朱麗鳳 肖娟 肖艾青 蒲香君 朱麗輝

(湖南省兒童醫(yī)院 1.急診綜合二科； 2.ICU ；3.新生兒科； 4.普通兒科；5.院辦， 湖南 長沙 410007)

目前，護(hù)理人員數(shù)量短缺且人力資源分配不合理是我國醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，由此容易造成護(hù)理質(zhì)量降低、護(hù)士工作壓力大等問題[1]；尤其是兒科護(hù)理工作，護(hù)理難度較大，且護(hù)理對象為兒童和幼兒，不能有效溝通，也給護(hù)理工作帶來一定難度[2]。另外，我國人口基數(shù)大，患病人群絕對數(shù)量多，三級甲等醫(yī)院等高質(zhì)量醫(yī)療資源則相對較少，這種資源短缺在兒科治療護(hù)理領(lǐng)域更為嚴(yán)重[3-4]。研究[5]表明，兒科護(hù)士的職業(yè)壓力與倦怠感在所有臨床科室中處于前列。所以，根據(jù)患兒病情、護(hù)理特點(diǎn)及護(hù)士構(gòu)成，更合理地對兒科護(hù)士進(jìn)行分層配置，避免人才成本浪費(fèi)，是緩解目前高質(zhì)量醫(yī)療資源短缺的可行方法。但目前國內(nèi)鮮有關(guān)于兒童?？漆t(yī)院護(hù)理資源配置模型的研究報(bào)道。鑒此，本研究對我院ICU、新生兒科、普通兒科三個(gè)科室不同職稱護(hù)士的護(hù)理工時(shí)及患兒評分進(jìn)行測算，擬構(gòu)建一個(gè)基于護(hù)士等級的分層配置模型，以期為兒科護(hù)理資源的高效分配提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年5月，根據(jù)職稱采用分層抽樣法，選取我院ICU、新生兒科、普通兒科三個(gè)科室的100名護(hù)士。由經(jīng)過培訓(xùn)的20名專職記錄員對其直接護(hù)理工時(shí)(護(hù)士直接為患兒提供護(hù)理所需時(shí)間)與間接護(hù)理工時(shí)(護(hù)士為直接護(hù)理做準(zhǔn)備時(shí)間)進(jìn)行24 h不間斷記錄。對同時(shí)段的住院患兒進(jìn)行評分，根據(jù)評分結(jié)果對患兒進(jìn)行分層，根據(jù)分?jǐn)?shù)段分層抽取150例患兒計(jì)算平均工時(shí)。

1.2方法 (1)直接工時(shí)測算：課題組在臨床觀察和征求意見的基礎(chǔ)上確定主要工時(shí)項(xiàng)目共39項(xiàng)，由20名專職記錄員采用“直接護(hù)理工時(shí)專項(xiàng)測算表”進(jìn)行測算，同一科室的不同護(hù)士每項(xiàng)操作至少重復(fù)進(jìn)行40次。(2)間接工時(shí)測算：由專職記錄員對照“間接護(hù)理操作項(xiàng)目表”進(jìn)行測算，并按照護(hù)士級別分別記錄登記，每個(gè)護(hù)理單元的記錄時(shí)間不少于一周。(3)兒科患者評分[4]：采用本院自行制定的“兒科患者評分表”對兒科患者進(jìn)行評分，該表包含3個(gè)維度，即一般情況、病情、特別護(hù)理和13個(gè)條目(即年齡、意識狀態(tài)、生命體征監(jiān)測、疾病狀態(tài)、醫(yī)囑護(hù)理級別、呼吸系統(tǒng)狀況、循環(huán)系統(tǒng)狀況、消化系統(tǒng)狀況、泌尿系統(tǒng)狀況、皮膚情況、是否多器官功能衰竭、是否需要搶救、需要特別護(hù)理項(xiàng)目)。每個(gè)條目均采用5級評分法，分值越高，提示相關(guān)癥狀表現(xiàn)越嚴(yán)重。采用SPSS檢驗(yàn)得出該表信度為0.81，效度為0.89。(4)兒科護(hù)士層級劃分：根據(jù)職稱、崗位責(zé)任、工作年限、社會職務(wù)等指標(biāo)，將護(hù)士分為6個(gè)層級，分別為N0：助理護(hù)士(?？飘厴I(yè)，工作時(shí)間<1年，工作中無重大失誤，理論及操作考試達(dá)標(biāo))。N1：注冊護(hù)士A(?？飘厴I(yè)，工作時(shí)間1～3年，工作中無重大失誤，理論及操作考試達(dá)標(biāo))。N2：注冊護(hù)士B(?？飘厴I(yè)，工作時(shí)間3～7年，護(hù)師及以上職稱，理論及操作考試達(dá)標(biāo)，有一定的科研能力)。N3：注冊護(hù)士C(?？飘厴I(yè)，工作時(shí)間7～10年，主管護(hù)師及以上職稱，理論及操作考試達(dá)標(biāo)，在核心期刊發(fā)表論文至少1篇，有過科研經(jīng)歷)。N4：?？谱o(hù)士(本科及以上學(xué)歷，工作時(shí)間>10年，主管護(hù)師及以上職稱，在核心期刊發(fā)表論文至少2篇，正在或曾主持科研項(xiàng)目)。N5：本科及以上學(xué)歷(工作時(shí)間>15年，副高職稱及以上，在核心期刊發(fā)表論文至少3篇，正在或曾主持國家級科研項(xiàng)目)。

2 結(jié)果

2.1直接工時(shí)測算 在39項(xiàng)常規(guī)直接護(hù)理操作中，與新生兒科、普通兒科相比，ICU科護(hù)士的口鼻腔護(hù)理、吸氧、更換輸液管道、藥物治療、心電監(jiān)護(hù)等5項(xiàng)的操作時(shí)間明顯更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余34項(xiàng)操作各科護(hù)士的操作時(shí)間無明顯差異(P>0.05)。各項(xiàng)目操作時(shí)間，見表1。

表1 直接工時(shí)測算 min

續(xù)表1 直接工時(shí)測算 min

2.2間接工時(shí)測算 N0～N5級別護(hù)士的間接護(hù)理總工時(shí)，由高到低依次為N1(1 040.69 min)、N0(491.34 min)、N2(381.40 min)、N3(314.91 min)、N4(33.69 min)、N5(30.65 min)。以新生兒科護(hù)士最長，ICU護(hù)士次之，普通兒科最短。見表2。

表2 間接工時(shí)測算 min

2.3不同分值患兒直接護(hù)理與間接護(hù)理工時(shí) 患兒分值越高，所需的直接護(hù)理工時(shí)也明顯較高；間接護(hù)理工時(shí)由所有患兒平均分擔(dān)，為0.65 h。見表3。

表3 不同分值患兒直接護(hù)理與間接護(hù)理工時(shí)統(tǒng)計(jì)

2.4各級護(hù)士護(hù)理工時(shí)需求量與患兒得分的回歸方程 以各級護(hù)士護(hù)理工時(shí)需求量為因變量，以患兒得分為自變量行回歸分析，得出回歸方程，見表4。

2.5兒科分層護(hù)士配置模型構(gòu)建 根據(jù)得出的回歸方程，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，將平均每天的護(hù)理時(shí)間定為360 min，可得出如下數(shù)學(xué)模型：N0=∑(50.956+6.332X)/360×(1+0.15)，N1=∑(-229.947+28.490X)/360×(1+0.15)，N2=∑(-114.389+10.102X)/360×(1+0.15)，N3=∑(-119.560+11.693X)/360×(1+0.15)，N4=∑(-2.396+0.592X)/360×(1+0.15)，N5=∑(-6.441+0.510X)/360×(1+0.15)。

表4 各級護(hù)士護(hù)理工時(shí)需求量與患兒得分回歸方程

2.6兒科分層護(hù)士配置模型檢驗(yàn) 以ICU為例，5例患兒的評分分別為40、35、25、20和15分，根據(jù)已構(gòu)建的配置模型，可得出，5例患兒共需N0～N5的護(hù)理工時(shí)分別為1 109.6 min、2 696.415 min、791.825 min、980.555 min、67.94 min和36.645 min。將數(shù)值帶入回歸方程，可得N0=4.623，N1=11.235，N2=3.299，N3=4.085，N4=0.283，N5=0.152。即需要助理護(hù)士5名，注冊A護(hù)士11名，注冊B護(hù)士3名，注冊C護(hù)士4名，?？谱o(hù)士1名，臨床護(hù)理專家1名。見表5。

表5 兒科分層護(hù)士配置模型檢驗(yàn)

3 討論

3.1直接工時(shí)測算結(jié)果分析 目前，兒科護(hù)士面臨工作量大、工作壓力大的現(xiàn)狀，因此，對現(xiàn)有護(hù)士結(jié)構(gòu)更合理地進(jìn)行分層配置，避免人才成本浪費(fèi)是各級醫(yī)院人力資源部門必須考慮的問題[8-11]。我們首先對三個(gè)科室的直接護(hù)理操作進(jìn)行了工時(shí)測算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在39項(xiàng)常規(guī)直接護(hù)理操作中，與新生兒科、普通兒科相比，ICU科護(hù)士的口鼻腔護(hù)理、吸氧、更換輸液管道、藥物治療、心電監(jiān)護(hù)等5項(xiàng)的操作時(shí)間明顯更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這主要由三個(gè)科室患兒的病情程度及家屬看護(hù)情況不同造成。ICU及新生兒科不允許家屬陪同，大量護(hù)理操作由護(hù)士相互配合完成。而且ICU患兒病情較重，甚至部分患兒處于昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致部分操作不易實(shí)施。本研究結(jié)果提示，對現(xiàn)有的兒科常規(guī)護(hù)理操作項(xiàng)目仍有必要進(jìn)一步加以區(qū)分，在考慮項(xiàng)目類別、數(shù)量的基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒特點(diǎn)考慮耗時(shí)情況，以提高護(hù)理操作效率。

3.2各級護(hù)士間接護(hù)理工時(shí)測算結(jié)果分析 不同于以往研究的是，在進(jìn)行間接護(hù)理工時(shí)測算時(shí)，我們根據(jù)護(hù)士層級分別測算，這樣可以保證參與計(jì)算的護(hù)士均直接參與了各自護(hù)理項(xiàng)目的執(zhí)行。以往的研究[9]主要依據(jù)病區(qū)護(hù)士總數(shù)測算，這樣可能會出現(xiàn)高級別護(hù)士執(zhí)行的科研、帶教、會診等項(xiàng)目的時(shí)間，低級別的護(hù)士也參與分配。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，N0～N5級別護(hù)士的間接護(hù)理總工時(shí)，由高到低依次為N1、N0、N2、N3、N4和N5；N4、N5級護(hù)士間接護(hù)理工時(shí)顯著縮短。分析原因，本文是按照學(xué)歷、工作年限及論文發(fā)表等情況對護(hù)士進(jìn)行分級，工作年限越長、工作經(jīng)驗(yàn)相對豐富，對護(hù)理的相關(guān)操作掌握得越熟練；學(xué)歷越高，護(hù)理知識掌握越全面且扎實(shí)，更能有效地實(shí)施護(hù)理操作，所以級別越高的護(hù)士所用的間接護(hù)理工時(shí)明顯縮短。間接工時(shí)以新生兒科護(hù)士最長，ICU護(hù)士次之，普通兒科最短。分析原因，新生兒科護(hù)理對象為新生兒，部分患兒家屬為初產(chǎn)婦，對新生兒護(hù)理知識掌握得很少，對家長的解釋、咨詢、健康教育和心理護(hù)理的時(shí)間相對較多，所以導(dǎo)致新生兒科間接工時(shí)最長。

3.3不同分值患兒直接護(hù)理與間接護(hù)理工時(shí)結(jié)果分析 對不同分值患兒直接護(hù)理與間接護(hù)理工時(shí)的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，>45分、36～45分、26～35分、16～25分、0～15分的患兒平均所需的直接護(hù)理工時(shí)分別為(30.06±0.86)h、(17.38±0.59)h、(11.82±0.32)h、(9.53±0.29)h和(5.58±0.15)h。即癥狀越嚴(yán)重的患兒需要的直接護(hù)理工時(shí)越多。間接護(hù)理工時(shí)由所有患兒平均分擔(dān)，為0.65 h。本研究通過兒科患者評分表對患兒的病情程度進(jìn)行分級，通過患兒得分結(jié)果及護(hù)理工時(shí)的結(jié)果量化護(hù)理活動，并以此劃分護(hù)理等級，為后續(xù)的兒科分層護(hù)士配置模型的構(gòu)建提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

3.4兒科分層護(hù)士配置模型構(gòu)建及檢驗(yàn)結(jié)果分析 本研究根據(jù)護(hù)理工時(shí)及患兒評分，構(gòu)建護(hù)士配置模型，對現(xiàn)有護(hù)士結(jié)構(gòu)進(jìn)行分層配置。在對護(hù)理工時(shí)及患兒評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，我們分別以N0～N5護(hù)理工時(shí)需求量為因變量，以患兒得分為自變量行回歸分析，

構(gòu)建了回歸方程；并根據(jù)得出的回歸方程，得出相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型。對ICU 5例不同評分患兒進(jìn)行計(jì)算后可知，需要助理護(hù)士5名，注冊A護(hù)士11名，注冊B護(hù)士3名，注冊C護(hù)士4名，?？谱o(hù)士1名，臨床護(hù)理專家1名，符合兒童ICU護(hù)床比要求，具有一定的可操作性。當(dāng)然，本文是通過對本院3個(gè)科室不同級別護(hù)士及患兒進(jìn)行研究所模擬出的配置模型，不同的醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行代入，得出合理的人員配置體系。通過此配置模型，能夠準(zhǔn)確計(jì)算出不同評分患兒所需要的護(hù)士分配，且計(jì)算方法相對更容易操作，實(shí)施簡單，有助于解決目前兒科護(hù)理工作中護(hù)士結(jié)構(gòu)不合理、護(hù)理資源分配不均、護(hù)理工時(shí)浪費(fèi)的現(xiàn)象。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的護(hù)理工時(shí)評價(jià)體系合理，但個(gè)別項(xiàng)目依然存在高、低職稱護(hù)士之間的職責(zé)交叉現(xiàn)象，有必要進(jìn)行量化區(qū)分。本研究構(gòu)建的配置模型有一定的參考價(jià)值，可試驗(yàn)性地應(yīng)用于臨床。