蔣佳惠，楊林燕，張葉林

嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，血液透析的前提是建立一個(gè)可靠的血管通路[1]。盡管穿刺形成的血管通路可重復(fù)使用，且發(fā)生血栓、感染概率較低，但患者在接受穿刺時(shí)易形成血管狹窄導(dǎo)致滲血、假性動(dòng)脈血管瘤等并發(fā)癥發(fā)生。熟練、正確的穿刺可使內(nèi)瘺通暢率提高，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生?？垩鄞┐淌茄和肝龌颊呓⑵は滤淼垒^為理想的穿刺方法，是指同一操作者使用銳針以同樣的進(jìn)針角度、深度、同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺8～10次，直到形成皮下隧道后，改鈍針穿刺[2]。傳統(tǒng)扣眼穿刺強(qiáng)調(diào)在隧道形成階段需由同一操作者實(shí)施，以此來降低隧道建立失敗及假隧道形成的風(fēng)險(xiǎn)，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，即使同一操作者穿刺也不能保證每次以完全一致的穿刺點(diǎn)、角度和深度進(jìn)行穿刺。血液透析用留置針可減少隧道形成的周期、二次穿刺率，使形成的皮下隧道具有唯一性，在很大程度上減輕了患者透析過程中的穿刺痛苦[3]。浙江省嘉興市第一醫(yī)院應(yīng)用某公司生產(chǎn)的17G血液透析用留置針進(jìn)行扣眼穿刺，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：患慢性腎源性腎功能衰竭需行每周3次透析者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后已達(dá)到成熟期，B超測定血流量正常，病情穩(wěn)定，預(yù)期透析時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：擬穿刺部位有瘢痕及動(dòng)脈瘤形成，脂肪層薄，肝功能、凝血功能異常，不愿意參加本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表將2017年8月至2018年11月在浙江省嘉興市第一醫(yī)院透析中心符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的52例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組26例。對(duì)照組男18例、女8例；年齡45～72歲，平均(58.2±0.3)歲；基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎11例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病5例；均為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。觀察組男20例、女6例，年齡41～63歲，平均(51.3±0.7)歲；基礎(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎13例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病4例；均為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)瘺類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經(jīng)患者知情同意，同時(shí)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 穿刺方法

穿刺前認(rèn)真檢查患者穿刺處皮膚狀況，選擇通暢、脈絡(luò)清晰、彈性較好的血管，檢查完畢后，選擇動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)，所選穿刺點(diǎn)與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處相距大于8 cm[4]。操作者均為血液透析室工作10年以上高年資護(hù)士。兩組患者除扣眼穿刺方法不同外，其余治療、護(hù)理措施均保持一致。

1.2.1對(duì)照組

采用傳統(tǒng)扣眼穿刺法。操作者對(duì)穿刺點(diǎn)消毒后使用某公司生產(chǎn)的16G動(dòng)靜脈銳針穿刺針，進(jìn)針角度>25°，見血后放低角度，平行輕推入血管，妥善固定，確保無誤，開始透析治療。透析治療結(jié)束后，將穿刺針拔出，退針與進(jìn)針保持同一角度[5]。拔針后，對(duì)穿刺處即刻進(jìn)行止血，采用指壓法，壓迫強(qiáng)度以能捫及內(nèi)瘺震顫或聽到血管雜音但不出血為宜。壓迫時(shí)間約為10 min。在銳針穿刺8～10次，當(dāng)穿刺針針頭阻力消失，有滑落感時(shí)，可以直接使用16G鈍針穿刺。鈍針穿刺采用張成亮等[6]的手持穿刺針后部距針柄1 cm處的軟管，用“輕柔”的穿刺方法，即穿刺時(shí)鈍針順著隧道溫和旋轉(zhuǎn)地滑入血管，回血通暢，穿刺成功，則認(rèn)為皮下隧道形成，若穿刺不成功則皮下隧道未形成。皮下隧道若未形成，則銳針再穿刺2～3次，直至皮下隧道形成。

1.2.2觀察組

采用血液透析用留置針穿刺法。操作者對(duì)穿刺點(diǎn)消毒后使用某公司生產(chǎn)的17G血液透析用留置針穿刺，進(jìn)針角度>25°，見血后放低角度，平行輕推軟管部分拔出針芯，妥善固定，留置針尾部肝素帽處連接銳針內(nèi)瘺針。透析治療結(jié)束后，血液透析用留置針使用肝素液封管，對(duì)穿刺點(diǎn)嚴(yán)格消毒，用碘伏棉簽消毒2遍待干，用9 cm×10 cm無菌敷貼覆蓋，在無菌環(huán)境下將血液透析用留置針妥善固定[7]，使用彈力繃帶無壓力包扎。第二次透析時(shí)，先將敷貼去除，對(duì)留置針針眼及周圍皮膚進(jìn)行消毒，用碘伏棉簽消毒2遍待干，抽出肝素封管液，妥善固定留置針后，尾部肝素帽處仍連接銳針內(nèi)瘺穿刺針，引出血液開始透析治療。此次透析結(jié)束后拔除留置針，壓迫止血，壓迫方法與對(duì)照組相同。從置入留置針后的第一次透析治療開始至第二次透析治療結(jié)束，經(jīng)過大約52 h留置，待下次穿刺時(shí)，由同一操作者直接用16G鈍針穿刺，鈍針穿刺方法與對(duì)照組相同，若鈍針穿刺不成功，在同一穿刺點(diǎn)使用血液透析用留置針再次穿刺，再留置52 h。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1皮下隧道形成時(shí)間

皮下隧道形成時(shí)間是指從第一次穿刺到可用鈍針直接刺入皮下隧道的時(shí)間。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生情況

主要并發(fā)癥有滲血、皮下血腫、血栓、假性動(dòng)脈瘤。滲血為血液從穿刺部位四周滲出，出血量少，色紅。皮下血腫為血液滲出血管外積聚在皮下，直徑大于5 mm，局部隆起或有波動(dòng)感。血栓為血液的有形成分在穿刺血管發(fā)生異常的凝血塊。假性動(dòng)脈瘤是指穿刺方法不當(dāng)致血管變薄，內(nèi)瘺血流量較大使局部血管瘤樣擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，皮下隧道形成時(shí)間使用秩和檢驗(yàn)，滲血、皮下血腫、血栓、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生情況使用例(%)表示，使用Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮下隧道形成時(shí)間比較

觀察組皮下隧道形成時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮下隧道形成時(shí)間 d

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者滲血、皮下血腫、血栓、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：1)Fisher精確檢驗(yàn)。

3 討論

血液透析通道的穿刺建立技術(shù)有3種：梯繩法、區(qū)域法和扣眼法。梯繩法間隔1至2周對(duì)同一穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，血管瘤形成較少，但每次穿刺都要變換位置，國人的身高相較于歐美人而言偏矮，因此采用梯繩法穿刺會(huì)出現(xiàn)內(nèi)瘺血管長度不足的問題[8]。區(qū)域法穿刺時(shí)在一穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺，穿刺局部會(huì)形成“篩眼”狀，在動(dòng)脈壓力下，極易形成血管瘤，是三者中最不可取的方法。美國國家腎臟基金會(huì)血管路徑臨床指南[9]明確推薦使用扣眼穿刺法，建立隧道是扣眼穿刺法的第一步，但該指南沒有對(duì)建立隧道制定統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)臨床常用的方法有銳針“三同”穿刺法和皮下埋置隧道釘法。前者因國內(nèi)護(hù)士人力資源嚴(yán)重不足，很難做到護(hù)士和患者排班一致，條件明顯受限。后者價(jià)格昂貴，容易感染和出血，不易被接受。傳統(tǒng)方法建立皮下隧道需8～10次反復(fù)穿刺,直至瘢痕形狀固定，形成皮下隧道時(shí)間較長。血液透析用留置針留置于皮下可避免穿刺處的通道生長閉合，使皮膚、皮下組織、血管連成一體，形成一條隧道，加速皮下隧道的形成[10]。且血液透析用留置針的材料為聚四氟乙烯，具有較好的生物相容性，針體比較柔軟，在體溫的作用下可以發(fā)揮延展作用，將血液透析用留置針留置在血管內(nèi)數(shù)天(平均5.7 d)未見血管損傷報(bào)道[11]。血液透析用留置針的使用縮短了扣眼穿刺形成隧道的時(shí)間，本研究顯示，觀察組皮下隧道形成時(shí)間為3.04(2.55，3.61)d，顯著短于對(duì)照組(P<0.001)。除此之外，觀察組患者滲血、皮下血腫、血栓、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組比較均無差異(P>0.05)。綜上所述，血液透析用留置針在扣眼穿刺建立皮下隧道中效果良好。