郭君怡，葉小聰，林海玉，李菊芳，王亦素

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325027

腦卒中已成為我國居民的第一位死亡原因，被稱為“人類健康的第一大殺手”[1-2]。腦卒中致殘率高, 約80%的腦卒中患者遺留有上肢及手運動功能障礙[3-4]。上肢及手運動功能障礙是神經(jīng)康復(fù)科棘手難題之一。常規(guī)康復(fù)治療降低了腦卒中患者致殘率，但患者上肢及手運動功能障礙率仍較高。體外沖擊波是一種通過物理學(xué)機制介質(zhì)(空氣或氣體)傳導(dǎo)的機械性脈沖壓強波，體外沖擊波設(shè)備將氣動產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換成精確的彈道式?jīng)_擊波，通過治療探頭的定位和移動，可以對人體組織產(chǎn)生良好的治療效果。體外沖擊波在治療患者功能障礙方面也日益受到關(guān)注[5]。鏡像療法是指通過鏡子使患者可看到自身健側(cè)肢體，反饋給患者一個假象，患者認為鏡中的健肢為患肢，通過鏡像原理刺激中樞神經(jīng)元，根據(jù)中樞神經(jīng)元的可塑性幫助患者恢復(fù)機體功能[6-7]。本研究探討體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法在腦卒中患者上肢及手運動功能的康復(fù)治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：診斷為腦卒中；病程在半年內(nèi)；一側(cè)癱瘓；癱瘓側(cè)上肢屈肌張力Ashworth評分為1～3分；無認知障礙，能配合康復(fù)訓(xùn)練；患者或患者直系家屬簽署知情同意書；無重要臟器功能衰竭。排除標準：存在關(guān)節(jié)病變；半年內(nèi)接受過痙攣治療(包括肉毒素注射、抗痙攣藥口服及手術(shù))；明顯失語、視覺功能障礙、認知障礙；既往有精神病史、運動功能障礙史、腦器質(zhì)性疾病史；病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定。2015年6月至2018年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)康復(fù)科住院治療的符合納入、排除標準的患者共120例，采用隨機數(shù)字表分為觀察組(60例)和對照組(60例)，兩組患者在性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括腦卒中早期患者功能位擺放、肢體主動及被動訓(xùn)練、低中頻治療、針灸治療、日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練等治療。

1.2.1對照組

患者住院期間給予體外沖擊波治療。采用某公司生產(chǎn)的體外沖擊波治療機進行沖擊波治療，在患者偏癱側(cè)的上肢和手腕使用乙醇棉擦拭表面皮膚后均勻涂上耦合劑，選擇直徑為15 mm的沖擊波探頭，設(shè)置治療參數(shù)，沖擊頻率為8 Hz，壓強為2.0～3.0 bar，每次治療時總沖擊次數(shù)2 000次，持續(xù)時間為20 min，2次/周。對患者癱瘓側(cè)重要肌肉位置進行標記，如肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌等，沖擊波探頭在半徑3 cm范圍內(nèi)移動。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上增加鏡像療法。保持環(huán)境安靜，患者取坐位，在就餐板上放置一面30 cm×30 cm的鏡子，健側(cè)上肢朝向鏡子的反射面，偏癱側(cè)上肢放在鏡子的無反射面。要求患者健側(cè)上肢完成各項動作，患者觀察健側(cè)上肢的運動成像并想象成偏癱側(cè)肢體在運動，并使偏癱側(cè)上肢盡量做與健側(cè)上肢相同的動作。住院期間由康復(fù)治療師發(fā)出動作指令，出院回家后由患者自己或家屬發(fā)出動作指令，健側(cè)上肢和偏癱側(cè)上肢根據(jù)動作指令完成相應(yīng)訓(xùn)練動作。訓(xùn)練動作遵循由粗大到精細，從易到難，從簡單到復(fù)雜的順序，先是上肢的前屈、外展,再到肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸展，然后過渡到手的伸展、抓握、對捏等動作，最后過渡到偏癱側(cè)較難完成以及無法完成的動作。每天上午訓(xùn)練15 min，下午訓(xùn)練15 min，鏡像療法共持續(xù)6個月。

1.3 效果評價

分別在干預(yù)前和干預(yù)6個月后，由同一康復(fù)治療師用Brunnstrom分期[8]、主動關(guān)節(jié)活動范圍(AROM)[9]、上肢Fugl-Meyer運功功能(FMA)評分[10]對患者癱瘓側(cè)上肢運動功能進行測評，用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)[11]對患者ADL進行評定。

1.3.1Brunnstrom分期

Brunnstrom分期用于評價上肢和手部的運動功能，共分為6期，期數(shù)越高表示肢體運動功能越好。I期:無任何隨意運動，手、上下肢無任何運動；Ⅱ期:有聯(lián)合反應(yīng)，可共同運動，僅有極少的隨意運動；Ⅲ期：隨意出現(xiàn)的共同運動，如手可抓握，不能伸展；Ⅳ期:可以分離運動，如手能捏、小范圍伸展；Ⅴ期:肌張力逐漸恢復(fù)，可看見分離精細運動，手指可同時伸展，但單獨伸展差；Ⅵ期:運動能力接近正常，速度和準確性較正常差。

1.3.2AROM

AROM用于測評手腕背伸情況，腕背伸AROM為0～70°，使用量角器測定偏癱側(cè)腕背伸時AROM，活動度越大，表明關(guān)節(jié)活動功能越好。

1.3.3上肢FMA

FMA評分是臨床常用的評定患者偏癱肢體運動功能的量表，上肢FMA包括手指、手腕、肩等33個項目，每個項目評為3級，分別計為0分、1分、2分，0分表示指定動作完全不能完成，1分表示只能完成部分指定動作，2分表示指定動作均能完成。滿分為66 分，分值越高說明上肢運動功能越好，0～20分表示上肢功能差，21～40分表示上肢功能良，41～66分表示上肢功能優(yōu)。上肢FMA的Cronbach’sα系數(shù)為0.858[12]。

1.3.4MBI

MBI共有10項，滿分為100分，總分分值越高提示ADL越好?？偡?20 分，表示極嚴重功能障礙；20～45 分，表示嚴重功能障礙；50～70 分，表示中度功能障礙；75～95分，表示輕度功能障礙；100分，表示生活完全自理。MBI的Cronbach’sα系數(shù)為0.817[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者偏癱側(cè)上肢Brunnstrom分期比較

干預(yù)前、干預(yù)后觀察組患者與對照組患者偏癱側(cè)上肢Brunnstrom分期組間以及組內(nèi)比較見表2。

2.2 兩組患者偏癱側(cè)腕背伸AROM和上肢FMA評分及MBI比較

干預(yù)前、干預(yù)后觀察組患者與對照組患者偏癱側(cè)腕背伸AROM、上肢FMA評分及MBI組間以及組內(nèi)比較見表3。

表2 兩組患者偏癱側(cè)上肢Brunnstrom分期比較

注：1)觀察組干預(yù)后與干預(yù)前比較，Z=4.320，P=0.001；2)對照組干預(yù)后與干預(yù)前比較，Z=0.121，P=0.904。

表3 兩組患者偏癱側(cè)腕背伸AROM和上肢FMA評分及MBI比較

注：1)與干預(yù)前組內(nèi)比較，P<0.05。

3 討論

3.1 體外沖擊波的優(yōu)劣分析

研究顯示痙攣狀態(tài)的發(fā)生與反射介導(dǎo)機制相關(guān)，即上運動神經(jīng)元對脊髓下行運動通路的抑制減弱或中斷。體外沖擊波治療痙攣機制可能與下列作用有關(guān)：誘導(dǎo)酶性和非酶性的一氧化氮化學(xué)合成，參與周圍神經(jīng)肌肉突觸形成，干預(yù)反射介導(dǎo)機制；在短時間內(nèi)間斷或連續(xù)地對肌腱產(chǎn)生機械性壓力刺激，降低脊神經(jīng)的興奮性，緩解肌肉痙攣狀態(tài)。體外沖擊波治療能有效地緩解腦卒中患者的痙攣狀態(tài)，松解偏癱側(cè)上肢的僵硬組織，改善微循環(huán)，改善患者運動功能，是治療腦卒中后痙攣狀態(tài)的一種有效手段[13]。住院期間可以早日采用體外沖擊波治療，但體外沖擊波治療技術(shù)及專業(yè)性強、有一定的治療風(fēng)險，且治療費用昂貴，出院患者難以在家中進行訓(xùn)練。

3.2 鏡像療法的優(yōu)勢

腦卒中后伴有上肢運動功能障礙的患者，其進食、修飾、如廁等ADL會受到影響。患者上肢癱瘓不易恢復(fù)，其原因較多：患者習(xí)慣使用健側(cè)肢體，導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體“習(xí)慣性廢用”；腦卒中后機體較難恢復(fù)，神經(jīng)細胞修復(fù)、再生較慢。故上肢癱瘓需要從大腦本身進行干預(yù)，結(jié)合肢體的康復(fù)訓(xùn)練，以促進患肢恢復(fù)，持續(xù)活躍大腦皮質(zhì)相應(yīng)結(jié)構(gòu)，改善神經(jīng)功能。鏡像療法治療的主要機制：視覺感覺屬于中、高級中樞理性思維，利用視覺反饋效應(yīng)，可部分調(diào)控作用機體；通過反饋、激活鏡像神經(jīng)元，有助于形成運動記憶區(qū)；鏡像療法能夠通過鏡像的反饋性刺激效果,促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)元重組，提高局部突觸傳遞的完整性和連續(xù)性。有研究者認為鏡像療法能夠提高訓(xùn)練后患者的肌張力，提高手運動的精細性和協(xié)調(diào)性[14]。鏡像療法簡單易行，患者及家屬可在家中堅持治療，避免康復(fù)治療的中斷，有利于患者的長期預(yù)后。

3.3 體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法可改善腦卒中患者偏癱側(cè)上肢運動功能和ADL

體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法，誘導(dǎo)偏癱側(cè)上肢和手的分離運動，抑制病理性運動模式，提高偏癱側(cè)腕背伸AROM，加快偏癱側(cè)上肢康復(fù)，進而促進腦卒中的康復(fù)，提高腦卒中患者的ADL[15]?；颊咦≡浩陂g，采用體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法治療效果值得肯定，出院后繼續(xù)采用鏡像療法干預(yù)，有助于腦卒中患者最大程度的康復(fù)。本研究顯示，干預(yù)6個月后，兩組患者偏癱側(cè)上肢和手的Brunnstrom分期、偏癱側(cè)腕背伸AROM、上肢FMA、MBI均優(yōu)于干預(yù)前，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且干預(yù)后觀察組以上指標均優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明，體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法能改善腦卒中后患者上肢運動功能，提高患者ADL。