王 瑤 孫建飛 謝世瑞 陳學(xué)峰 孟昕珂

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽市 712046，電子郵箱：18292989925@163.com；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外一科，咸陽市 712000 )

術(shù)后早期炎癥性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是外科診療過程中常見的并發(fā)癥，多見于手術(shù)后兩周內(nèi)，其臨床表現(xiàn)主要有腹脹、惡心和(或) 嘔吐、經(jīng)口進食困難、腸鳴音減弱(或消失)、肛門排氣和排便延遲等，增加患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，延緩切口愈合，延長住院時間，增加再次手術(shù)的概率，有可能惡化醫(yī)患關(guān)系[1]。目前西醫(yī)多采取禁食、腸胃減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，使用生長抑素、腎上腺皮質(zhì)激素等治療EPISBO[2]，但由于EPISBO的成因復(fù)雜，多為醫(yī)源性疾病，西醫(yī)治療效果不理想[3-4]，因此，如何積極、有效治療EPISBO患者，是臨床亟須解決的重要課題[5]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，EPISBO屬于“腹脹”“腹痛”“腸結(jié)”等范疇，其發(fā)生主要與脾胃、大小腸功能失常有關(guān)，認為“胃以降為和，腑以通為補”，若胃失去了升降功能，腑氣不能通順，則胃腸道傳導(dǎo)功能失去調(diào)節(jié)，導(dǎo)致痛、吐、脹、閉等癥候。因此應(yīng)該在現(xiàn)有病機的基礎(chǔ)上著重對“氣滯血瘀”的認識，治療上采用“通里攻下，活血化瘀”治法。通腑活血方是陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科多年臨床經(jīng)驗用方，在EPISBO治療中取得了顯著的臨床療效。本研究觀察通腑活血方對EPISBO患者臨床療效及血清炎癥指標的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3月至2019 年1月期間陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科收治的118 例EPISBO患者為研究對象，EPISBO的診斷參照《外科學(xué)》[6]中的相關(guān)標準：(1)近期有腹部手術(shù)病史；(2)發(fā)生在術(shù)后1周左右，主要癥狀有腹脹、有或無腹痛、嘔吐、有少量或無排氣排便等；(3)查體可有腸蠕動，腹膨隆，輕度壓痛，叩診多實音，無腹膜刺激征、腸鳴音亢進等表現(xiàn)；(4)雖然有腸梗阻的典型癥狀，但發(fā)生絞窄的可能性較低；(5)輔助檢查：直立位腹部平片可見多個腸拌內(nèi)含有氣液面，可有腸腔積液的現(xiàn)象；腹部CT提示病變區(qū)域腸壁水腫、增厚。納入標準：(1)符合EPISBO的診斷標準；(2)年齡18～75歲，男女不限；(3)生命體征基本正常；(4)單純性腸梗阻，不完全性腸梗阻；(5)術(shù)后一度出現(xiàn)排氣排便，恢復(fù)飲食后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀者；(6)無手術(shù)指征，且患者同意行保守治療者；(7)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)絞窄性腸梗阻、完全性腸梗阻患者；(2)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、術(shù)后吻合口狹窄、腫瘤導(dǎo)致的占位、腸絞窄等原因引起的腸梗阻患者；(3)患有嚴重心、肺、肝、腎等各系統(tǒng)疾病患者；(4)同期采用其他中藥治療影響療效判斷者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各59 例，其中對照組中男性32例，女性27例，年齡(47.6±17.4)歲；手術(shù)類型：胃部手術(shù)16例，肝膽手術(shù)10例，結(jié)腸手術(shù)11例，疝修復(fù)術(shù)8例，其他腹部手術(shù)14例，手術(shù)時間(3.6±1.7) h；觀察組中男性34例，女性25例，年齡(47.1±17.9)歲，手術(shù)類型：胃部手術(shù)15例，肝膽手術(shù)11例，結(jié)腸手術(shù)12例，疝修復(fù)術(shù)9例，其他腹部手術(shù)12例，手術(shù)時間(3.7±1.3)h。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 方法 對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予生長抑素治療，常規(guī)治療包括腸胃減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸解失衡、預(yù)防感染等；對照組給予連續(xù)靜脈滴注生長抑素(海南雙成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20067476)治療，0.25 mg/h。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予加用通腑活血方口服(或胃管給藥)和灌腸治療。通腑活血方藥物組成：大黃8 g，芒硝15 g，厚樸10 g，丹參20 g，紅花 10 g，赤芍15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g。所需處方均由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心統(tǒng)一購買、制備和質(zhì)量控制。將每劑藥煮沸2次，混合藥液后60℃旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)濃縮為免煎顆粒，每袋中含有8 g生藥?？诜?或胃管)給藥時將兩袋通腑活血方用50 mL溫水沖服，2次/d；灌腸時將兩袋通腑活血方溶于100 mL溫水中，腸內(nèi)保留4 h，2次/d。兩組療程均為7 d。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者治療后首次排氣時間、首次排便時間、腹部癥狀緩解時間及腸鳴音恢復(fù)時間；腹部癥狀緩解時間采用腸胃癥候評估量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)[7]與腸易激綜合征癥狀量表(Irritable Bowel Syndrome Symptom Severity Scale ，IBS-SSS)[8]綜合評估。(2)比較兩組患者入院時及治療7 d后血清白細胞介素6(interleukin 6,IL-6)，腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α) 和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP) 水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。

1.4 療效評價 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]標準進行療效評價。臨床治愈：中醫(yī)證候積分減少≥75%；好轉(zhuǎn)：中醫(yī)證候積分減少30%～<70%；無效：中醫(yī)證候積分減少< 30%。總有效率=(臨床治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腸道功能恢復(fù)情況比較 治療后觀察組的腹部癥狀緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次通氣及排便時間均短于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者腸道功能恢復(fù)情況比較(x±s，d)

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的血清IL-6、TNF-α及CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的血清IL-6、TNF-α及CRP 水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平比較(x±s)

組別nCRP(mg/L)治療前治療后t值P值對照組5933.57±6.5120.48±4.0524.350<0.001觀察組5932.81±6.7717.53±4.3247.284<0.001 t值-0.622-3.827P值0.536<0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率為89.83%(53/59)，高于對照組的74.57%(44/59)(χ2=4.692，P=0.030)。

3 討 論

腹部手術(shù)后發(fā)生腸梗阻的成因復(fù)雜[3，10]，目前認為主要與腸管長期暴露操作、手術(shù)剝離面廣、異物存留、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、腹腔內(nèi)炎癥、神經(jīng)體液因素及藥物因素等導(dǎo)致腸壁水腫、增厚(或閉塞),漿膜面出現(xiàn)滲出、腸管間出現(xiàn)粘連或腸管動力發(fā)生障礙有關(guān)[11]。腹部或盆腔手術(shù)后發(fā)生腸梗阻的概率可高達62.8 %[12]，若不進行及時、有效的治療，將嚴重影響患者胃腸道功能的恢復(fù)與疾病的預(yù)后，甚至加劇不良醫(yī)療事件的發(fā)生[13]。目前保守治療是臨床治療EPISBO的首選方法，普遍采取對癥處理，生長抑素可有效抑制消化液分泌、減輕腸道炎癥反應(yīng)[14]，當病情無任何緩解或進一步加重時，才考慮手術(shù)治療，然而現(xiàn)有的保守治療方法療效仍不滿意。近年來，中醫(yī)藥學(xué)者對EPISBO有了進一步認識，在“六腑以通為用”的指導(dǎo)原則下，治以通里攻下、行氣消滯，破血逐瘀。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療能有效降低細胞炎癥因子水平，明顯減輕腸壁炎癥反應(yīng)，加快腸梗阻患者的康復(fù)速度[15-16]。

通腑活血方是依據(jù)經(jīng)方“大承氣湯”加減化裁而來的經(jīng)驗方?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大承氣湯能增強胃腸平滑肌收縮能力，改善內(nèi)臟的血流量及梗阻腸管的缺氧現(xiàn)象，有效保護腸黏膜屏障；同時具有良好的抗菌、抗炎效果，抑制、清除腸道內(nèi)細菌，減少炎癥介質(zhì)釋放，增強機體免疫，可改善患者術(shù)后的腸蠕動遲緩現(xiàn)象[17-18]。中醫(yī)認為，在腹部手術(shù)過程中難免有離經(jīng)之血殘留腹腔，這在中醫(yī)亦屬于“蓄血”范疇[19]。通腑活血方就是在大承氣湯的基礎(chǔ)上經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)而來，其側(cè)重于通里祛瘀行氣活血，在治療早期術(shù)后炎癥性腸梗阻方面療效顯著。方中大黃清熱解毒、涼血止血、活血化瘀、瀉下通淋，芒硝軟堅瀉下、清熱消腫，二者共為君藥；臣藥厚樸行氣消脹、燥濕去機，又防大黃之寒涼，丹參活血祛瘀、涼血止痛、除煩滿；再輔以紅花、赤芍活血祛瘀止痛，三棱、莪術(shù)破血逐瘀、行氣止痛，共為佐藥。8味中藥共同組成通腑活血方之通里祛瘀、活血行氣之功效，使腸道通暢，脹滿消除，瘀血祛除。研究發(fā)現(xiàn)，通腑活血方可以改善術(shù)后腸粘連的發(fā)生，有效減輕腸管擴張程度，緩解腸管水腫，加快腸道功能恢復(fù)[20]。劉建成等[21]研究表明，中藥方灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療EPISBO患者療效顯著，且中藥灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療腸梗阻的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后腹部癥狀緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣和排便時間均短于對照組，臨床總有效率高于對照組(均P<0.05)，提示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予通腑活血方口服及灌腸，可明顯縮短EPISBO患者腸道梗阻時間，提高臨床療效。研究表明，血清IL-6、TNF-α、CRP均參與炎癥因子介導(dǎo)的腸道黏膜損傷[23]。IL-6是由T淋巴細胞分泌的促炎性細胞介質(zhì)，參與機體急性炎癥過程，被認為是一種炎癥狀態(tài)的標志；TNF-α可以誘導(dǎo)炎癥加重，使腸道黏膜屏障進一步受損；CRP是全身性炎性標志物，具有超高敏感性，炎癥早期即有高表達[24]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血清IL-6，TNF-α和CRP水平均低于治療前，且觀察組患者均低于對照組(均P<0.05)，說明通腑活血方可明顯降低EPISBO患者血清IL-6、TNF-α和CRP水平，從而減輕炎癥狀態(tài)。

綜上所述，通腑活血方口服和灌腸輔助治療EPISBO能明顯緩解患者的臨床癥狀，降低血清IL-6、TNF-α和CRP水平，值得臨床推廣。