解亞麗

(山西省臨汾市曲沃縣人民醫(yī)院，山西 臨汾043400)

近年來，腹腔鏡手術(shù)已成為出血性休克型異位妊娠的主要治療措施，具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。有研究指出，部分異位妊娠病變較廣泛，伴有重度粘連，難以有效去除絨毛組織，術(shù)后極易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，影響整體療效[2]。甲氨蝶呤、米非司酮是西醫(yī)治療異位妊娠的常用藥物，其中甲氨蝶呤可阻止滋養(yǎng)細胞分裂，干擾其DNA合成；米非司酮可與內(nèi)源性黃體酮競爭，促使妊娠絨毛及蛻膜組織因缺乏黃體酮支持而變性壞死。中醫(yī)藥在異位妊娠治療中也較常用，治療以散結(jié)消癥、活血化瘀為主。本研究選取78例出血性休克型異位妊娠患者，探討中西醫(yī)結(jié)合輔助腹腔鏡手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年3月在曲沃縣人民醫(yī)院治療的78例出血性休克型異位妊娠患者，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組39例。對照組年齡23～38歲，平均(30.23±3.91)歲；孕周4～10周，平均(7.39±2.01)周；停經(jīng)時間為27～57 d，平 均 (41.89±10.64)d；體 質(zhì) 量 指 數(shù)(BMI)：21.5～26.2，平均(23.89±0.91)。研究組年齡22～39歲，平均(29.98±4.03)歲；孕周4～9周，平均(7.44±1.98)周；停經(jīng)時間24～63 d，平均(42.30±11.01)d；BMI：22.1～25.8，平均(24.02±0.89)。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中出血性休克型異位妊娠的診斷標準[3]：患者生命體征平穩(wěn)，急性痛苦面容，全腹壓痛；有下腹痛及不規(guī)則陰道出血癥狀，尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測結(jié)果呈陽性或弱陽性；影像學(xué)檢查顯示有腹腔積液，行陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。②患者知曉本研究方案，簽署知情同意書。③有生育需求的患者。

1.3 排除標準 ①合并肝、腎等器質(zhì)性病變者。②納入研究前采取激素類藥物治療者。③對本研究藥物有過敏反應(yīng)者。④合并良惡性腫瘤者。⑤合并代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變者。⑥存在卵巢囊腫病變及生殖道炎癥者。

2 治療方法

2.1 對照組 采取腹腔鏡手術(shù)及西藥治療。腹腔鏡手術(shù)：全身麻醉，臍孔下緣穿刺，建立人工氣腹，壓力值維持在14 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)左右，置入腹腔鏡Trocar(10 mm)，雙下側(cè)腹置入Trocar(5 mm)作為操作孔，足部略墊高，吸除積血，經(jīng)腹腔鏡探查子宮、輸卵管、卵巢、腹腔臟器。參考妊娠位置選取適宜術(shù)式：①開窗式，明確輸卵管妊娠位置，選取雙極或單極電凝，于中央較薄弱部位豎向電凝剖開2～3 cm，經(jīng)吸引器或抓鉗清除血塊、絨毛組織，自切口以沖洗水管清洗輸卵管，電凝止血。②輸卵管傘端擠壓術(shù)，針對輸卵管傘部妊娠則于包塊上朝傘部方向擠出血塊及妊娠組織，清洗管腔，實施局部壓迫止血。術(shù)后根據(jù)患者實際情況給予西藥治療：米非司酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20000648)口服，每次50 mg，每日2次，治療5 d；甲氨蝶呤注射液(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20090206)靜脈推注，每次1 mg/(kg·d)，治療5 d。

2.2 研究組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予自擬中藥湯劑治療。處方：黃芪20 g，薏苡仁、茯苓、黨參片各15 g，桂枝、柴胡、天花粉、桃仁、紅花、丹參、當歸各10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服，治療5 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①比較兩組患者治療后的臨床療效。②記錄兩組患者的陰道出血消失時間。③隨訪6、9、12個月后，統(tǒng)計兩組患者的妊娠率。

3.2 療效評定標準 顯效：內(nèi)出血、腹痛等癥狀消失，血β-HCG水平恢復(fù)正常；有效：內(nèi)出血、腹痛等癥狀消失，血β-HCG水平顯著降低；無效：未達上述標準[4]。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組出血性休克型異位妊娠患者臨床療效比較[例(%)]

(2)陰道出血消失時間 研究組陰道出血消失時間為(7.81±1.69)d，短于對照組的(10.04±2.02)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

(3)妊娠率比較 隨訪6、9、12個月后，研究組妊娠率分別為35.90%(14/39)、51.28%(20/39)和66.67%(26/39)，高于對照組的15.38%(6/39)、28.21%(11/39)和43.59%(17/39)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

異位妊娠是指受精卵著床于腹腔、輸卵管、卵巢及子宮頸、殘角子宮與闊韌帶等子宮體腔以外部位的妊娠類型，其中輸卵管妊娠約占異位妊娠總發(fā)病率的95%，一旦破裂會發(fā)生大出血，造成休克。早期采取有效措施治療出血性休克型異位妊娠，對保證治療整體療效及預(yù)后具有重要意義。

腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，且術(shù)后患者腹部幾乎不會遺留瘢痕，適用于有生育需求的年輕女性患者[5]。近年來，藥物聯(lián)合手術(shù)治療逐漸成為出血性休克型異位妊娠的治療趨勢。甲氨蝶呤屬于高敏感抗代謝藥物，可與細胞中二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻止其還原成四氫葉酸，抑制嘧啶及嘌呤合成，損壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收；米非司酮屬于孕激素受體拮抗劑，可促使蛻膜組織變性壞死[6-7]。

中醫(yī)古籍中無異位妊娠病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“經(jīng)漏”“少腹瘀血”“停經(jīng)腹痛”“妊娠腹痛”等范疇。中醫(yī)認為，胞宮為孕育胎兒的重要器官，通過胞脈與經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑相聯(lián)系。若瘀血阻滯沖任胞絡(luò)，則孕卵難以順利抵達胞宮，孕卵久居于胞脈，則胞脈破損，血溢妄行，離經(jīng)之血瘀積少腹，不通則痛[8]，故中醫(yī)多采用活血化瘀類中藥治療。本研究所用自擬中藥方劑中，丹參、當歸調(diào)經(jīng)散瘀，行血活絡(luò)；紅花祛瘀止痛，活血通經(jīng)；桃仁活血祛瘀；黨參養(yǎng)血生津，益肺氣，補脾胃；黃芪健脾利水，益衛(wèi)固表，補中益氣；茯苓利水滲濕，健脾和中；薏苡仁排膿，健脾利濕；天花粉消腫排膿，清熱瀉火；柴胡、桂枝溫經(jīng)通脈。諸藥合用，共奏活血化瘀、益氣扶正之功。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率及妊娠率均高于對照組(P＜0.05)，陰道出血消失時間短于對照組(P＜0.05)，表明采用中西醫(yī)結(jié)合輔助腹腔鏡手術(shù)治療可有效改善出血性休克型異位妊娠患者的整體療效，提升妊娠率。本研究結(jié)果與爾曉璐[9]的研究結(jié)果一致。分析其原因在于：術(shù)后給予米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合活血化瘀類藥物治療，可促使患者體內(nèi)血塊及胚胎吸收，減輕盆腔粘連，促使輸卵管功能盡快恢復(fù)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合輔助腹腔鏡手術(shù)治療出血性休克型異位妊娠，可有效提高治療總有效率及妊娠率，縮短陰道出血消失時間，改善疾病預(yù)后效果，值得臨床推廣。