汪 玲，尹 皓，劉成祥，魏嬌嬌，謝 暉

集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略是國外研究者[1]于2010年提出的基于循證醫(yī)學(xué)的多學(xué)科協(xié)作用于管理機械通氣病人的綜合性策略，包括每日喚醒和呼吸同步(awakening and breathing coodiration)、 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇(choice of analgesia and sedation)、譫妄的監(jiān)測和處理(delirium monitoring)、早期活動(early exercise)這4個元素。這些元素的協(xié)同使用能減少危重病人機械通氣時間、ICU治療時間和譫妄發(fā)生率[2]。隨著臨床實踐的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)積極的疼痛評估及管理對于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的成功實施有著重要的作用，家屬參與可減少病人創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)(PTSD)發(fā)生率，有利于臨床決策的有效實施，因此將疼痛的評估、預(yù)防、管理及家屬參與加入到集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略中，即為ABCDEF集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，包括疼痛的評估、預(yù)防及管理(assess,prevent and manage pain)，每日喚醒與呼吸同步(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials)，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇(choice of analgesia and sedation)，譫妄的監(jiān)測和處理(delirium monitoring)，早期活動(early exercise)和家屬參與(family engagement )6個元素。集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的實施依賴于跨學(xué)科團隊成員(臨床醫(yī)師、護士、呼吸治療師、物理治療師等)的協(xié)作，ICU護士是集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的直接參與者和執(zhí)行者，在該策略實施過程中發(fā)揮著獨特的協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)作用，如主導(dǎo)鎮(zhèn)靜方案的調(diào)整、協(xié)助臨床醫(yī)師及呼吸治療師進行病人的呼吸功能鍛煉及早期康復(fù)活動，是連接各專業(yè)溝通的橋梁[4]。ICU護士作為這一策略的重要實施者對于該策略的認知將會直接影響臨床實踐的效果、醫(yī)療質(zhì)量以及病人的預(yù)后[5]。隨著循證知識的更新和ABCDEF集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略頒布后，目前關(guān)于ICU護士對于該策略認知的相關(guān)調(diào)查較少。本研究采用問卷調(diào)查蚌埠市5家二級甲等及以上綜合性醫(yī)院的ICU護士對集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的認知程度，分析其知識來源與需求，為開展針對性的教育活動和采取有效干預(yù)措施提供理論依據(jù)，改善ICU護士對這一策略的認知及實施現(xiàn)狀，為尋求最佳的集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略及臨床推廣提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，在2018年4-8月對蚌埠市5家二級甲等及以上綜合性醫(yī)院ICU護士在知情同意下進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷200份，有效率90.9%。其中男48名(24%)，女152名(76%)；內(nèi)科ICU 49名(24.5%)，外科ICU 22名(11%)，綜合ICU 129名(64.5%)；所在醫(yī)院級別：來自三甲醫(yī)院154名(77.0%)，二乙13名(6.5%)，二甲33名(16.5%)；文化程度：中專2名(1.0%)，大專60名(30.0%)，本科135名(67.5%)，研究生及以上3名(1.5%)；職稱：護士59名(29.5%)，護師91名(45.5%)，主管護師45名(22.5%)，副主任護師5名(2.5%)；醫(yī)院工作年限：<1年17名(8.5%)，1～2年23名(11.5%)，3～5年50名(25.0%)，6～10年62名(31.0%)，>10年48名(24.0%)；ICU工作年限：<1年32名(16.0%)，1～2年30名(15.0%)，3～5年54名(27.0%)，6～10年54名(27.0%)，>10年30名(15.0%)；收入情況：1 000～2 000元/月8名(4.0%)，2 001～3 000元/月39名(19.5%)，3 001～4 000元/月42名(41.0%)，4 001～5 000元/月36名(18.0%)，>5 000元/月75名(37.5%)。

1.2 調(diào)查方法 參考國內(nèi)外文獻、《成人ICU病人疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南》[6-8]及專家指導(dǎo)下自行設(shè)計問卷，問卷涉及一般資料、集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識、知識來源與需求等方面。(1)一般資料。包括性別、所在醫(yī)院級別、醫(yī)院工作年限、ICU工作年限、職稱、文化程度(最高)、收入情況(元/月)、ICU類型等。(2)集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識問卷。主要包括疼痛的評估、預(yù)防及管理，每日喚醒和呼吸同步，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇，譫妄的監(jiān)測和處理，早期活動和家屬參與這6個方面的知識，共設(shè)12個條目，每個條目選擇正確得1分，選擇錯誤得0分，最終得分范圍為0～12分，得分越高表明ICU護士的集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認知水平越高，問卷經(jīng)6名ICU護理專家評定，內(nèi)容效度指數(shù)為0.903，認為內(nèi)容效度可以接受。隨機選取30名ICU護士進行預(yù)調(diào)查檢驗其內(nèi)部一致性，Cronbach′s α為0.730，重測信度為0.790，因此該問卷具有較好的穩(wěn)定性。(3)知識來源與需求情況調(diào)查表。知識來源包括自己查閱資料學(xué)習、在校學(xué)習、知識宣傳小冊子、同事交流、科室講座、專家會議講座、培訓(xùn)班學(xué)習7個選項為多選題，知識需求主要包括循證護理概念、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛量表使用、每日喚醒和呼吸實驗的標準化流程、藥物的選擇與檢測、譫妄的評估與干預(yù)、早期活動的具體實施6個方面，讓被調(diào)查者按照其最想學(xué)習的知識需求進行1～6排序，1為最想學(xué)習的知識，2次之，依此類推，統(tǒng)計分析時，按照1～6的排序進行反向計分(即排序為1的計分為6，排序為6的計分為1)，最后計算每項平均分，得分越高，表明ICU護士對其需求越大。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、單因素方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認知水平 ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識得分為(4.87±0.97)分，答對率較低的3個項目分別為疼痛管理、鎮(zhèn)靜評估工具和譫妄基礎(chǔ)危險因素(見表1)。

2.2 不同分組ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認知分析 不同性別、所在醫(yī)院級別、醫(yī)院工作年限、職稱、文化程度、收入情況方面ICU護士問卷得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同ICU類型和ICU工作年限的ICU護士問卷得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)，進一步兩兩比較結(jié)果顯示，外科和綜合科ICU護士得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均高于內(nèi)科ICU護士(P<0.05和P<0.01)，ICU工作年限為6～10年的ICU護士得分高于ICU工作年限為1～2年的ICU護士(P<0.05)，其他年限組得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認知程度

分組 n得分FPMS組內(nèi)性別 男 女481524.98±1.584.83±2.080.46#>0.05—醫(yī)院所在級別 三甲1544.75±2.04 三乙135.31±1.551.09>0.053.602 二甲335.21±1.75

續(xù)表2

分組 n得分FPMS組內(nèi)醫(yī)院工作年限/年 <1 175.12±1.87 1～234.35±1.64 3～504.80±1.950.59>0.053.925 6～625.03±1.96 10～484.88±2.21ICU工作年限 (1)<1 324.50±1.85 (2)1～304.13±2.10 (3)3～544.67±2.043.24<0.053.728 (4)6～545.52±1.79△ (5)10～305.17±1.88職稱 護士594.86±1.68 護師914.93±2.120.16>0.053.930 主管護師及以上504.74±2.05文化程度 中專25.00±1.41 大專 本科601354.77±1.764.88±2.040.38>0.053.923 研究生及以上36.00±3.64收入情況 1 000-2 00083.50±1.41 2 001-3 000395.15±1.44 3 001-4 000424.71±1.741.97>0.053.511 4 001-5 000364.47±2.27 >5 000755.13±1.97ICU類型 (1)內(nèi)科ICU493.57±2.14 (2)外科ICU224.68±1.46?17.73<0.013.330 (3)綜合ICU1295.39±1.75??

q檢驗：與(1)組比較*P<0.05，**P<0.01；與(2)組比較△P<0.05；#示t值

2.3 ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識來源與需求 ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識主要來源為科室講座(158人)、參加學(xué)習班培訓(xùn)(148人)、自己查閱資料學(xué)習(141人)、同事交流(137人)、專家會議講痤(74人)、知識宣傳冊(83人)和在校學(xué)習(39人)；最想學(xué)習的集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識前3項為早期活動的具體實施、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛量表使用、譫妄評估與干預(yù)(見表3)。

3 討論

3.1 ICU護士對集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認知狀況的分析 本研究以近似理論考試的形式全面考察ICU護士對于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識的掌握情況。結(jié)果顯示，ICU護士對于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識掌握情況堪憂。表1結(jié)果顯示ICU護士得分較低的項目主要是疼痛管理、鎮(zhèn)靜評估工具和譫妄基礎(chǔ)危險因素這3個方面，與相關(guān)研究[9]結(jié)果一致。原因分析有以下3點：(1)ICU護士疼痛管理的決策直接影響病人疼痛的有效管理，研究[10]表明ICU護士對疼痛知識和態(tài)度較差，大多數(shù)ICU護士對疼痛工具評估工具不熟悉，76.7%使用過疼痛強度評估量表，但無人使用過行為觀察疼痛評估工具，多選擇痛苦表情(66.7%)、皺眉(48.8%)和握緊拳頭(46.5%)等作為最能代表危重病人存在的疼痛行為，使得僅有不足25%的ICU病人得到了充分有效的疼痛管理，嚴重影響病人的康復(fù)進程和生存質(zhì)量[11]。(2)2013年P(guān)AD指南[7]提出Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)和鎮(zhèn)靜-躁動量表(SAS)是評估成年ICU病人鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效的工具，然而在臨床上大多使用Ramsay評分量表評估病人的鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度，ICU護士大多也僅對該量表熟悉，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求ICU護士應(yīng)增加集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的知識儲備，更好地運用于臨床實踐。(3)對于譫妄，ICU護士對譫妄知識普遍缺乏，對于譫妄評估工具也缺乏相應(yīng)的操作知識[12]，評估工具使用率和正確率也不高，使得對病人譫妄的識別率僅為39%[13]，造成很大一部分譫妄病人被漏診，導(dǎo)致病人病死率增加，機械通氣和住院時間延長。ICU管理者應(yīng)加強ICU護士譫妄知識的理論學(xué)習與操作培訓(xùn)，做到早期識別與篩查，降低譫妄病人漏診率，改善其臨床結(jié)局。

表3 ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識需求分)

3.2 不同特征ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略認知的差異分析 本研究結(jié)果顯示不同ICU類型、ICU工作年限的ICU護士問卷得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科ICU護士得分均顯著低于外科和綜合ICU護士(P<0.05)，這與國內(nèi)的研究[9]結(jié)果一致?？赡艿慕忉屖蔷C合ICU病人和外科ICU病人大部分都需要機械通氣治療，疼痛、躁動與譫妄是常見的潛在危險因素，而集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略又是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的多學(xué)科協(xié)作管理機械通氣病人的綜合性策略，旨在減少過度鎮(zhèn)靜、不活動、譫妄對病人造成傷害。內(nèi)科ICU病人需要機械通氣的治療的病人相對較少，因此ICU護士對集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略不夠重視，學(xué)習的主動性不高。然而有研究[4]表明內(nèi)科ICU的成年病人通常也經(jīng)歷疼痛,病人同樣需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療，ICU管理者要以此為參考，提高內(nèi)科ICU護士對集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的重視，加強疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評估工具的理論與操作知識培訓(xùn)，實施規(guī)范化管理，內(nèi)科ICU、外科ICU及綜合ICU應(yīng)開展彼此的交流、學(xué)習與協(xié)作工作，促進該策略的臨床推廣。另一個兩兩比較的結(jié)果表明，在ICU工作6～10年的ICU護士得分顯著高于ICU工作年限為1～2年的ICU護士(P<0.05)，ICU工作6～10年的ICU護士，由于臨床經(jīng)驗相對豐富，核心能力相較于剛進入臨床崗位沒多久的護士要強，為滿足處理病情復(fù)雜多變的ICU病人的需要，往往他們需要主動去學(xué)習一些較為復(fù)雜的操作與更新的知識，而在ICU工作年限為1～2年的ICU護士由于工作年限短，臨床經(jīng)驗也相對匱乏；工作年限低于3年的護士核心能力最低，尤其體現(xiàn)在專業(yè)知識及技能、病人安全及團隊協(xié)作等方面[14]。而年輕護士是科室未來發(fā)展的主力軍，作為ICU管理者也應(yīng)加強年輕護士的培訓(xùn)與學(xué)習，挖掘他們的潛能，同時也要發(fā)揮好高年資護士的特長和優(yōu)勢，并適當?shù)叵路沤o他們一定的管理權(quán)限，提高其工作積極性，年輕護士也應(yīng)注重培養(yǎng)自己的自學(xué)能力，掌握最新的知識，規(guī)范ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。

3.3 ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識來源與需求分析 本研究結(jié)果顯示，科室講座、學(xué)習班培訓(xùn)和自學(xué)是ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識的前三大主要來源，這說明隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，觀念和治療方法的不斷更新與發(fā)展，ICU管理者對于該策略的知識宣講還是比較重視，ICU護士對于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的自主學(xué)習積極性比較高，但對于該策略總體的理論知識水平讓人堪憂，ICU管理者還應(yīng)繼續(xù)加大ICU護士對于該策略的知識宣傳力度，增加ICU護士繼續(xù)教育機會，有組織地進行集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識，特別是評估、篩查與檢測等應(yīng)用性知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，增強其知識和技能。本研究結(jié)果還表明，ICU護士在校學(xué)習集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識僅占19.5%，說明學(xué)生對于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識的在校學(xué)習不夠，這提示護理教育者應(yīng)加強在校護生的集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的相關(guān)教育，這也是提高臨床護理人員集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識的重要手段。對ICU護士集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU護士對相關(guān)知識需求與自身對該策略認知不足的情況較為吻合，說明在循證醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的形勢下，ICU護士能意識到自身不足并且愿意去學(xué)習增加自身知識儲備，以適應(yīng)復(fù)雜的ICU搶救環(huán)境。雖然ICU護士對于早期活動的認知水平較高，但臨床上早期活動還沒有被廣泛采用，只有24%的機械通氣病人被動員起床[15]，15%的病人在 ICU住院期間僅僅進行了翻身和被動關(guān)節(jié)運動鍛煉[5]，早期活動方案雖呈現(xiàn)多樣化，但缺乏標準化流程，未來可開展關(guān)于早期活動方案meta分析相關(guān)研究，找出循證證據(jù)最強的早期活動方案，并應(yīng)用于臨床研究，為臨床工作的開展提供依據(jù)。

綜上，本研究顯示ICU護士雖然能認識到自身對于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識的不足，且自主學(xué)習的積極性較高，但對于集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略知識仍然匱乏，在校學(xué)習不能滿足臨床需要，且對于該策略知識的繼續(xù)教育不足。需加強學(xué)校教育及臨床的規(guī)范化培訓(xùn)，使ICU護士更好地運用循證知識指導(dǎo)臨床實踐，改善病人的臨床結(jié)局。