姜巧明,汪芬華
衢州市中醫(yī)醫(yī)院,浙江衢州 324000
重度燒傷是指燒傷總面積大于30%或Ⅲ度燒傷面積大于10%,或合并較重的復(fù)合傷,或已發(fā)生休克或全身情況較重,或伴有中重度吸入性損傷。重度燒傷患者的創(chuàng)面往往需要3~6個(gè)月才能愈合,抗瘢痕攣縮和肢體功能的改善需要花費(fèi)數(shù)年甚至終身[1]。重度燒傷患者常給予抗生素、抗酸、補(bǔ)充血容量等常規(guī)治療措施,更全面、系統(tǒng)的治療對(duì)重度燒傷患者來說非常重要。多學(xué)科協(xié)作模式是指多個(gè)學(xué)科人員組成的工作小組,針對(duì)某一疾病患者進(jìn)行定期討論,以制定出更加全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的治療方案[2]。目前,國內(nèi)外燒傷患者多學(xué)科協(xié)作康復(fù)治療多集中在創(chuàng)面愈合后的階段,缺乏對(duì)患者燒傷后至創(chuàng)面愈合前這一早期康復(fù)階段的關(guān)注[3-4]。錯(cuò)過早期康復(fù)治療時(shí)機(jī)可能影響患者后續(xù)治療效果,不僅增加醫(yī)療費(fèi)用,也會(huì)影響患者康復(fù)信心。因此,對(duì)患者實(shí)施全面、高效、專業(yè)的早期康復(fù)治療尤其重要。本研究在重度燒傷患者入院當(dāng)天即應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式,以期提高患者的康復(fù)效果。研究取得一定的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
納入標(biāo)準(zhǔn):受到蒸汽、熾熱金屬、火焰、液體等熱力類型的燒傷;30%≤燒傷面積≤80%或深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積>10%;年齡≥18歲;意識(shí)清晰,具備完整表達(dá)能力;知情并同意參與該研究;燒傷后首次接受治療,入院前未接受其他治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn):早期治療失敗或燒傷后48 h內(nèi)未進(jìn)行有效早期治療者。衢州市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2018年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共60例,按住院時(shí)間進(jìn)行分組,2017年1月至12月收治入院的30例患者為對(duì)照組,2018年1月至12月收治入院的30例患者為觀察組。對(duì)照組:男15例,女15例;年齡≤30歲7例,31~50歲16例,≥51歲7例;文化程度,初中及以下16例,高中及以上14例;燒傷深度,深Ⅱ度12例,Ⅲ度18例。觀察組:男17例,女13例;年齡≤30歲5例,31~50歲18例,≥51歲7例;文化程度,初中及以下18例,高中及以上12例;燒傷深度,深Ⅱ度13例,Ⅲ度17例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、燒傷深度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1對(duì)照組
按常規(guī)模式實(shí)施護(hù)理,患者入院后即給予常規(guī)治療、常規(guī)護(hù)理。常規(guī)治療包括手術(shù)治療、休克防治、抗感染、創(chuàng)面處理等,常規(guī)護(hù)理包括創(chuàng)面護(hù)理、心理護(hù)理、抗感染護(hù)理、補(bǔ)液護(hù)理、疼痛護(hù)理等。待創(chuàng)面愈合時(shí),給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo):指導(dǎo)患者注意體位擺放、包扎固定于功能位、患肢功能鍛煉,鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)等。
1.2.2觀察組
在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期多學(xué)科協(xié)作模式。
1.2.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)
由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo),組建包括臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者等在內(nèi)的14人多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)職責(zé):臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情并制定具體治療方案;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者基本資料、檢查結(jié)果,對(duì)患者自理能力、疼痛情況進(jìn)行評(píng)估;心理咨詢師對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行初步評(píng)估和記錄,初步制定心理干預(yù)方案,待患者病情及情緒穩(wěn)定后再進(jìn)行干預(yù)和調(diào)整;康復(fù)治療師對(duì)患者受傷部位關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)、肌力、耐力、瘢痕、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)進(jìn)行評(píng)估,并制定實(shí)施方案;營養(yǎng)師結(jié)合患者燒傷面積、體質(zhì)指數(shù)等情況,對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行初步評(píng)估,并制定營養(yǎng)干預(yù)方案;社會(huì)工作者評(píng)估患者生活狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)情況、家庭氛圍、社會(huì)關(guān)系等內(nèi)容。各成員將評(píng)估結(jié)果匯總至責(zé)任護(hù)士,協(xié)同臨床醫(yī)生總結(jié)并確定康復(fù)計(jì)劃。
1.2.2.2 制定康復(fù)目標(biāo)
由團(tuán)隊(duì)成員共同制定患者康復(fù)治療的三階梯康復(fù)目標(biāo),分別于入院時(shí)、創(chuàng)面基本愈合時(shí)、出院時(shí)建立早期目標(biāo)、長期目標(biāo)、終極目標(biāo),見圖1。
圖1 重度燒傷患者康復(fù)三階段目標(biāo)
1.2.2.3 多學(xué)科協(xié)作工作流程
由責(zé)任護(hù)士分別于入院8 h內(nèi)、每周三下午3點(diǎn)、創(chuàng)面初步愈合時(shí)、出院時(shí)等時(shí)間段組織團(tuán)隊(duì)成員召開評(píng)價(jià)會(huì),共同制定康復(fù)計(jì)劃。流程:團(tuán)隊(duì)成員分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,并將結(jié)果匯總至責(zé)任護(hù)士;責(zé)任護(hù)士主導(dǎo),召集團(tuán)隊(duì)成員召開評(píng)價(jià)會(huì);團(tuán)隊(duì)成員從各自專業(yè)角度出發(fā),充分討論治療計(jì)劃期間可能出現(xiàn)的問題及改進(jìn)意見,分別提出康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的具體措施;由責(zé)任護(hù)士協(xié)同臨床醫(yī)生共同制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃;責(zé)任護(hù)士每周對(duì)患者情況進(jìn)行3次評(píng)估,并將評(píng)估情況反饋至各成員。
1.2.2.4 制定康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)方案
入院至創(chuàng)面愈合前:建立系統(tǒng)的燒傷知識(shí)教育培訓(xùn)課程,幫助患者及家屬清楚了解燒傷知識(shí),提高治療及護(hù)理的依從性;對(duì)患者采取伸展位體位擺放,限制水腫、預(yù)防萎縮;待患者恢復(fù)意識(shí)后,對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,并給予針對(duì)性心理疏導(dǎo);對(duì)患者機(jī)體機(jī)能進(jìn)行評(píng)定,制定營養(yǎng)方案。每周進(jìn)行3次效果評(píng)價(jià),并進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整。創(chuàng)面基本愈合時(shí):分別采取運(yùn)動(dòng)療法、壓力治療、矯形器肢具、物理治療、日常生活訓(xùn)練、功能性作業(yè)療法、工作能力訓(xùn)練等方式對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,鼓勵(lì)患者以正常的運(yùn)動(dòng)模式實(shí)現(xiàn)日常生活獨(dú)立;定期對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估和指導(dǎo);營養(yǎng)師每周評(píng)估患者機(jī)體能量需求,給予專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo);社會(huì)工作者從經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、職業(yè)關(guān)系等方面給予指導(dǎo)。出院時(shí):由康復(fù)治療師和臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況共同制定康復(fù)計(jì)劃;鼓勵(lì)患者出院后嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃,積極投入社會(huì)生活;評(píng)估患者情況,制定長期營養(yǎng)計(jì)劃;給予社會(huì)團(tuán)體支持。
開展研究前,所有團(tuán)隊(duì)成員均進(jìn)行燒傷康復(fù)知識(shí)培訓(xùn),包括康復(fù)評(píng)估、心理疏導(dǎo)、社會(huì)支持等內(nèi)容;患者入院后,由責(zé)任護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)組織者召集各成員召開首次評(píng)價(jià)會(huì)并制定康復(fù)計(jì)劃,康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行階段由白班責(zé)任護(hù)士協(xié)同團(tuán)隊(duì)其他學(xué)科成員完成康復(fù)內(nèi)容,其余時(shí)段由其他班次護(hù)士獨(dú)立完成康復(fù)護(hù)理工作。
1.4.1住院情況
包括患者ICU住院時(shí)間、ICU住院總費(fèi)用、ICU康復(fù)治療費(fèi)用等住院情況。
1.4.2ADL
采用Barthel指數(shù)[5]對(duì)患者ADL進(jìn)行評(píng)定,量表包括大便、小便、用廁、修飾、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡等10個(gè)條目,各個(gè)條目根據(jù)患者實(shí)際情況計(jì)分,滿分100分。根據(jù)總分分為3級(jí):總分≤40分為重度功能障礙,需要他人幫助或大部分活動(dòng)不能完成;總分41~60分為中度功能障礙,需要外界很大幫助才能完成日?;顒?dòng);總分>60分為輕度功能障礙,能獨(dú)立完成日?;顒?dòng),部分需要協(xié)助。得分越高表明患者ADL越好。Barthel指數(shù)重測信度系數(shù)為0.997,內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.822。于入院時(shí)及出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.4.3生活質(zhì)量
采用簡明燒傷健康量表[6]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,量表包括軀體功能(20個(gè)條目)、心理功能(30個(gè)條目)、一般健康狀況(15個(gè)條目)、社會(huì)功能(15個(gè)條目)4個(gè)維度,共80個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,根據(jù)“無”“略有”“中等程度”“很大程度”“極大程度”等選項(xiàng)分別記為0分、1分、2分、3分、4分,滿分320分,總分越高表明生活質(zhì)量越好。量表各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.82~0.92。于出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者ICU住院時(shí)間、ICU住院總費(fèi)用及ICU康復(fù)治療費(fèi)用等情況比較見表1。
表1 兩組患者住院情況比較
兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)的Barthel指數(shù)得分比較見表2。
表2 兩組患者Barthel指數(shù)得分比較
注:觀察組入院時(shí)及出院時(shí)組內(nèi)比較,t=9.080,P=0.000;對(duì)照組入院時(shí)及出院時(shí)組內(nèi)比較,t=8.744,P=0.000。
出院時(shí)兩組患者軀體功能、心理功能、一般健康狀況、社會(huì)功能等簡明燒傷健康量表評(píng)分比較見表3。
表3 出院時(shí)兩組患者簡明燒傷健康量表評(píng)分比較
臨床針對(duì)重度燒傷患者創(chuàng)面愈合前的早期康復(fù)治療關(guān)注較少,主要原因在于重度燒傷患者的病情往往較為嚴(yán)重,醫(yī)護(hù)人員多集中在創(chuàng)面治療方面,對(duì)營養(yǎng)、心理、康復(fù)等方面的關(guān)注度較少[7]。其次,患者的身體、心理都受到嚴(yán)重傷害,對(duì)早期康復(fù)的接受度較低,導(dǎo)致早期康復(fù)治療無法順利開展[8]。燒傷專家柴家科等[9]強(qiáng)調(diào),在救治重度燒傷患者的同時(shí),應(yīng)開始早期康復(fù)治療,并貫穿于整個(gè)治療過程。及時(shí)有效的早期康復(fù)不僅對(duì)后續(xù)治療具有積極作用,也會(huì)增強(qiáng)患者康復(fù)信心,有利于患者早日回歸社會(huì)。
在臨床工作中,各學(xué)科人員的溝通協(xié)作較少,無法為患者提供全面化的康復(fù)治療方案[10]。多學(xué)科協(xié)作模式充分發(fā)揮各成員的專業(yè)優(yōu)勢,針對(duì)患者個(gè)體情況制定全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的治療方案,有利于患者快速康復(fù)。何曉春等[4]研究顯示,多學(xué)科協(xié)作模式可縮短大面積燒傷患者的住院時(shí)間,并改善患者瘢痕狀態(tài)。燒傷患者多伴有不同程度的肢體活動(dòng)障礙,ADL有所下降,同時(shí)往往因心理負(fù)擔(dān)重、外觀變化、康復(fù)時(shí)間久、活動(dòng)受限等多方面原因,患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[11]。對(duì)燒傷患者來說,康復(fù)治療介入時(shí)間越早越好,因此,本研究借鑒了既往研究中的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[12],在患者入院后就開始實(shí)施多學(xué)科協(xié)作模式,即建立了以患者為中心、以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式,充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)各成員的專業(yè)優(yōu)勢,將護(hù)理、診治、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持有效結(jié)合,并通過“評(píng)估—討論—改進(jìn)—處理—反饋”一系列過程,共同為患者制定全面、有效、專業(yè)的康復(fù)治療措施,在患者創(chuàng)面愈合前(即瘢痕還未增生前)就將康復(fù)措施貫穿于燒傷治療過程中。研究結(jié)果顯示,觀察組實(shí)施早期多學(xué)科協(xié)作模式后,患者ICU住院時(shí)間較對(duì)照組縮短,ICU住院總費(fèi)用較對(duì)照組降低,ADL和生活質(zhì)量也高于對(duì)照組,比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明多學(xué)科協(xié)作模式能夠提高早期康復(fù)治療效果,降低重度燒傷患者治療費(fèi)用,可在一定程度上促進(jìn)患者恢復(fù),提高ADL和生活質(zhì)量。