陳惠卿，陶愛敏，吳 蓓

金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronrary artery bypassgrafting，CABG)是當(dāng)前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常見的手術(shù)方式[1]。大隱靜脈是最常見的CABG血管橋材料。臨床上采用傳統(tǒng)切開方法采集血管橋，即自內(nèi)踝前向上沿大隱靜脈走行切開皮膚及皮下組織并游離靜脈，結(jié)扎斷離分支，獲取大隱靜脈至所需血管橋長度。此法操作簡單、快速，對靜脈損傷小，但由于長切口大隱靜脈獲取后在一定程度上會對下肢功能的完整性造成破壞，增加下肢并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的臥床時(shí)間，進(jìn)而影響患者的整體康復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道，切口并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%～ 20.0%[2]，同時(shí)，CABG術(shù)后患者病情危重，常留置動靜脈置管、心包胸腔引流管、導(dǎo)尿管、吸氧管及心電監(jiān)護(hù)儀等，導(dǎo)致患者康復(fù)運(yùn)動意愿降低，下床活動時(shí)間延遲，住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。臥位腳踏車是一種臥姿狀態(tài)下的下肢主動和被動活動訓(xùn)練器。本研究對取大隱靜脈橋行CABG治療的患者在臥床期進(jìn)行臥位腳踏車運(yùn)動，以促進(jìn)患者康復(fù)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年4 月至2018年6月在金華市中心醫(yī)院心胸外科取單側(cè)大隱靜脈血管橋行CABG手術(shù)治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75歲，存在明確的CABG手術(shù)指征；既往無胸腔手術(shù)史；無合并心臟瓣膜病變、腫瘤，無重大肺、肝、腎系統(tǒng)病變；認(rèn)知及運(yùn)動功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診或微創(chuàng)CABG患者；術(shù)前出現(xiàn)惡性心律失常持續(xù)使用血管活性藥物；符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 康復(fù)鍛煉方法

兩組患者均由同一治療小組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行CABG，術(shù)后患者在同一護(hù)理小組接受常規(guī)護(hù)理。兩組患者均在術(shù)后脫離呼吸機(jī)后開始康復(fù)鍛煉，一直鍛煉到患者下床活動。

1.2.1對照組

患者進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1 天，患者清醒能配合時(shí)在床上進(jìn)行下肢的伸曲運(yùn)動及抬臀運(yùn)動，5 min/次，2次/d；術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動，30個為1組，每5組為1次，2次/d。不能配合的患者由護(hù)士協(xié)助完成擠壓腓腸肌運(yùn)動，每次10～15 min，2次/d。術(shù)后第3天起增加臥位踩踏床尾板的運(yùn)動，5～10 min/次，2次/d。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，由專科護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行臥位腳踏車運(yùn)動康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1天患者在專科護(hù)士協(xié)助下行無阻力臥位踏車運(yùn)動，每次2～3 min，2次/d。術(shù)后第2天(手術(shù)24 h后)拆除患肢彈力繃帶后進(jìn)行臥位腳踏車無阻力運(yùn)動，每次3～5 min，2次/d。術(shù)后第3天臥位腳踏車無阻力運(yùn)動5 min以上者改阻力腳踏車運(yùn)動2～3 min，以后逐漸延長阻力腳踏車運(yùn)動時(shí)間，最長運(yùn)動時(shí)間不超過10 min。阻力腳踏車運(yùn)動康復(fù)鍛煉的頻率以及強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行調(diào)整并逐漸增加，最大功率不超過50 W，但每次阻力腳踏車運(yùn)動時(shí)間≥5～<10 min。操作步驟：將臥位腳踏車妥善放置于病床尾側(cè)，固定良好，患者下肢穿上自制的棉布腿套，將雙腳置于腳踏車的踏腳上，選定模式開始運(yùn)動。運(yùn)動時(shí)觀察患者心率和血氧飽和度，以心率不超過活動前的基礎(chǔ)心率20次/min、吸氧狀態(tài)下血氧飽和度>95%為宜，心率和血氧飽和度中有一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)即停止運(yùn)動。

1.3 效果評價(jià)

術(shù)后第5天觀察患者取血管橋肢體腫脹、疼痛情況，出院時(shí)患者進(jìn)行2 min踏步試驗(yàn)(2-minute step test，2-MST)，統(tǒng)計(jì)患者首次下床活動時(shí)間。

1.3.1腫脹

腫脹程度判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度皮膚皮紋存在，輕度腫脹；Ⅱ度皮膚皮紋消失，但無水泡；Ⅲ度有張力性水泡。觀察患者取血管橋側(cè)下肢的大腿、小腿、踝部3處腫脹情況，取高值。腫脹Ⅱ度以上計(jì)為腫脹。

1.3.2疼痛

應(yīng)用NRS 評分法評估患者下床行走運(yùn)動時(shí)取血管橋肢體的疼痛情況，3分以上計(jì)為疼痛。

1.3.32-MST

在心電監(jiān)護(hù)下囑患者2 min內(nèi)盡量多地原地踏步，每次踏步時(shí)膝關(guān)節(jié)高于髂前上嵴-髕骨連線中點(diǎn)高度，雙側(cè)肢體完成計(jì)1次，記錄患者2 min內(nèi)完成達(dá)標(biāo)踏步的次數(shù)[3]。

1.3.4首次下床活動時(shí)間

患者術(shù)后下床活動時(shí)間(包括離床站立、行走、椅子入座)第一次大于5 min確認(rèn)為首次下床活動時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，采用Fisher精確檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肢體腫脹及疼痛比較

兩組患者術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎時(shí)踝部腫脹明顯，24 h加壓解除后配合運(yùn)動腫脹情況緩解。觀察組患者患肢疼痛在腳踏車阻力運(yùn)動時(shí)偶有加劇現(xiàn)象。兩組患者肢體腫脹及疼痛比較見表2。

表2 兩組患者肢體腫脹及疼痛比較 例

注：1)Fisher精確檢驗(yàn)。

2.2 兩組患者2-MST結(jié)果和首次下床時(shí)間比較

觀察組患者首次下床活動時(shí)間短于對照組，2-MST次數(shù)多于對照組，見表3。

表3 兩組患者2-MST結(jié)果和首次下床時(shí)間比較

3 討論

3.1 臥位腳踏車運(yùn)動加速下肢靜脈的回流

冠狀動脈搭橋手術(shù)中95%以上的旁路移植血管取自于患者單腿或雙腿的下肢大隱靜脈，術(shù)后由于患肢血液回流不暢，容易造成患肢淤血及腫脹[4]。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行有效的下肢伸曲、踝泵運(yùn)動或擠壓腓腸肌，可以增加下肢遠(yuǎn)端靜脈回流，減輕肢體的腫脹情況，同時(shí)促進(jìn)小腿肌力恢復(fù)[5]。但標(biāo)準(zhǔn)的踝泵運(yùn)動有較高的活動要求，有研究指出，不論是護(hù)理人員還是患者均不能很好地掌握踝泵運(yùn)動的時(shí)間和頻率，動作的標(biāo)準(zhǔn)性更是難以確保[6]。加之患者取大隱靜脈血管橋后患肢有15～45 cm的縫合創(chuàng)口，護(hù)士及家屬均不敢用力擠壓腓腸肌。下肢大隱靜脈取血管橋后剩下的淺靜脈主要是小隱靜脈，小隱靜脈起自足背靜脈弓經(jīng)過外踝后方沿著小腿后方到達(dá)腘窩后注入腘靜脈。腳踏車蹬踩運(yùn)動能促進(jìn)患者腿部血液循環(huán)，將血管末梢的沉積血液回流至心臟，增強(qiáng)心臟的泵血能力，使動靜脈壓差增大，同時(shí)還可強(qiáng)化微血管功能，增強(qiáng)下肢腿部肌肉力量[7]。下肢腘靜脈血流速度加快可增加下肢淺靜脈的回流，減輕傷口的滲出及腫脹。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第5天觀察組患者肢體腫脹例數(shù)明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 臥位腳踏車運(yùn)動強(qiáng)化下肢肌力

患者在臥位腳踏車運(yùn)動時(shí)不僅鍛煉股四頭肌、臀大肌、大腿后肌、小腿上的比目魚肌和腓腸肌肌力，還可增加腰背部肌力，利于患者下床時(shí)軀體穩(wěn)定性增強(qiáng)。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次下床活動時(shí)間明顯早于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 臥位腳踏車運(yùn)動提高下肢運(yùn)動能力

2-MST反映下肢活動能力和心肺功能[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院時(shí)2-MST高于對照組，這與患者臥位腳踏車運(yùn)動的主動抗阻運(yùn)動方式相關(guān)。臥位腳踏車運(yùn)動時(shí)，運(yùn)用其閉鏈運(yùn)動及下肢肌肉的離心性收縮，雙下肢同時(shí)進(jìn)行交替協(xié)調(diào)訓(xùn)練，在提高下肢肌群肌力及肌耐力情況下，強(qiáng)化了雙側(cè)協(xié)調(diào)匹配，為提高患者運(yùn)動功能、步行速度、日常生活活動能力提供了基礎(chǔ)。臥位腳踏車運(yùn)動不僅利于取血管橋后下肢活動能力的恢復(fù)還可促進(jìn)心臟手術(shù)后心肺功能的恢復(fù)。