何永鴻 王宋平

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥一科，四川省瀘州市 6460000，電子郵箱：1007175340@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見疾病，主要臨床特征為不可逆性氣流受限導致肺通氣與換氣功能的持續(xù)降低。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，COPD的疾病經(jīng)濟負擔已居全球的第5位[1-2]，給患者家庭、社會帶來沉重負擔。COPD患者常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者。谷氨酰胺是組織間氮載體，也是蛋白質合成因子的主要成分，在營養(yǎng)、代謝支持中起到關鍵作用[3]，而AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者谷氨酰胺消耗較多，平時飲食的攝入量不足以滿足患者的機體需要[4]。有研究結果顯示，補充谷氨酰胺可以增強COPD患者免疫功能[5-6]，但補充丙氨酸-谷氨酰胺對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果如何，目前鮮有文獻報告。本研究探討丙氨酸-谷氨酰胺腸外營養(yǎng)支持治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3 月至2019年3月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥一科首診為AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的80 例患者作為研究對象。納入標準：患者需符合COPD診治指南[1]中對COPD、AECOPD、呼吸衰竭的診斷標準。排除標準：年齡>80歲，患有肺部及其他系統(tǒng)的腫瘤，活動性結核，糖尿病，多器官功能衰竭、惡病質、自身長期營養(yǎng)不良等影響營養(yǎng)和代謝相關的疾病，以及呼吸系統(tǒng)其他的基礎疾病或慢性疾病的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為研究組和對照組，每組40例。治療期間，對照組有1例患者死亡，只有39例患者完成整個研究過程。其中研究組男性21例，女性19例，年齡(67.2±5.5)歲，對照組男性21例，女性18例，年齡(68.6±4.6)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者本人或委托人均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)基礎治療，包括抗炎、抗感染、鎮(zhèn)咳、氧氣吸入、維持內環(huán)境穩(wěn)定、肺功能康復等，據(jù)病情需要予以呼吸機輔助無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣治療。研究組在此基礎上，將100 mL丙氨酸-谷氨酰胺(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20043702，規(guī)格：100 mL，20 g)加入400 mL復方氨基酸注射溶液(商品名：捷蘇，廠家：遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字：H20173023)進行靜脈滴注，1次/d。對照組只給予復方氨基酸400 mL靜脈滴注，1次/d。兩組患者均營養(yǎng)支持治療2周。

1.3 觀察指標 (1)肺功能指標：治療前后，兩組患者予以吸入支氣管擴張劑后使用肺功能儀(德國Jaeger Toennies)檢測其一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second， FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(percentage of predicted forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%pred)。(2)肝腎功能及血清白蛋白、總蛋白水平：治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用Mindray BS200生化分析儀檢測各生化指標。(3)動脈血氣指標：治療前后抽取兩組患者橈動脈或股動脈處動脈血，使用ABL80 FLEX型動脈血氣分析儀(丹麥雷度米特)檢測患者PaO2，PaCO2。(4)生活質量及呼吸困難評分：治療前后采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT )[1]評估兩組患者生活質量情況，采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale， mMRC)[2]評估兩組患者呼吸困難情況。(6)呼吸機輔助通氣時間及住院時間：呼吸機輔助時間為從機械通氣開始到脫機的時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗；組內治療前后比較用配對t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后FEV1、FEV1%pred比較 治療前，兩組患者FEV1、FEV1%pred比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者FEV1、FEV1%pred均高于治療前，且研究組高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后FEV1、FEV1%pred比較 (x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清白蛋白、總蛋白、ALT、肌酐、PaO2、PaCO2水平比較 治療前，兩組患者血清白蛋白、總蛋白、ALT、肌酐水平、PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清白蛋白、總蛋白、PaO2水平均較治療前提高，PaCO2水平較治療前降低，且研究組改善更明顯(均P<0.05)，兩組治療前后ALT、肌酐比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清白蛋白、總蛋白、ALT、肌酐值水平、PaO2、PaCO2比較(x±s)

組別nALT(U/L)治療前治療后t值P值肌酐(μmol/L)治療前治療后t值P值研究組4018.6±7.619.9±8.11.8190.06862.4±10.764.7±10.12.2240.032對照組3920.6±9.521.1±7.90.5030.61863.8±12.965.2±12.21.8080.078 t值1.1350.6920.5710.154P值0.2630.4930.2630.878

組別nPaO2(mmHg)治療前治療后t值P值PaCO2(mmHg)治療前治療后t值P值研究組4056.7±2.279.8±7.4 18.4400.000157.5±2.750.2±9.15.1030.0001對照組3955.8±3.874.6±8.712.8410.000157.7±3.156.5±8.90.8620.0001 t值0.9763.0610.2454.850P值0.3350.0040.8010.002

2.3 兩組患者治療前后CAT評分、mMRC評分比較 治療前，兩組患者CAT評分、mMRC評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者CAT評分均較治療前降低，且研究組低于對照組(均P<0.05),但兩組mMRC評分治療前后組內及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后CAT評分、mMRC評分比較(x±s，分)

2.4 兩組患者機械通氣時間和住院時間比較 研究組患者機械通氣時間和住院時間分別為(6.5±1.5)d，(8.3±1.9)d，對照組分別為(8.0±2.5)d和(9.6±2.7)d，研究組患者機械通氣時間和住院時間均短于對照組(t=2.963，2.560；P=0.005，0.014)。

3 討 論

COPD是一種以不完全可逆氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，病情發(fā)展迅速。流行病學調查顯示，我國40歲以上人群COPD的患病率約8.1%，COPD已居全世界死因第3位[7]。COPD的急性加重期嚴重影響患者的病程及預后，據(jù)統(tǒng)計，ICU中AECOPD合并呼吸衰竭患者的病死率約為14%～23%[8]。如患者出現(xiàn)重度感染、缺氧、心臟功能不全、胃腸道淤血等原因可使其能量消耗增加，再加上營養(yǎng)攝取不足，可導致其免疫力受損，治療效果欠佳。因此，營養(yǎng)支持對AECOPD合并呼吸衰竭患者的治療十分重要[9-10]。

谷氨酰胺是人體內最為豐富的游離氨基酸，其血漿中濃度約為0.5～0.9 mmol/L，作為氮源的運載工具，其負責轉運組織間氮源，將氮運輸至機體各部位發(fā)揮作用，如生成抗氧化劑用于合成谷胱甘肽(體內重要的自由基清除劑)[11]，或為DNA的合成提供氮；谷氨酰胺也是體內蛋白質生成的重要調節(jié)因子，可以促進蛋白質合成，降低骨骼肌分解；谷氨酰胺還參與免疫系統(tǒng)功能，當機體谷氨酰胺量不足時，淋巴細胞失去正常分裂形態(tài)，巨噬細胞相關功能受到影響[12]。研究證實，COPD患者血漿中谷氨酰胺濃度下降，而通過腸外營養(yǎng)支持補充谷氨酰胺可以提高COPD患者療效[13-14]，提示COPD患者谷氨酰胺消耗增加或攝入不足，而補充外源性谷氨酰胺可以改善患者營養(yǎng)狀況，提高療效。

AECOPD患者在病情的進展中，往往出現(xiàn)呼吸肌過多做功而疲勞、感染導致肺功能下降，進一步出現(xiàn)低氧血癥，二氧化碳潴留，嚴重可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。這些因素均會引起能量代謝紊亂，谷氨酰胺含量下降，最終導致能量失衡，使患者營養(yǎng)風險進一步增加。而此時單純使用氨基酸、脂肪乳等常規(guī)營養(yǎng)支持，雖可保持體內氮的平衡，但若血漿中谷氨酰胺不能保持在穩(wěn)定的水平，不利于患者呼吸道黏膜的修復，肺功能恢復延緩，導致患者病情難以控制，并造成免疫系統(tǒng)的損害[15]。故在AECOPD合并呼吸衰竭患者的腸外營養(yǎng)支持中，補充外源性谷氨酰胺可維持體內谷氨酰胺水平，對氮平衡及體內蛋白質的合成、呼吸道黏膜的保護、免疫系統(tǒng)的調節(jié)具有重要作用[15-16]。本研究結果顯示，研究組治療后血清白蛋白、總蛋白水平，肺功能指標、血氣分析指標及生活質量評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者補充外源性丙氨酸-谷氨酰胺可以改善患者營養(yǎng)狀況，提高療效。

綜上所述，對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在常規(guī)治療基礎上予以丙氨酸-谷氨酰胺腸外營養(yǎng)支持治療，可以改善患者肺功能及生活質量。