宋南昌，徐涵斌，何 勇

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江西 南昌330003)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎)是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥，是肩關(guān)節(jié)疼痛及運動功能障礙的一種綜合征。肩周炎病程較長，不僅影響患者工作和生活，而且晚上疼痛加重，導(dǎo)致睡眠困難，嚴(yán)重影響患者的身心健康。西醫(yī)治療一般采用口服止痛藥或手術(shù)治療，短期療效較好，但長期療效欠佳。中醫(yī)治療肩周炎療效較好，常用的方法有針刺、艾灸、推拿、電針、刺絡(luò)拔罐、針刀、火針等。筆者采用溫針灸配合中藥內(nèi)服治療肩周炎患者，臨床療效較好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年12月至2015年12月于南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科門診就診的肩周炎患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男24例，女26例；年齡45～65歲，平均(51.42±1.44)歲；病位左側(cè)28例，右側(cè)22例；病程2～24個月，平均(5.96±1.34)個月。對照組男23例，女27例；年齡46～68歲，平均(51.13±2.12)歲；病位左側(cè)27例，右側(cè)23例；病程3～23個月，平均(5.26±2.61)個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《新編實用骨科學(xué)》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙。②X線檢查：可無明顯異常。③肩關(guān)節(jié)造影：有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現(xiàn)，但通過詢問病史及局部查體很容易與骨腫瘤相鑒別。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肩部急性軟組織損傷、骨折、脫位、感染性炎癥、結(jié)核、腫瘤、肺尖腫瘤侵及臂叢神經(jīng)、頸部疾患(如頸椎病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等)所致的肩痛及功能障礙。②就診前已用多種方法[包括按摩、牽引、西醫(yī)治療(地塞米松、甘露醇脫水治療或手術(shù)治療)等]治療無效者。③患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等內(nèi)科疾患及局部皮膚潰破者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予普通針刺治療。選穴：主穴：肩髃、肩髎、肩貞、陽陵泉、阿是穴。配穴：曲池、手三里、外關(guān)、合谷。操作方法：患者取側(cè)臥位，皮膚局部采用75%酒精常規(guī)消毒，取0.25 mm×50 mm毫針于肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴與皮膚呈90°角進針約40 mm(針刺深度依據(jù)患者胖瘦而定)，取0.25 mm×40 mm毫針于曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽陵泉穴直刺約25 mm。進針后均施提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以局部有酸脹麻木感為度。以上治療每次30 min，每日1次，10次為1個療程，療程間休息3 d，共治療2個療程。

2.2 觀察組 給予溫針灸配合中藥內(nèi)服治療。①溫針灸療法。主穴：肩髃、肩髎、肩貞、陽陵泉、阿是穴；配穴：曲池、手三里、外關(guān)、合谷。操作方法：患者取側(cè)臥位，皮膚局部采用75%酒精常規(guī)消毒，取0.25 mm×50 mm毫針于肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴與皮膚呈90°角進針約40 mm(針刺深度依據(jù)患者胖瘦而定)，取0.25 mm×40 mm毫針于曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽陵泉穴直刺約25 mm。進針后均施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以局部有酸脹麻木感為度。同時點燃3根2 cm長的艾柱，放置于肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴針柄上，點燃艾柱，溫度以患者耐受為度，直至肩部出現(xiàn)大片紅暈或艾柱燃(燒)燼為止，可將硬紙片置于肩部皮膚表面，防止艾灰掉落灼傷皮膚。若患者感到灼痛可移動艾柱，連續(xù)施灸2～3壯。以上治療每次30 min，每日1次，10次為1個療程，療程間休息3 d，共治療2個療程。②中藥內(nèi)服處方：炙黃芪18 g，當(dāng)歸、山茱萸、雞血藤各15 g，川芎、姜黃、桂枝、生乳香、生沒藥各10 g，白芍、丹參各12 g，炙甘草6 g，三七粉(沖服)3 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服，中藥內(nèi)服治療療程同對照組。

兩組均配合肩部神燈照射20 min，拔火罐5～10 min。同時囑患者注意患部保溫，每日自行堅持爬墻、搖晃等功能鍛煉。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 采用簡化McGill疼痛量表評估疼痛程度[2]。①疼痛分級指數(shù)(PRI)：含11個感覺性詞(跳痛、反射痛、刺痛、銳痛、夾痛、咬痛、燒灼痛、創(chuàng)傷痛、劇烈痛、觸痛、割裂痛)與4個情緒性詞(疲勞、不適感、恐懼感、折磨感)，程度分為無、輕、中、重4級，分別以0、1、2、3分表示，可計算出PRI感覺分、情緒分和總分。②視覺模擬評分法(VAS)：畫一條10 cm長的直線，患者在其中畫線表示疼痛程度。0分：0 cm，無痛；2分：1～3 cm，輕度疼痛，不影響工作和生活；4分：4～6 cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：7～10 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。③現(xiàn)時疼痛強度(PPI)：分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級，分別以0、1、2、3、4、5分表示。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定[3]。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常；顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動范圍改善明顯；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善；無效：癥狀和體征無改變。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)簡化McGill疼痛量表評分比較 治療后，兩組PRI、VAS、PPI評分均較治療前降低，且觀察組各項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肩周炎患者治療前后簡化McGill疼痛量表評分比較(分,)

表1 兩組肩周炎患者治療前后簡化McGill疼痛量表評分比較(分,)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) PRI評分VAS評分PPI評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 26.06±0.56 10.25±0.37△▲ 4.28±0.57 2.32±0.23△▲ 3.28±0.62 2.02±0.55△▲對照組 50 26.82±0.27 15.99±0.35△ 4.34±0.47 3.14±0.36△ 3.34±0.87 2.84±0.49△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為98%(49/50)，高于對照組的90%(45/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肩周炎患者臨床療效比較(例)

4 討論

肩周炎是臨床常見的老年性疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，時間久者則肩關(guān)節(jié)肌肉萎縮無力。肩周炎是由于肩部受風(fēng)寒或撞擊外傷等，引起肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生慢性無菌性炎癥，病程日久或失治誤治，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織形成粘連，肌腱攣縮而致肩關(guān)節(jié)功能障礙。中醫(yī)認為，該病屬于“痹證”范疇，多與年老體衰、外傷勞損、感受寒濕等有關(guān)，病機為風(fēng)寒濕邪侵襲陽明、少陽等肩部經(jīng)絡(luò)，寒性收引，凝滯筋脈，氣血不通，筋脈失養(yǎng)則拘急不暢，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙。

針刺治療主穴選肩三針(肩髃、肩髎、肩貞)、阿是穴、陽陵泉等穴，具有疏通肩部經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、活血化瘀之功。肩髃屬于手陽明大腸經(jīng)，有疏通陽明經(jīng)絡(luò)的作用，主治肩痛、中風(fēng)上肢不遂、上肢麻木不仁等病證。肩髎屬手少陽三焦經(jīng)，主治肩痛、臂痛、上肢麻木、肢體肌肉萎縮等。肩貞屬手太陽小腸經(jīng)，主治肩胛疼痛、上肢麻木不仁、手臂無力等。肩髃、肩髎、肩貞三穴屬于三陽經(jīng)，以疏通肩部前側(cè)、外側(cè)和后側(cè)經(jīng)絡(luò)，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛。遠端穴位選曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽陵泉等穴。陽陵泉是八會穴之筋會，可強筋健骨，舒筋活絡(luò)。

溫針灸療法具有刺法和灸法的雙重作用，有溫通經(jīng)脈、化瘀止痛、行氣活血的功效，常用于寒濕壅滯經(jīng)絡(luò)、局部疼痛的病證。陳明真[4]采用溫針灸治療肩周炎，總有效率為96.2%，表明溫針灸可改善肩關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，松弛肩部肌肉，消除肌痙攣，從而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛。溫針灸將熱量通過針體傳入肩關(guān)節(jié)腔深處，可有效控制肩關(guān)節(jié)周圍的無菌性炎癥，加快病理性廢物的排出，從而改善肩關(guān)節(jié)的疼痛和關(guān)節(jié)活動功能[5]。研究表明，溫針灸療法可降低基質(zhì)金屬蛋白酶-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-3、基質(zhì)金屬蛋白酶-13含量及腫瘤壞死因子-α水平，清除自由基，進而抑制氧化反應(yīng)及軟骨基質(zhì)降解，修復(fù)軟骨缺損，具有抗炎、改善血液循環(huán)、減輕局部水腫及炎癥的作用[6]。溫針灸在運動系統(tǒng)的骨關(guān)節(jié)疼痛中具有鎮(zhèn)痛效果，是治療肌肉和骨關(guān)節(jié)疼痛的有效方法[7]。

中藥內(nèi)服方中，乳香、沒藥、三七粉具有活血祛瘀、消腫止痛之功，其中君藥乳香、沒藥是常用的藥對。沒藥對外傷引起的小鼠足腫脹有顯著的消腫作用，生沒藥的化瘀消腫作用更強[8]。川芎、丹參行氣活血，氣行則血行；桂枝散風(fēng)寒，除痹痛；當(dāng)歸、雞血藤行血補血，舒筋祛風(fēng)；黃芪補氣護衛(wèi)，與當(dāng)歸配伍，能補氣生血，從而使患者氣血充盈而固本。白芍、炙甘草酸甘化陰，斂陰養(yǎng)血，緩急止痛；姜黃破血祛瘀。諸藥配伍，既補氣血，又有活血化瘀、止痛之功，標(biāo)本兼治，從而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動能力[10]。

本研究采用針刺肩部和肢體遠端穴位，配合溫針灸療法，在肩部產(chǎn)生內(nèi)熱效應(yīng)和生化反應(yīng)，發(fā)揮祛風(fēng)散寒、活血化瘀、溫經(jīng)通脈的功效，所以具有較好的止痛效果?？诜兴幱徐铒L(fēng)寒濕邪、補肝腎氣血、溫通經(jīng)絡(luò)之功，體現(xiàn)了“針灸藥并重、內(nèi)外治共施”的學(xué)術(shù)思想。同時，指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，對緩解痙攣、減輕疼痛、恢復(fù)肩部功能有重要意義。本研究結(jié)果表明，溫針灸配合中藥內(nèi)服可緩解患者肩部疼痛，擴大肩關(guān)節(jié)活動度，從而改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。