張麗莉 薛菲 龐洪壘 郝芳 于碩 田素齋

(1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院腫瘤外科，河北 石家莊 050000；2.衡水衛(wèi)生學校，河北 衡水 053000；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院新區(qū)辦公室，河北 石家莊 050000 )

思維是一個復雜的認知過程，學生擁有正性的評判性思維態(tài)度對今后提高護理工作質(zhì)量起著至關重要的作用[1]。目前，病房里低年資護士承擔了大量護理工作，特別是夜班，年輕護士占了很大比例。有研究[2]顯示，低年資護士評判性思維能力較低，影響了他們對問題的判斷和處理。因此，在實習早期，對護生開展思維能力訓練顯得尤為重要。思維導圖是英國學者Tony.Buzan創(chuàng)建的表達發(fā)散性思維的有效圖形工具，運用圖文并重的形式，將一串枯燥的信息變成彩色，高度組織性的圖形。在護理教學中，案例教學是指在教學過程中引入典型案例，結合案例具體情況學習該病種的發(fā)病機制，臨床治療方案以及護理措施，以疾病的護理措施為主線，引導學生對案例進行討論分析，提出解決實際問題的方法和思路，創(chuàng)造性地將理論知識和實踐相結合[3]。目前，關于改善護生思維能力的教學方法雖有報道，但鮮有通過可視化思維導圖結合案例教學并讓護生用自己制作的思維導圖應用于患者健康指導的方法報道。本研究通過可視化思維導圖結合案例分析，在實習中培養(yǎng)護生的正性思維傾向，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法選取 2017 年7月-2018年6月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院普外科實習的同班級本科護生 44名，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，分別進入普外一區(qū)、普外二區(qū)，兩個病區(qū)在床位數(shù)，收治疾病病種上無差異。每個病區(qū)每輪護生實習時間8周，每輪平均4名護生，共五大輪。其中，對照組 22名，女21名，男1名;年齡21～23歲，平均年齡( 22.09±1.02 )歲。觀察組22名，其中女21名，男1名;年齡 21～23 歲，平均年齡(22.25±0.85)歲。納入標準：完成外科理論課學習及實習任務。排除標準：中途中斷實習。樣本流失：在本次研究過程中觀察組有2名研究對象因找工作中斷實習流失,故觀察組最終納入護生20名。病例納入標準：所選病種為診斷明確，癥狀較典型的普外科常見病，多發(fā)病，以擇期手術為主的病例。排除標準：病情復雜，診斷不明確的患者；終末期患者。兩組護生在性別、年齡、外科入科理論成績考核等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，倫理號(2017-P033)。

1.2方法

1.2.2教學模式對照組采用傳統(tǒng)跟班帶教模式，護生每周參加科室講座一次，每月參加大外科護士長教學查房一次。其他時間帶教老師根據(jù)自己的工作經(jīng)驗和每日工作內(nèi)容向護生隨時講解工作中遇到的問題。觀察組在傳統(tǒng)教學基礎上，采用思維導圖結合案例分析的教學模式。

案例分析及思維導圖學習步驟：(1)護生入科后，帶教老師和護生一起學習思維導圖相關知識及制作中的注意事項和要點，為了方便護生學習，本研究案例選擇遵循真實性，典型性的原則，全部選擇護生實習期間病房收治多的常見病和多發(fā)病種，并且是護生責任組親自負責的患者，每周選擇一個病例，遇到急診入院的患者，及時組織護生討論。(2)患者入院后，護生首先評估、預習與患者疾病相關知識，收集患者資料。(3)病例討論時，首先由護生匯報病歷，提出學習中遇到的難點及護理患者中遇到的問題。(4)帶教老師和護生一起從病因到護理措施對病例進行分析討論，對護理中涉及與醫(yī)療相關的難點。帶教老師與管床醫(yī)生合作，邀請其共同參與分析討論，找出患者急需解決的護理問題并以此作為思維導圖的主題詞，對所分析病例進行整理，歸納。(5)帶教老師指導護生將病例知識以思維導圖形式呈現(xiàn)。(6)在老師指導下護生用思維導圖為患者進行健康指導。(7)反饋患者意見，修改思維導圖內(nèi)容。(8)將最終修改制做好的思維導圖健康指導資料塑封打印留存科室，并贈送患者一份，實習期間每個護生平均完成了五份思維導圖。(9)護生為患者進行健康指導作為平時小測驗以檢驗學習效果。思維導圖制作可以用Mindmap軟件也可以用wps制作，護生制作的思維導圖示例，見圖1。

1.3評價指標

1.3.1評判性思維能力評判性思維量表選用中文版評判性思維態(tài)度傾向性調(diào)查表(Critical thinking disposition inventory Chinese Version，CTDI-CV)[4]。包括7個維度，共70個條目，回答從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級，負性條目從l到6賦值。正性條目反向賦分?？偡譃?0～420分，得分>280分，表明有正性評判性思維能力；得分>350分，表明評判性思維能力強。每個維度有10個條目，分值為10～60分。單個維度得分≤30分，表明沒有相應的評判性思維能力；各維度最小認可分為40分；>50分，表明相應維度的評判性思維能力強。CTDI-CV 量表效度為0．89，問卷總 Cronbach′s α系數(shù)為0.90。各維度Cronbach′s α系數(shù)為0．54～0．77。

圖1 護生制作的思維導圖

1.3.2出科考試 出科考試為病例分析試題，卷面為百分制，理論試題包括5個病例分析題型，每題20分，內(nèi)容為普外科常見疾病。每個大題包含4個小題目，內(nèi)容涉及臨床診斷，護理問題，護理措施，健康指導等。護生于第8周參加出科考試。

2 結果

2.1干預前后兩組護生評判性思維能力比較 見表1。

表1 干預前后兩組護生評判性思維能力比較 分

2.2兩組護生病例分析考核成績比較 見表2。

表2 兩組護生病例分析考核成績比較 分

3 討論

3.1可視化思維導圖結合案例教學有利于護生思維方式的轉(zhuǎn)變 表1顯示，干預前兩組護生在尋找真相，分析能力方面得分<40分。分析原因為：(1)傳統(tǒng)教學大多注重護生技能操作方面的培養(yǎng)，忽略了思維模式的訓練。(2)外科護理學重點、難點內(nèi)容多，護生外科理論課學習與實習間隔較長(1學期)，很難將理論和實踐聯(lián)系起來?；诎咐治龅乃季S導圖教學，不是簡單的知識分類，而是在對知識深入理解的基礎上完成的。大框架的構成反應了護生對知識的歸納是否清晰，每個層級則反應了護生對知識理解的深入程度，每個層級的延伸都是護生思維的延伸。Julie R Spencer等[5]在對護理從業(yè)人員的一項研究中顯示，思維導圖通過使人左腦的語言文字，邏輯推理和右腦的抽象思維協(xié)調(diào)發(fā)展，增進了對知識的獲取、理解和記憶能力。評判性思維是復雜的高級思維過程，受許多因素影響，其能力的形成需要在實踐中逐步培養(yǎng)，系統(tǒng)的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗是其分析，推理，判斷，抉擇的基礎。8周的實踐，思維導圖的制作與運用，使護生在理論與實踐的反復結合中對問題的思考不斷深入和強化，學會了多角度，多方位的思考問題。表1顯示，干預前觀察組護生在系統(tǒng)化能力，評判性思維自信心和求知欲上得分都在低限。而干預后，上述各維度觀察組得分均有提高(P<0.05)，說明在臨床實踐與反思中持續(xù)訓練，有利于護生評判性思維能力的提高。

3.2可視化思維導圖結合案例分析能夠發(fā)現(xiàn)護生思維中的問題 思維導圖具有可視化效果，所想即所得，教師可以從思維導圖中感受護生對知識重新構建的能力，以及對色彩的運用和布局的把控。如一位男護生在開始制作直腸癌術后造口護理指導的思維導圖時，整片畫面選擇了黑色和綠色，從視覺上讓人感覺不舒服，經(jīng)教師指導，進行了多次修改。護生在出科總結中寫到，經(jīng)過老師指導，不僅圖片內(nèi)容翔實，而且色彩搭配也合理了；體會到對于癌癥患者，在色彩選擇上要適宜，太暗，會讓患者感覺沉悶，盡量選擇明快的顏色，讓人看起來賞心悅目。通過學習，護生能體會患者的感受，從患者的角度思考問題。尤其對不善于提問的護生，教師能從護生制作的思維導圖中及時發(fā)現(xiàn)護生存在的對知識理解的偏差并及時給予糾正。20名觀察組護生在出科總結中均反應把經(jīng)過老師指導，自己多次修改，最終制作的思維導圖塑封時，感覺非常有成就感。表1顯示，研究后觀察組護生在尋找真相、開放思想、分析問題能力方面得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3可視化思維導圖結合案例分析提高了護生臨床實踐的積極性 表2顯示，在出科理論考核中觀察組護生成績?yōu)?81.20±6.42)分，高于對照組護生(75.32±3.99)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。隨著實習深入，護生最初的好奇心及熱情漸漸褪去，部分護生出現(xiàn)浮躁，倦怠情緒。案例分析結合思維導圖教學，使護生在掌握基本技能的基礎上，逐步加深?？浦R的運用，思維導圖每個分層不是簡單的知識羅列，語言的描述，色彩與插圖的選擇，怎樣布局更便于記憶，都需要護生反復實踐，這就使得護生必須主動與患者溝通，體會患者感受，認真觀察病情，才能獲取第一手資料，制作出符合要求的圖片。如一位護生為了弄清乳腺癌患者術側(cè)上肢在“臥位”“站立”時怎樣擺放更舒適，多次到患者床旁進行觀察，在指導患者時發(fā)現(xiàn)“坐位”時患側(cè)肢體也需要支撐，便對思維導圖進行了修改。本研究改進了出科考核方式，把護生平時為患者做健康指導作為檢驗日常學習的小測驗，提高了護生臨床實踐的熱情和積極性。