林紫晴 伍麗娟 成宇璐 馮艷萍 韋德湛

(廣東省佛山市婦幼保健院，佛山市 528000，電子郵箱：2832140100@qq.com)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)曾被認為是罕見的異位妊娠形式之一，既往研究報告CSP在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率為1 ∶2 216～1 ∶1 800[1]。近年研究顯示，由于剖宮產(chǎn)率的上升以及我國二孩政策的實施，我國CSP的發(fā)病率明顯上升[2]。CSP若未得到及時有效的處理，孕婦可出現(xiàn)子宮破裂，或嚴重出血，甚至失血性休克，部分病例須行子宮切除術以挽救生命[3-4]。因此，早診斷、早治療對CSP患者來說具有重要的意義。但CSP的發(fā)病機制尚未清楚，且其診斷與治療在國內(nèi)外均無統(tǒng)一的標準和指南。目前，臨床上診斷CSP的首選方法是經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲，而超聲對于剖宮產(chǎn)后CSP診斷的敏感性及特異性均較高[5]，且經(jīng)陰道超聲在孕囊的定位、子宮下段瘢痕基層的情況及其與鄰近組織的關系判斷方面具有較大優(yōu)勢[6]。本研究通過分析經(jīng)陰道二維多普勒超聲及經(jīng)陰道三維多普勒超聲血流參數(shù)在CSP患者與正常妊娠患者中的差異，以評估超聲血流參數(shù)診斷CSP的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2018年12月在我院就診并治療的60例CSP患者為觀察組，納入同期剖宮術后正常妊娠的60例孕婦為對照組。納入標準：(1)均有剖宮產(chǎn)史，年齡在22～44歲；(2)停經(jīng)6周以上且尿β人絨毛膜促性腺激素陽性；(3)婦科檢查時宮頸長度及形態(tài)無異常；(4)觀察組患者符合《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》[6]中的相關診斷標準。排除標準：(1)其他類型異位妊娠的孕婦；(2)合并其他影響CSP診斷的婦科疾病者。本研究通過倫理委員會批準，且已取得患者的知情同意。

1.2 檢查方法 (1)所有研究對象均由同一組具有5年以上臨床經(jīng)驗的超聲醫(yī)生進行檢查。采用麥迪遜UGEO WS80A型彩色多普勒超聲診斷儀(韓國三星公司)進行檢查，經(jīng)陰道探頭頻率為5～9 MHz。(2)囑孕婦仰臥于床上，取膀胱截石位，檢查者用一次性避孕套罩住陰道探頭，套內(nèi)外均涂以消毒耦合劑，將探頭送于陰道內(nèi)，轉動手柄對子宮及其附件進行多切面、多角度檢查，重點觀察子宮縱切面聲像圖，了解妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口的關系，并進一步觀察妊娠囊的形態(tài)和大小，觀察妊娠囊內(nèi)有無卵黃囊或胚芽及有無胎心搏動。觀察組完成對妊娠囊或包塊檢查后，將瘢痕處進行局部放大。如果瘢痕處存在肌層，以清晰顯示肌層與妊娠囊的關系為標準，同時測量肌層厚度；如果瘢痕處肌層消失，以清晰顯示膀胱后壁與子宮漿膜層的位置關系為標準，將肌層厚度記錄為不清晰或消失。(3)在完成妊娠囊大小、卵黃囊及胚芽、胎心情況的觀察后啟動彩色多普勒功能，將彩色增益設定為無背景噪音水平，盡量提高低速血流的檢測率，尋找妊娠囊著床處的滋養(yǎng)血管；選取最粗大的滋養(yǎng)血管，啟動脈沖多普勒功能，即在二維彩色多普勒超聲上，在至少有3個連續(xù)性心動周期的頻譜上測量收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)，重復3次，取其平均值；然后啟動三維能量多普勒掃查功能，對妊娠囊著床處滋養(yǎng)血管進行三維血流成像，使用VOCAL軟件中的三維能量多普勒直方圖進行分析，計算血管指數(shù)、血流指數(shù)及血管血流指數(shù)(vascularization flow index，VFI)，重復3次掃描，取其平均值

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，若方差齊，組間比較采用t檢驗，若方差不齊，組間比較采用t′檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitneyu檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析PSV、血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI及四者聯(lián)合對CSP的診斷價值；采用MedCalc軟件4.6版本比較曲線下面積(area under the curve， AUC)的差異；聯(lián)合診斷時，以PSV、血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI等指標在ROC曲線上的最佳截斷值為參考，同時符合PSV<8.250 cm/s、血管指數(shù)>13.165、血流指數(shù)>37.315、VFI>7.790即為CSP檢測陽性，以上指標有一項為陰性即為CSP檢測陰性。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦的臨床資料 兩組孕婦年齡、孕次、孕周等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組孕婦的臨床資料比較(x±s)

2.2 兩組二維與三維多普勒超聲血流參數(shù)比較 兩組孕婦的二維多普勒超聲搏動指數(shù)、阻力指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；觀察組孕婦二維多普勒超聲PSV低于對照組，三維多普勒超聲血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組二維與三維超聲血流參數(shù)比較

2.3 PSV、血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI及四者聯(lián)合診斷CSP的ROC曲線分析 PSV、血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI、四者聯(lián)合診斷CSP的AUC分別為0.779、0.768、0.636、0.775、0.994(均P<0.05)；聯(lián)合診斷的AUC均大于PSV、血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI(均P<0.05)。見圖1及表3。

圖1 不同血流參數(shù)診斷CSP的ROC曲線

注：①PSV診斷CSP的ROC曲線；②血管指數(shù)診斷CSP的ROC曲線；③血流指數(shù)診斷CSP的ROC曲線；④VFI診斷CSP的ROC曲線；⑤四者聯(lián)合診斷CSP的ROC曲線。

表3 不同血流參數(shù)診斷CSP的效能

注：a為檢驗ROC曲線是否有統(tǒng)計學意義的P值；b為聯(lián)合診斷與其他各指標AUC比較的P值。

3 討 論

CSP是常見的剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥，對于該病的發(fā)病原因目前尚未完全闡釋，多數(shù)學者認為CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)造成子宮內(nèi)膜缺失及肌層損傷而引起瘢痕形成有關[7-8]。若妊娠囊在剖宮產(chǎn)切口部著床，絨毛可逐漸侵蝕瘢痕周邊的血管而形成動靜脈瘺，導致該處局部血流豐富；若繼續(xù)妊娠則可能引起子宮破裂而危及孕婦性命。

目前，臨床上診斷CSP的首選方法是經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲，但對于一些超聲難以明確妊娠囊與子宮瘢痕及膀胱關系的CSP，MRI可以作為補充檢查手段。雖然CSP在二維超聲圖像上有一定的特征性表現(xiàn)，但根據(jù)二維超聲圖像診斷CSP對操作醫(yī)師的經(jīng)驗要求較高，且二維超聲的血流參數(shù)，如搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、PSV等，僅能反映單血管的情況。因此，有必要尋找更全面的、可量化的超聲指標以提高對CSP的早期診斷率。相比二維超聲，三維多普勒超聲不受聲束及血流夾角的影響，可完整地顯示妊娠囊及子宮瘢痕周圍的血管網(wǎng)，使得小血管及彎曲血管的檢出率明顯提高；同時三維超聲在實體器官計算機輔助技術的協(xié)助下可快速分析彩色體元占總體體元的比例，可對CSP病灶周圍的血流情況進行量化處理，因而使診斷的準確性明顯提高[3，9]。本研究結果顯示，兩組孕婦的二維多普勒超聲搏動指數(shù)、阻力指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組孕婦的二維多普勒超聲PSV低于對照組，三維多普勒超聲血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI均高于對照組(均P<0.05)；ROC曲線分析結果顯示，PSV、血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI，以及四者聯(lián)合診斷CSP的AUC分別為0.779、0.768、0.636、0.775、0.994，且四者聯(lián)合診斷的AUC均高于任一單獨指標(均P<0.05)。這表明PSV、血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI對于CSP的早期診斷均具有一定的臨床價值，且四者聯(lián)合診斷的效果最優(yōu)。二維超聲血管參數(shù)中僅PSV對CSP具有診斷價值，其原因可能為二維超聲檢測的是單條血管內(nèi)的血流情況，無法完整顯示患者子宮瘢痕處及妊娠囊周圍的血流情況。而三維多普勒超聲中各指標均對CSP具有診斷價值，其原因可能為三維多普勒超聲可提供感興趣區(qū)域內(nèi)血管生成及血流分布的信息，對于整體血流情況反映較為全面。

綜上所述，孕囊著床處滋養(yǎng)血管經(jīng)陰道二維多普勒超聲PSV及經(jīng)陰道三維多普勒超聲血流參數(shù)血管指數(shù)、血流指數(shù)、VFI對CSP具有一定的診斷價值，聯(lián)合以上指標可提高CSP的早期診斷效能。因本研究為單中心研究，所獲結果可能有一定的偏差，下步將擴大樣本量進一步深入研究。