(yī)師對患者最終決定采用根治手術(shù)、根治性放療、內(nèi)分泌治療、化療等個體化的臨床治療決策提供更好的依據(jù),具有重要的臨床價值和指導(dǎo)意義,有望推動PCa的精準診療。

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