蔣佳惠，楊林燕，張葉林

嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000

動靜脈內瘺是血液透析患者的生命線，血液透析的前提是建立一個可靠的血管通路[1]。盡管穿刺形成的血管通路可重復使用，且發(fā)生血栓、感染概率較低，但患者在接受穿刺時易形成血管狹窄導致滲血、假性動脈血管瘤等并發(fā)癥發(fā)生。熟練、正確的穿刺可使內瘺通暢率提高，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生?？垩鄞┐淌茄和肝龌颊呓⑵は滤淼垒^為理想的穿刺方法，是指同一操作者使用銳針以同樣的進針角度、深度、同一穿刺點反復穿刺8～10次，直到形成皮下隧道后，改鈍針穿刺[2]。傳統(tǒng)扣眼穿刺強調在隧道形成階段需由同一操作者實施，以此來降低隧道建立失敗及假隧道形成的風險，但在實際臨床應用中，即使同一操作者穿刺也不能保證每次以完全一致的穿刺點、角度和深度進行穿刺。血液透析用留置針可減少隧道形成的周期、二次穿刺率，使形成的皮下隧道具有唯一性，在很大程度上減輕了患者透析過程中的穿刺痛苦[3]。浙江省嘉興市第一醫(yī)院應用某公司生產的17G血液透析用留置針進行扣眼穿刺，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：患慢性腎源性腎功能衰竭需行每周3次透析者，動靜脈內瘺術后已達到成熟期，B超測定血流量正常，病情穩(wěn)定，預期透析時間>6個月。排除標準：擬穿刺部位有瘢痕及動脈瘤形成，脂肪層薄，肝功能、凝血功能異常，不愿意參加本研究者。采用隨機數字表將2017年8月至2018年11月在浙江省嘉興市第一醫(yī)院透析中心符合納入、排除標準的52例患者分為對照組和觀察組，每組26例。對照組男18例、女8例；年齡45～72歲，平均(58.2±0.3)歲；基礎疾?。郝阅I小球腎炎11例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病5例；均為前臂動靜脈內瘺。觀察組男20例、女6例，年齡41～63歲，平均(51.3±0.7)歲；基礎疾?。郝阅I小球腎炎13例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病4例；均為前臂動靜脈內瘺。兩組患者性別、年齡、基礎疾病、內瘺類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經患者知情同意，同時經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 穿刺方法

穿刺前認真檢查患者穿刺處皮膚狀況，選擇通暢、脈絡清晰、彈性較好的血管，檢查完畢后，選擇動靜脈穿刺點，所選穿刺點與動靜脈內瘺處相距大于8 cm[4]。操作者均為血液透析室工作10年以上高年資護士。兩組患者除扣眼穿刺方法不同外，其余治療、護理措施均保持一致。

1.2.1對照組

采用傳統(tǒng)扣眼穿刺法。操作者對穿刺點消毒后使用某公司生產的16G動靜脈銳針穿刺針，進針角度>25°，見血后放低角度，平行輕推入血管，妥善固定，確保無誤，開始透析治療。透析治療結束后，將穿刺針拔出，退針與進針保持同一角度[5]。拔針后，對穿刺處即刻進行止血，采用指壓法，壓迫強度以能捫及內瘺震顫或聽到血管雜音但不出血為宜。壓迫時間約為10 min。在銳針穿刺8～10次，當穿刺針針頭阻力消失，有滑落感時，可以直接使用16G鈍針穿刺。鈍針穿刺采用張成亮等[6]的手持穿刺針后部距針柄1 cm處的軟管，用“輕柔”的穿刺方法，即穿刺時鈍針順著隧道溫和旋轉地滑入血管，回血通暢，穿刺成功，則認為皮下隧道形成，若穿刺不成功則皮下隧道未形成。皮下隧道若未形成，則銳針再穿刺2～3次，直至皮下隧道形成。

1.2.2觀察組

采用血液透析用留置針穿刺法。操作者對穿刺點消毒后使用某公司生產的17G血液透析用留置針穿刺，進針角度>25°，見血后放低角度，平行輕推軟管部分拔出針芯，妥善固定，留置針尾部肝素帽處連接銳針內瘺針。透析治療結束后，血液透析用留置針使用肝素液封管，對穿刺點嚴格消毒，用碘伏棉簽消毒2遍待干，用9 cm×10 cm無菌敷貼覆蓋，在無菌環(huán)境下將血液透析用留置針妥善固定[7]，使用彈力繃帶無壓力包扎。第二次透析時，先將敷貼去除，對留置針針眼及周圍皮膚進行消毒，用碘伏棉簽消毒2遍待干，抽出肝素封管液，妥善固定留置針后，尾部肝素帽處仍連接銳針內瘺穿刺針，引出血液開始透析治療。此次透析結束后拔除留置針，壓迫止血，壓迫方法與對照組相同。從置入留置針后的第一次透析治療開始至第二次透析治療結束，經過大約52 h留置，待下次穿刺時，由同一操作者直接用16G鈍針穿刺，鈍針穿刺方法與對照組相同，若鈍針穿刺不成功，在同一穿刺點使用血液透析用留置針再次穿刺，再留置52 h。

1.3 評價方法

1.3.1皮下隧道形成時間

皮下隧道形成時間是指從第一次穿刺到可用鈍針直接刺入皮下隧道的時間。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生情況

主要并發(fā)癥有滲血、皮下血腫、血栓、假性動脈瘤。滲血為血液從穿刺部位四周滲出，出血量少，色紅。皮下血腫為血液滲出血管外積聚在皮下，直徑大于5 mm，局部隆起或有波動感。血栓為血液的有形成分在穿刺血管發(fā)生異常的凝血塊。假性動脈瘤是指穿刺方法不當致血管變薄，內瘺血流量較大使局部血管瘤樣擴張。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，皮下隧道形成時間使用秩和檢驗，滲血、皮下血腫、血栓、假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生情況使用例(%)表示，使用Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者皮下隧道形成時間比較

觀察組皮下隧道形成時間短于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮下隧道形成時間 d

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者滲血、皮下血腫、血栓、假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：1)Fisher精確檢驗。

3 討論

血液透析通道的穿刺建立技術有3種：梯繩法、區(qū)域法和扣眼法。梯繩法間隔1至2周對同一穿刺點進行穿刺，血管瘤形成較少，但每次穿刺都要變換位置，國人的身高相較于歐美人而言偏矮，因此采用梯繩法穿刺會出現(xiàn)內瘺血管長度不足的問題[8]。區(qū)域法穿刺時在一穿刺點附近進行穿刺，穿刺局部會形成“篩眼”狀，在動脈壓力下，極易形成血管瘤，是三者中最不可取的方法。美國國家腎臟基金會血管路徑臨床指南[9]明確推薦使用扣眼穿刺法，建立隧道是扣眼穿刺法的第一步，但該指南沒有對建立隧道制定統(tǒng)一的操作標準。現(xiàn)臨床常用的方法有銳針“三同”穿刺法和皮下埋置隧道釘法。前者因國內護士人力資源嚴重不足，很難做到護士和患者排班一致，條件明顯受限。后者價格昂貴，容易感染和出血，不易被接受。傳統(tǒng)方法建立皮下隧道需8～10次反復穿刺,直至瘢痕形狀固定，形成皮下隧道時間較長。血液透析用留置針留置于皮下可避免穿刺處的通道生長閉合，使皮膚、皮下組織、血管連成一體，形成一條隧道，加速皮下隧道的形成[10]。且血液透析用留置針的材料為聚四氟乙烯，具有較好的生物相容性，針體比較柔軟，在體溫的作用下可以發(fā)揮延展作用，將血液透析用留置針留置在血管內數天(平均5.7 d)未見血管損傷報道[11]。血液透析用留置針的使用縮短了扣眼穿刺形成隧道的時間，本研究顯示，觀察組皮下隧道形成時間為3.04(2.55，3.61)d，顯著短于對照組(P<0.001)。除此之外，觀察組患者滲血、皮下血腫、血栓、假性動脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組比較均無差異(P>0.05)。綜上所述，血液透析用留置針在扣眼穿刺建立皮下隧道中效果良好。