李曾妮，陳昌曉，趙彩琪，李澤涵，馮五金

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012)

失眠是睡眠時間或睡眠質(zhì)量不能滿足個體生理需求，影響患者生活的一種主觀體驗[1]。失眠按照臨床表現(xiàn)可分為入睡困難、睡眠維持困難、睡眠表淺、早醒、日間殘留效應(yīng)等[2]。近年來，由于人們生活節(jié)奏加快、人際交流減少等諸多因素的影響，導(dǎo)致失眠的發(fā)病率顯著上升[3]。西藥治療失眠方法較為單一，且不良反應(yīng)較大。中醫(yī)通過針藥結(jié)合的方法，可以改善失眠患者的睡眠情況。睡眠維持困難的患者主要表現(xiàn)為夜間睡眠不實，根據(jù)子午流注理論，凌晨1∶00—3∶00為肝經(jīng)當令，故筆者采用針刺調(diào)肝法聯(lián)合歸脾湯治療睡眠維持困難型失眠(心脾兩虛)患者，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1—12月在山西省中醫(yī)院治療的睡眠維持困難型失眠(心脾兩虛)患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男14例，女16例；年齡25～65歲，平均(45.23±8.18)歲；病程2～72個月，平均(16.20±12.00)個月。對照組男12例，女18例；年齡25～65歲，平均(43.16±10.21)歲；病程2～77個月，平均(15.93±10.00)個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參考《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》[2]，覺醒時間的次數(shù)過多和/或時間過長，表現(xiàn)為以下1項或以上。①全夜超過5 min的覺醒次數(shù)大于2次。②全夜覺醒時間≥40 min。③總睡眠時間中，超過10%以上的覺醒時間。

(2)中醫(yī)診斷標準 參考《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》中心脾兩虛證的辨證標準[2]。主癥：頭部昏蒙，睡眠表淺，易醒，醒后難以入睡。次癥：心悸，記憶力下降，神疲乏力，食欲不振，面色萎黃，口淡無味。舌脈：舌淡，苔白，脈細弱。主癥3項加次癥2項即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準。②睡眠覺醒時間為凌晨1∶00—3∶00的患者。③年齡18～65歲。④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分＞10分。⑤未使用精神藥物或停藥2周以上。⑥自愿參加本次臨床觀察，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①有藥物過敏史者。②有精神障礙或器質(zhì)性疾病引起的失眠者。③妊娠或哺乳期者。④因藥物或酒精引起的失眠者。⑤合并嚴重的全身性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予歸脾湯加減口服治療。處方：黃芪、茯苓各30 g，黨參片、白術(shù)、當歸、遠志、炒棗仁、木香、益智仁各15 g，龍眼肉、刺五加各12 g。每日1劑，水煎服，早晚各服100 m L。10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

2.2 觀察組 在歸脾湯基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺調(diào)肝法治療。取穴：肝俞、期門、太沖、合谷、百會、四神聰?；颊呷?cè)臥位，選用華佗牌0.35 mm×40 mm一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺，行提插捻轉(zhuǎn)法，得氣后留針20 min，每日1次。10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①比較兩組患者的臨床療效。②記錄患者治療前后的PSQI評分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、有無睡眠障礙、是否使用催眠藥物及日間功能7項內(nèi)容，評分范圍0～21分，分數(shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差[4]。

3.2 療效評定標準 痊愈：夜間睡眠時間≥6 h；顯效：睡眠深度較前增加，睡眠時間較前增加≥3 h；有效：睡眠時間較前增加＜3 h；無效：睡眠質(zhì)量無明顯改善[5]。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%(29/30)，對照組總有效率為63.33%(19/30)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組睡眠維持困難型失眠患者臨床療效比較(例)

(2)PSQI評分比較 治療后，兩組PSQI評分均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組PSQI評分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

±s)表2 兩組睡眠維持困難型失眠患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分比較(分,x

4 討論

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們的精神壓力日益增加，失眠的發(fā)病率呈上升趨勢。西醫(yī)治療失眠往往單純使用安眠藥、鎮(zhèn)靜藥以緩解癥狀，不能從根本上治療，且長期服用西藥不但會造成依賴性，還會產(chǎn)生不良反應(yīng)。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，認為失眠是由于外感或內(nèi)傷引起臟腑功能失調(diào)、心失所養(yǎng)所致。如《靈樞·大惑》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……不得入于陰……故目不瞑?！币虼?，失眠的病機可歸納為陰盛陽衰、陰陽失交，治療以調(diào)和臟腑氣血陰陽為主 。

失眠在臨床上的表現(xiàn)形式多種多樣，對于睡眠維持困難的患者，往往表現(xiàn)為夜間易醒或醒后難以再次入睡。西醫(yī)認為，該類型失眠與位于視交叉上核的睡眠調(diào)節(jié)中樞病變有關(guān)。筆者通過對患者進行問診觀察，發(fā)現(xiàn)許多患者睡眠維持困難的癥狀多發(fā)生在凌晨1∶00—3∶00。根據(jù)中醫(yī)子午流注理論，凌晨1∶00—3∶00為丑時，氣血流注于肝，肝經(jīng)當令，此時陰消陽長，但陰氣仍占主導(dǎo)。中醫(yī)認為，發(fā)生在此時的失眠往往考慮與肝相關(guān)，即肝疏泄失宜或肝血不足。治療上應(yīng)遵循“因時制宜”的診療思路，即調(diào)肝以順應(yīng)陰陽消長，使肝氣條達，氣血調(diào)和。與此同時，肝開竅于目，目睛的開合也與肝密切相關(guān)。

對于辨證為心脾兩虛型的睡眠維持困難患者，臨床癥狀往往以心脾兩虛為主，肝的相關(guān)癥狀不易察覺。因此，對于此類患者，在辨證論治的基礎(chǔ)上佐以針刺調(diào)肝法，如《素問·八正神明》曰：“凡刺之法，必候日月星辰四時八正之氣，氣定，乃刺之?！币郧蟆耙驎r制宜”“天人合一”，從而使陰陽調(diào)和，失眠得愈。《難經(jīng)本義》曰：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)?！笨芍K腑之氣與俞募穴之間相互聯(lián)系、相互貫通，故根據(jù)肝經(jīng)俞募配穴法，針刺肝俞、期門，共奏疏肝養(yǎng)肝、調(diào)氣安神之功。太沖為肝經(jīng)原穴，可條達肝之氣機，與合谷相配，古稱“開四關(guān)”；同時，合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，兩者相配，意在陰陽同治，氣血同調(diào)，又可疏肝降逆。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……與督脈會于顛?！惫嗜《矫}之百會穴以平肝開竅，配以四神聰鎮(zhèn)靜平肝，宣通氣機。諸穴合用，旨在順應(yīng)丑時肝經(jīng)當令，以求達到調(diào)肝安神之功。研究表明，針刺百會、四神聰可以有效提高人體內(nèi)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)含量，提高治療失眠的臨床療效[7]。歸脾湯是治療心脾兩虛型失眠的經(jīng)典方劑，方中黨參、白術(shù)、黃芪補氣健脾；當歸、龍眼肉養(yǎng)血補心；茯苓、遠志、炒棗仁寧心安神；佐以少許木香，調(diào)順諸氣，暢和心脾。馮五金教授在原方基礎(chǔ)上酌加益智仁、刺五加，以加強益氣健脾、安神之功。針藥合用，共奏健脾、養(yǎng)心、調(diào)肝之功，是中醫(yī)“因人制宜”與“因時制宜”相結(jié)合、辨證論治與整體觀念相結(jié)合的體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)，且PSQI評分低于對照組(P＜0.05)，表明歸脾湯聯(lián)合針刺調(diào)肝法治療睡眠維持困難型失眠(心脾兩虛)患者，可提高臨床療效，值得臨床推廣。