廖建平，蔡亮，張鈺

橈骨小頭骨折占肘部骨折的17%～19%，約占全身骨折的3%，目前粉碎性橈骨小頭骨折的治療方法傾向于手術(shù)治療［1］，其治療方案包括單純橈骨小頭切除、切開內(nèi)固定和人工橈骨小頭置換，但其治療方式存在爭議［2-3］。單純切除橈骨小頭會損失部分手臂功能；人工橈骨小頭置換費用較高，技術(shù)難度大，普及困難，效果尚不確切；由于MasonⅢ型橈骨小頭破碎嚴重，單純內(nèi)固定困難大，移位等失敗率高。本院運用自主研發(fā)微創(chuàng)取骨器（專利號：201830393697.2）取自體柱狀髂骨重建橈骨小頭1例，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

1.1 病例資料 患者 男，41 歲。主因騎摩托車不慎摔傷致右肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，于2017 年6 月8 日就診于本院。既往體健。入院查體：心肺腹未見明顯異常，脊柱生理彎曲存在，骨盆無擠壓痛，右肘外側(cè)局限性腫脹、疼痛，橈骨頭周圍有明顯壓痛。前臂旋轉(zhuǎn)活動受限，屈伸功能受限。右上肢肌力因疼痛拒測，肌張力及感覺正常，末端血運良好，病理征未引出。入院后完善右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片及肘關(guān)節(jié)CT 平掃+三維重建檢查示：橈骨小頭粉碎性骨折，尺骨冠狀突骨折，肘關(guān)節(jié)半脫位（圖1）。診斷：（1）右橈骨小頭MasonⅢ型骨折。（2）右尺骨冠狀突骨折。（3）右肘關(guān)節(jié)半脫位。擇期行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。采取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)Kocher 入路，從肱骨外上髁開始，經(jīng)肘后肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進入，前臂旋前，縱行切開環(huán)狀韌帶以暴露橈骨頭、頸部。直視下暴露橈骨小頭，注意保護其外側(cè)副韌帶復(fù)合體。術(shù)中見：橈骨小頭大多關(guān)節(jié)面塌陷，骨折塊較多，并粉碎，術(shù)中拼湊骨折塊，并鋼板固定骨折塊困難。遂采用自主研發(fā)的微創(chuàng)環(huán)形取骨器取自體髂骨，術(shù)中去除破碎橈骨小頭骨塊，將橈骨小頭邊緣磨鉆打磨平整，測量橈骨小頭缺損大小，選定相應(yīng)近似直徑取骨器頭（圖2）。

使用自主研發(fā)的環(huán)形微創(chuàng)取骨器，于髂前上嵴后方1 cm處，沿髂前上嵴后方做1.5 cm 小切口，取骨器套筒逐級通過切口分開皮下軟組織，再把裝入電鉆的取骨器鉆頭貼至髂前上嵴后1 cm 處骨質(zhì)，電鉆垂直骨質(zhì)推進，突破髂骨內(nèi)板后立即退出取骨器，將取出的柱狀髂骨內(nèi)板凹面的皮質(zhì)骨磨鉆打磨近似橈骨小頭關(guān)節(jié)面。取骨完成后，明膠海綿填塞骨道，常規(guī)縫皮，不放置引流管，局部壓迫3 min。

取出柱狀自體髂骨后，于打磨平整的橈骨小頭缺損處，置入取出的柱狀自體髂骨，將其帶有凹面皮質(zhì)骨一端朝向橈骨小頭關(guān)節(jié)面，并使用合適鋼板常規(guī)固定（圖3）?；颊哂页吖枪跔钔还钦?，予以背側(cè)置入合適螺釘固定尺骨冠狀突。C型臂透視橈骨小頭塑形滿意，尺骨冠狀突骨折固定可，關(guān)閉切口，常規(guī)縫合術(shù)區(qū)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后肘關(guān)節(jié)于屈肘60°并旋后位石膏固定。指導(dǎo)患肢前臂肌肉鍛煉，減輕水腫，保持肌肉張力并預(yù)防靜脈血栓形成。術(shù)后2 周拆除石膏外固定，指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)逐步屈曲及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.4 術(shù)后療效 根據(jù)Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分標準，按術(shù)后肘部活動度、穩(wěn)定性、日?；顒蛹疤弁吹确矫嬖u分，優(yōu)：≥90 分；良好：75～89 分；中：60～74 分；差：＜60 分。術(shù)后定期隨訪復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，觀察骨折愈合及內(nèi)固定位置。結(jié)果顯示，術(shù)區(qū)傷口愈合良好，骨折端愈合良好，無骨折移位及異位骨化，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好?；颊咝g(shù)后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)。髖部取骨處疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）：0 分，切口愈合良好，無血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥（圖4～5）。

2 討論

MasonⅢ型橈骨小頭骨折最早的觀念是將橈骨小頭切除［4］，但隨著學(xué)者長期的隨訪觀察以及對解剖學(xué)和生物力學(xué)的深入研究，發(fā)現(xiàn)橈骨小頭切除可引起相關(guān)并發(fā)癥，包括下尺橈關(guān)節(jié)的脫位或半脫位，腕關(guān)節(jié)的疼痛和無力等［5］。然而，近期亦有報道發(fā)現(xiàn)，手術(shù)內(nèi)固定治療粉碎性橈骨小頭骨折早期內(nèi)固定失敗風(fēng)險較高，包括移位、骨壞死、骨不連等［6］。有研究表明，使用切開復(fù)位內(nèi)固定治療Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折中，優(yōu)良率僅為42%，主要原因為內(nèi)固定失效及骨不連的發(fā)生［7］。因此，對于粉碎性橈骨小頭骨折，一些學(xué)者提出橈骨小頭假體置換的手術(shù)方法［8］。然而，任何類型的假體置換都存在假體使用壽命、假體的松動、磨損等問題，橈骨小頭假體置換也不例外［9］。這種手術(shù)開展時間短，其使用壽命及其長遠期并發(fā)癥尚不確切［10］。而且，橈骨小頭置換費用較高，技術(shù)難度大，普及困難。

自體髂骨取骨、植骨是骨科常規(guī)手術(shù)，其所取髂骨松質(zhì)骨組織相容性好，成骨能力強，廣泛用于骨折不愈合，骨缺損等治療的骨移植。髂骨取骨的方法有多種，雖然手術(shù)常規(guī)，但引起的并發(fā)癥較多，如感染、皮神經(jīng)損傷、髂部血腫、髂嵴凹陷、慢性疼痛等。本研究使用自主研發(fā)微創(chuàng)取骨器的優(yōu)點為減少髂骨取骨并發(fā)癥，并可取出帶有皮質(zhì)骨面的優(yōu)質(zhì)柱狀松質(zhì)骨，減少骨折處骨不連概率。本手術(shù)方法的優(yōu)點包括：（1）自制取骨器，取骨切口小，軟組織剝離少，相較于傳統(tǒng)大塊髂骨取骨具有術(shù)中出血少、神經(jīng)損傷概率小等優(yōu)勢。（2）自制取骨器，取骨保留骨盆環(huán)完整性，保持髂骨外形完整，不會導(dǎo)致髂嵴凹陷。（3）可取出帶有皮質(zhì)骨面的優(yōu)質(zhì)柱狀松質(zhì)骨，重建橈骨小頭骨面，減少骨不連概率。（4）直徑可選，可與橈骨小頭直徑匹配。

本研究使用自主研發(fā)微創(chuàng)取骨器取出帶有皮質(zhì)骨的柱狀松質(zhì)骨，替代破碎、骨質(zhì)丟失的橈骨小頭，并常規(guī)微型鋼板固定。術(shù)后患者骨質(zhì)愈合，肘部功能，取骨處疼痛評分均良好。此方法操作簡單，費用低，技術(shù)難度不高，術(shù)后愈合良好。值得臨床推廣。利用自體柱狀髂骨重建Mason Ⅲ型橈骨小頭，能夠取得良好的功能效果，但此手術(shù)方式的可行性尚需更多大樣本臨床研究驗證。