吉麗銀 符策崗

(1 中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口市人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，海南省?？谑?570208，電子郵箱：673049043@qq.com；2 上海市第六人民醫(yī)院-?？诠强婆c糖尿病醫(yī)院骨科，海南省?？谑?570000)

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤。自20世紀70年代末起,全球乳腺癌患病率呈上升趨勢，且不同區(qū)域的人群乳腺癌患病率不同，發(fā)達國家患病率高于不發(fā)達國家，年標準化率分別為74.1人/10萬人和31.3人/10萬人[1]。乳腺癌是全球女性癌癥死亡的主要原因，占女性所有癌癥死亡的15%，且死亡率從2008年的約805/10萬升到2012年的約932/10萬[1]。

許多因素被證明與乳腺癌的發(fā)展有關，如年齡、生殖因素、外源性和內源性激素暴露、個人和家族癌癥史、生活方式和環(huán)境因素(如飲酒和飲食)等[2-3]?；蚝捅碛^遺傳學的改變，如乳腺癌易感基因(BRCA1、BRCA2)突變，也被證明是發(fā)生乳腺癌的風險[4-5]，其中BRCA1突變攜帶者患乳腺癌的風險增加65%～81%，BRCA2突變攜帶者患乳腺癌的風險增加45%～85%[6-7]。乳腺癌主要根據(jù)組織病理學和分子分型進行分類：組織學上將乳腺癌分為原位癌和浸潤性癌，其中原位癌包括導管原位癌和小葉原位癌，浸潤性癌共有7個亞型[4]；乳腺癌的分子分類是基于多種標志物的蛋白表達模式，如雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體1/2和基底細胞角蛋白[8]，不同的蛋白表達可將乳腺癌分為不同的亞型，包括管腔型A & B、人表皮生長因子受體2富集型、基底型、正常乳腺型[9]。

1 診斷和治療

一些診斷性成像技術，如乳房鉬靶X線、超聲和MRI以及組織活檢，可以及早發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌。乳腺癌的管理和治療，取決于臨床分期、腫瘤生物學和分子亞型，治療方式包括手術、局部組織靶向放射治療和系統(tǒng)治療(如化療、激素和靶向治療)。在癌癥的早期，可采取腫瘤切除術(保乳手術)或乳房切除術(乳房組織切除手術)的治療方式，術后根據(jù)病理結果決定是否需要進行輔助治療，以提高無病和總體生存率。乳腺癌晚期患者需要系統(tǒng)治療，包括疾病控制、姑息治療以改善患者的總體生存狀態(tài)。新輔助治療主要是指在手術前給予藥物治療以減小或控制腫瘤，從而利于手術方案的選擇，改善遠期療效[10-11]。在乳腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷和治療過程中，患者在生理、心理和情感方面都會經(jīng)歷創(chuàng)傷和壓力。因此，了解乳腺癌患者在診療過程中的整體需求，以便更好地提供全程支持性護理非常重要。

2 整體需求

癌癥患者的健康狀況取決于其生理、社會、心理、情感和精神需求的滿足程度。癌癥幸存者的概念由國家癌癥生存聯(lián)盟定義，是一個被廣泛接受和公認的概念，但盡管這一概念有助于給癌癥患者創(chuàng)造一種歸屬感，但一些患者可能會因此被貼上幸存者的標簽而感到不舒服，尤其是當這個標簽迫使患者將注意力集中在自己的疾病上時，其生活中心將會發(fā)生轉移。

英國國家癌癥行動小組建議[12]，在一些關鍵階段如診斷時、治療開始時、治療期間或者在患者有需求的任何時候都應該對患者進行全面的需求評估，以了解患者隨時變化的需求情況并提供支持。在過去10年中，許多國家開始認識到多學科小組在癌癥護理中的重要性。如英國在國家健康服務體系下，建立乳腺癌癥護理團隊，并提出該團隊必須由指定的乳腺外科醫(yī)生、乳腺護理護士、病理科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生組成，而瑞典醫(yī)學中心和日本癌癥研究所醫(yī)院乳腺腫瘤中心也采用這種方法對癌癥患者進行全方位護理[13]。美國的醫(yī)學研究所還建議對所有幸存者進行常規(guī)癌癥治療護理，包括對短期和長期治療效果的評估、治療后不良反應和復發(fā)的監(jiān)測、心理社會和就業(yè)的需要評估等。該醫(yī)學研究所的研究結果表明，對乳腺癌患者進行社會心理干預可以改善其生活質量，減少精神疾病的癥狀[14]。 新加坡國立癌癥中心目前也將這些建議納入乳腺癌患者的整體護理中[15]。

2.1 診斷時的整體需求 被診斷為乳腺癌后，很多患者出現(xiàn)恐懼和恐慌。部分患者可能會因為疾病治療的不確定感和失去未來而感到恐懼悲傷，而嚴格的治療方案和治療所出現(xiàn)的副作用可能使患者不適合工作而導致其生活節(jié)奏被打亂，從而感到生活失去了方向。在這個階段，癌癥患者可能會感到不安全，會表現(xiàn)為心理脆弱，家庭的支持對患者有重要影響。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的心理健康與伴侶的精神狀態(tài)存在雙向影響[16]。因此，醫(yī)療團隊應該評估患者家庭支持的程度，爭取家庭成員參與到護理管理中來，為家庭創(chuàng)造有意義的對話機會。在對患者進行診斷時，醫(yī)生可以根據(jù)患者的情緒狀態(tài)，敏感地分階段進行診斷，并注意患者的情緒變化，如果有需要，醫(yī)生還可以與患者一起探索治療護理目標、制定長期治療計劃和姑息治療方法[17]。

2.2 治療開始時及治療期間的整體需求 女性乳腺癌患者除了在接受診斷時面臨的困難外，還面臨手術治療后的自尊問題。手術后，許多患者感覺不像女性[18-19]，她們擔心乳房切除或化療后脫發(fā)會降低女性的氣質[20]。因此，在治療前，醫(yī)護人員應跟患者解釋乳房重建的意義及方法，根據(jù)患者情況選擇最適合他們的乳房重建方法。 護理人員還應該與患者一起探討如何幫助他們重新定義自己的身份，將患者介紹給其他乳腺癌幸存者讓其對治療充滿信心。

2.2.1 不良反應的管理：腫瘤切除或乳房切除術后，許多患者接受放化療以清除殘留的癌細胞?；煹幕颊撸绕涫切枰L期靜脈注射藥物治療的患者會產生一些不良反應，包括厭食、惡心嘔吐、口腔潰瘍、脫發(fā)、感染風險和血栓性靜脈炎。放療通常會引起皮膚發(fā)紅和干燥，還有其他與放療相關的遠期并發(fā)癥，如腋窩照射可能導致上肢淋巴水腫等；如果左側胸壁受到輻射，還有并發(fā)心肌病的危險；其他副作用還包括骨質疏松癥、腫脹、手臂和肩膀僵硬、甲狀腺功能障礙、早期絕經(jīng)相關癥狀(如潮熱、睡眠障礙、情緒變化、陰道干澀)、性欲減退[21]。管理好患者的不良反應是獲得良好治療效果的保證，美國臨床腫瘤學學會乳腺癌生存護理指南將生理、心理和社會、副作用管理作為治療乳腺癌的五個關鍵步驟之一[22]。分析文獻發(fā)現(xiàn)，對乳腺癌患者治療后不良反應的管理主要有以下內容；(1)專家的建議。新加坡乳腺癌存活計劃試驗結果顯示，癌癥護理小組的止痛方法、護膚產品和飲食的建議對治療后出現(xiàn)不良反應的患者有積極的意義[23]。(2)鍛煉。有針對性的運動是乳腺癌患者物理治療和康復的重要組成部分。手術后，患者需要進行特定的鍛煉，以防止肩膀和手臂僵硬。如果是淋巴結切除術，應對患者進行運動指導以減少淋巴水腫，如指導其進行淋巴引流按摩、皮膚護理和繃帶壓迫。同時運動還可以提高乳腺癌患者的免疫力，增強體質，改善患者的身心健康。有研究顯示，瑜伽、舉重和慢跑等運動可以減少癌癥患者焦慮、抑郁情緒，減輕其疲勞和壓力[24-25]。(3)輔助治療。部分乳腺癌在接受常規(guī)治療的同時還選擇一些補充和替代醫(yī)學(complementary and alternative medicine，CAM)的療法。CAM主要包括中國傳統(tǒng)醫(yī)學、印度傳統(tǒng)醫(yī)學、保健品、針灸、瑜伽和阿育吠陀按摩等[24]。一項橫斷面研究顯示，新加坡癌癥患者使用CAM非常普遍[26]，在中國也有使用中醫(yī)藥治療的報告[27]。西醫(yī)和CAM的綜合療法可以減輕藥物的不良反應，增強治療效果，從而提高患者的整體健康狀況。但西醫(yī)和CAM綜合療法的應用需考慮到各藥物間配伍禁忌[28]。

2.2.2 心理壓力的管理：除了治療引起的不良反應外，乳腺癌患者需要長時間的休息給工作帶來的不確定感讓其對生活產生不安全感，家屬因照顧患者而增加的經(jīng)濟和情感負擔最終可能會導致家庭關系惡化，這些因素均會增加患者的心理壓力，影響其自我效能感。加上化療期間脫發(fā)、乳房切除術以及治療期間的其他身體變化，都會讓患者質疑自己[29]。因此，臨床上應注意觀察患者高壓力狀態(tài)的跡象，比如行為的改變等，根據(jù)患者的情況為其尋求支持。(1)社會支持。社會支持的來源包括家庭成員、朋友、鄰居、其他乳腺癌患者和醫(yī)療專業(yè)人員。研究表明，對癌癥患者進行有效的社會支持可以降低診療的負面影響，促進心理健康[30-31]。家庭在醫(yī)療決策中扮演著重要的角色，如果過度焦慮的家庭成員干預患者日常生活的方方面面可給患者帶來很大的壓力和困惑。美國臨床腫瘤學學會建議護理人員應與癌癥患者進行交流，幫助患者與癌癥之外的世界保持聯(lián)系，讓其對生活有正常的感覺。(2)精神支持。許多不同宗教的激勵教義有助于患者心中充滿希望，可以讓患者將注意力從疾病轉移到宗教儀式或信仰上。 此外，宗教團體也可以提供社區(qū)支持[32]。 除宗教信仰外，護士咨詢服務和志愿組織的支持活動也有助于減少患者心理的痛苦[33-34]。(3)娛樂。患者在治療期間或治療后的恢復期可能會長時間休假。一些娛樂形式如看戲劇、遠足或旅行、音樂療法、寵物療法或藝術療法等娛樂活動可以成為患者“消磨時間”的重要手段。有研究顯示，音樂和藝術療法可以減少患者的情緒困擾，增強其心理健康[35]。

2.3 治療后的整體需求 治療后，乳腺癌患者可能會出現(xiàn)身體副作用，如淋巴水腫、乳房切除術后疼痛綜合征和化療后認知障礙[36]，部分患者可能還存在對癌癥復發(fā)的持續(xù)恐懼。因此，醫(yī)生應和患者共同制定未來幾個月和或幾年的個性化后續(xù)治療護理計劃，包括定期檢查復診、乳房鉬靶檢查、婦科檢查、骨密度檢查和其他檢查，采用MammaPrint和21-Oncotype DX等預測復發(fā)風險并做出治療決定。有條件的患者可以進行一些基因檢測，如與增殖(生存素和細胞周期蛋白B1和E2)、侵襲(基質金屬蛋白酶9 和組織蛋白酶L2)、雌激素、人類表皮生長因子等相關的基因[37]。此外，如果患者有遺傳性乳腺癌家族史，應檢測BRCA1或BRCA2基因突變情況。此外，有研究顯示有乳腺癌家族史的女性往往存在較高的焦慮感[38]，因此，應對這些人群進行適當?shù)倪z傳學知識教育和咨詢，以減輕其心理壓力。

3 結 論

隨著治療技術水平的進步，乳腺癌將成為一種可能完全治愈的身體疾病，對患者進行積極治療的同時，對他們的心理、社會和精神健康進行整體需求評估，并提出整體護理方案，有利于促進患者的康復。