丁 林，袁 杭，趙曉慧，關雪丹，姜燕慧，劉宜敏，畢卓菲

1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院腫瘤放療科，廣東 廣州 510120；2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院病理科，廣東 廣州 510120；3.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510120

1 臨床資料

患者，女性，50歲，于2017年10月9日因“發(fā)現右下牙齦腫物1月余”就診于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔科?；颊咴?017年9月拔牙后出現右側下牙齦腫物，且逐漸增大，在進食后腫物會因為摩擦而出血?；颊叻裾J既往射線接觸史、手術外傷史，否認患其他疾病，否認吸煙、酗酒、咀嚼檳榔病史。查體發(fā)現右下牙齦可見約5 cm×3 cm的紅色腫塊，觸之疼痛。頸部淋巴結未觸及明顯腫大。MRI顯示，右下牙齦腫塊大小為46 mm×45 mm×36 mm，與右下頜骨分界不清，與周圍軟組織和舌界限清晰，同時可見雙側多個小的頜下淋巴結（圖1）。影像學的初步診斷為牙齦惡性病變。其他檢查包括胸部X線和腹部超聲結果均正常?；颊呓邮芰烁涡阅[瘤切除術和區(qū)域淋巴結清掃術。標本的組織病理學檢查結果提示癌細胞表現為許多小而不規(guī)則的梭形細胞混合少量鱗癌細胞，癌細胞侵犯骨骼，淋巴結陽性（1/8），無淋巴脈管癌栓。免疫組織化學分析顯示，腫瘤細胞的P63、P40、vimentin和Cam5.2表達呈陽性，細胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6和34βE12呈弱陽性表達，肌動蛋白、結蛋白、S-100、CD34和上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）表達呈陰性（圖2）。根據病理學檢查結果明確診斷為右下牙齦肉瘤樣癌（T4N1M0ⅣA期）。因腫瘤侵犯骨骼、淋巴結陽性，患者術后接受了4個周期由奈達鉑（100 mg/m2）和紫杉醇（135 mg/m2）組成的輔助性化療，同時接受調強放療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）。放療的靶區(qū)由瘤床靶區(qū)（CTV1）和頸部淋巴結預防照射區(qū)域（CTV2）組成，劑量分別為64 Gy/30 F和54 Gy/30 F（圖3）。治療期間患者出現Ⅳ度口腔黏膜炎和Ⅱ度骨髓抑制，并發(fā)癥均可耐受。隨訪至2019年6月患者已獲得18個月的無病生存期。

圖1 口腔肉瘤樣癌術前和術后的MRI檢查Fig.1 MRI examination of the lesion before and after the operation

圖2 顯微鏡下肉瘤樣癌的免疫組織化學染色圖像Fig.2 Microscopic immunohistochemical staining of sarcomatoid carcinoma

圖3 口腔肉瘤樣癌的放療計劃Fig.3 Radiotherapy plan for sarcomatoid carcinoma of the oral cavity

2 討 論

肉瘤樣癌是一種罕見的腫瘤，許多學者認為與低分化鱗狀癌細胞的演變密切相關，在許多器官和解剖位置中均有報道。自1864年首次使用“肉瘤樣癌”這一名詞之后，實際上有多個名稱被用以形容肉瘤樣癌，如假性肉瘤、梭形細胞癌和癌肉瘤［1-3］。曾經病理學家和臨床醫(yī)師都因這些相似的術語所帶來的混亂而感到困擾。

2.1 病理學特征

在極端條件如射線照射下，鱗癌細胞會出現肉瘤樣改變，這便是上皮-間質轉化。在大多數情況下，肉瘤樣癌保留了CK的表達，這證實了其與肉瘤的區(qū)別［4-5］。此外，有證據表明，P40和P63的同時表達能夠幫助頭頸部肉瘤樣癌與肉瘤進行鑒別診斷，特別是當CK表達較弱時。這也是通過免疫組織化學僅僅檢測CK的表達來確定上皮來源的腫瘤可能將某些肉瘤樣癌誤診為假性肉瘤的原因［6］。在本研究報道的病例中，組織學和免疫組織化學結果提示這是來自鱗癌細胞，呈現上皮和間質細胞的雙相特征和肉瘤樣化生的腫瘤。病理學診斷即為肉瘤樣癌。

2.2 放療在頭頸部肉瘤樣癌中的作用

頭頸部肉瘤樣癌較為罕見，其中除喉部肉瘤樣癌以外其他部位更加罕見，因此研究較少，頭頸部肉瘤樣癌的標準治療尚未達成一致［7］。其中放療的地位仍然存在爭議［8］。

既往認為放療對肉瘤樣癌無效［9］，直到1998年Ballo等［10］才證實了放射線對肉瘤樣癌的有效性。一項回顧性研究納入了28例早期喉部肉瘤樣癌患者，納入的患者均完成了平均劑量為65 Gy的放療，隨訪顯示，T1期和T2期患者的5年無病生存率分別為94%和54%。提示早期喉部肉瘤樣癌進行放療后可以獲得與同一分期的鱗癌類似的疾病控制率［11］。有研究報道，口腔肉瘤樣癌預后較其他頭頸部肉瘤樣癌預后更差［12］。

最近學者普遍認為，對于頭頸部肉瘤樣癌而言，當手術切緣陽性或因患者存在手術禁忌不能手術時，應考慮放療［11］。Iqbal等［8］報道了一項回顧性研究，納入了15例頭頸部肉瘤樣癌的患者，其中7例診斷較為早期而僅接受手術治療，2例患有早期病變的患者分別為喉部和下咽部肉瘤樣癌，由于在顯微鏡下觀察到陽性的手術切緣，因此進行了輔助放療（65 Gy/30 F），喉部肉瘤樣癌患者的無病生存期超過5年，而下咽部患者在確診后的22個月出現復發(fā)，最后在3個月后死亡，其中2例患者診斷為Ⅳ期，1例患有鼻竇肉瘤樣癌的患者接受了手術治療，然后進行輔助放化療（65 Gy/30 F，每周順鉑40 mg/m2），隨訪顯示，無病生存期超過3年，另1例分期為T4N2bM0的舌肉瘤樣癌患者進行了手術后的輔助放療（65 Gy/30 F），但在18個月后出現復發(fā)，并且很快死亡，放療方案均采用基于直線加速器的IMRT，該研究統(tǒng)計分析顯示，患者的中位總生存期為18個月，高于其他報道的結果。作者解釋說研究中患者具有更好的預后可能歸因于他們所采取的先進的手術方法和技術，以及對手術切緣不清楚或復發(fā)風險高的患者進行了積極的輔助治療，包括化療和放療。因此，對于局部晚期、陽性或不確定手術切緣、淋巴結包膜外侵以及脈管或神經侵犯等高復發(fā)風險的病例，應考慮積極的輔助治療。靶向突變基因的精準治療在頭頸部肉瘤樣癌中也有散在的研究報道。Kim等［13］報道了10例亞洲頭頸部肉瘤樣癌患者，2例患者攜帶有間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因的重排，1例診斷為復發(fā)鼻竇肉瘤樣癌患者接受了克唑替尼的治療，該患者疼痛癥狀獲得緩解，并得到了4個月的無病生存期?；谠撗芯康慕Y果，另一項研究通過原位雜交或免疫組織化學技術檢測了23例診斷為頭頸部肉瘤樣癌的高加索人患者的手術標本，卻并未檢測到包括ALK、MET或ROS基因在內的突變。因此需要更大樣本量的研究來探索該腫瘤在不同人群中的基因突變情況，以指導臨床的治療［14］。