閔旭立 徐 浩 劉 帆 楊 林 李 強(qiáng) 任勇軍

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1 介入放射科，2 肝膽外科，四川省南充市 637000，電子郵箱：minxuli@163.com)

原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、死亡率在惡性腫瘤中分別排第4位和第3位[1]，肝細(xì)胞癌是其最常見(jiàn)的病理類型。甲胎蛋白是肝細(xì)胞癌最經(jīng)典的腫瘤標(biāo)記物，常用于肝細(xì)胞癌的輔助診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)，但仍有約30%的肝細(xì)胞癌患者甲胎蛋白水平為陰性(<20 ug/L)[2]。脫-γ-羧基凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin,DCP)又稱為維生素K拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白質(zhì)。正常肝臟在維生素 K 作用下會(huì)產(chǎn)生凝血酶原，當(dāng)維生素 K 缺乏或者罹患肝細(xì)胞癌時(shí)，患者血清中的DCP水平升高。目前，日本肝癌學(xué)會(huì)已將DCP納入肝癌診療規(guī)范中，推薦用于肝細(xì)胞癌高危人群的篩查及原發(fā)性肝癌的輔助診斷[3]。我國(guó)最新版的慢性乙型肝炎防治指南也將DCP 作為肝細(xì)胞癌的重要診斷指標(biāo)，推薦與甲胎蛋白互相補(bǔ)充[4]。但除了影像學(xué)評(píng)價(jià)以外，目前仍缺乏可靠標(biāo)記物來(lái)評(píng)價(jià)甲胎蛋白陰性的肝細(xì)胞癌患者經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization,TACE)術(shù)后的療效。本研究探討術(shù)前DCP水平在甲胎蛋白陰性肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后患者療效預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月至2018年9月在我院行TACE治療的104例肝細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象，所有患者甲胎蛋白水平均為陰性(<20μg/L)。其中男性75例，女性29例，年齡(58.0±11.2)歲，巴塞羅那肝癌分期中 A級(jí)10例、B級(jí)67例、C級(jí)27例，Child-Pugh分級(jí) A級(jí)93例、B級(jí)11例。所有患者均根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[1]進(jìn)行診斷和治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)介入手術(shù)禁忌證且未行外科切除或其他藥物治療的原發(fā)性肝癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在介入手術(shù)禁忌證或同時(shí)服用靶向藥物或其他抗腫瘤藥物治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 TACE：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，插入5F肝動(dòng)脈導(dǎo)管至腹腔干，行造影了解肝動(dòng)脈解剖和門靜脈系統(tǒng)情況后，插入5F肝管(日本泰爾茂公司)至肝總動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈插管困難時(shí)采用微導(dǎo)管。然后灌注稀釋后的氟尿嘧啶50 mg。肝總動(dòng)脈造影明確肝內(nèi)腫瘤染色情況，超選擇插管至各支腫瘤供血?jiǎng)用}，進(jìn)行栓塞治療，栓塞藥物為洛鉑40 mg+碘化油5～20 mL+吡柔比星30 mg混合乳劑，必要時(shí)補(bǔ)充吸收性明膠海綿微粒。栓塞滿意后撤出微導(dǎo)管，進(jìn)行造影復(fù)查。

1.2.2 血清DCP的采集和檢測(cè)：分別于TACE術(shù)前1～3 d、術(shù)后28～32 d采集患者空腹外周靜脈血2～5 mL，3 000 r/min離心10 min。離心結(jié)束后靜置5～10 min，收集上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行血清DCP檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司(批號(hào)：SBJ-H1706)。根據(jù)術(shù)前血清DCP濃度將患者分為3組，分別為：DCP≤50 mAU/mL組10例、50500 mAU/mL組48例。

1.2.3 觀察指標(biāo)及TACE術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在TACE術(shù)前采用Child-Pugh評(píng)分法對(duì)肝功能進(jìn)行分級(jí)，通過(guò)CT或MRI圖像測(cè)量腫瘤直徑之和，觀察有無(wú)門脈癌栓，同時(shí)對(duì)“乙肝兩對(duì)半”檢查結(jié)果進(jìn)行記錄，囑患者TACE術(shù)后28～32 d復(fù)查肝功能和肝臟增強(qiáng)CT或MRI，通過(guò)增強(qiáng)CT或MRI檢查，對(duì)肝內(nèi)病灶進(jìn)行測(cè)量，并與TACE術(shù)前進(jìn)行比較，根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版[3]進(jìn)行療效評(píng)估。完全緩解：腫瘤病灶完全消失；部分緩解：所有可測(cè)量病灶直徑總和低于基線30%以上；穩(wěn)定：未達(dá)到部分緩解，同時(shí)又不能評(píng)價(jià)為進(jìn)展；進(jìn)展：靶病灶最大徑之和增加20%以上，或出現(xiàn)新病灶?？陀^緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。將完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定患者歸為反應(yīng)組，進(jìn)展患者歸為無(wú)反應(yīng)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q1，Q3)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同臨床特征甲胎蛋白陰性肝細(xì)胞癌患者的術(shù)前DCP水平比較 術(shù)前腫瘤直徑之和≤5 cm患者的血清DCP水平低于腫瘤直徑大于>5 cm者(P<0.05)。肝功能Child-Pugh分級(jí)、乙肝病毒感染情況、門脈癌栓情況與患者血清DCP水平無(wú)相關(guān)性(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同臨床特征甲胎蛋白陰性肝細(xì)胞癌患者的術(shù)前DCP水平比較[M(Q1，Q3)，mAU/mL]

2.2 不同術(shù)前DCP水平組腫瘤客觀緩解率比較 DCP≤50 mAU/mL組、50500 mAU/mL組患者TACE術(shù)后1個(gè)月的腫瘤客觀緩解率分別為60.0%(6/10)、34.8%(16/46)、20.8%(10/48)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.584，P=0.037)，其中DCP≤50 mAU/mL組患者的腫瘤客觀緩解率最高。

2.3 反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組患者DCP水平變化比較 TACE術(shù)后30 d，患者病情完全緩解 3例，部分緩解29例，穩(wěn)定30例，進(jìn)展42例。無(wú)反應(yīng)組患者TACE術(shù)前及術(shù)后30 d的血清DCP水平均高于反應(yīng)組，且反應(yīng)組患者術(shù)后DCP水平降低，而無(wú)反應(yīng)組術(shù)后DCP水平升高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同療效組TACE術(shù)前及術(shù)后血清DCP水平比較[M(Q1，Q3)，mAU/mL]

3 討 論

DCP是因肝細(xì)胞缺乏維生素K所產(chǎn)生的一種酶原，血清DCP水平升高與維生素K缺乏所致的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制失調(diào)相關(guān)。與正常凝血酶原相比，DCP的γ-羧基谷氨酸結(jié)構(gòu)中有一個(gè)或多個(gè)谷氨酸殘基不完全羧化，從而失去其正常凝血功能[4]。肝細(xì)胞癌患者血清DCP水平升高的機(jī)制涉及多方面，包括維生素K攝入不足或細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制失調(diào)，選擇性的γ-羥基酶缺陷，導(dǎo)致正常凝血酶原的生成障礙等。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化時(shí)，細(xì)胞骨架的變化會(huì)損害維生素K的攝取，引起血清DCP水平升高。因此，研究肝細(xì)胞癌患者的DCP水平具有重要意義。

研究顯示，血清DCP水平與肝細(xì)胞癌預(yù)后密切相關(guān)[5]，DCP聯(lián)合甲胎蛋白或其他因子檢測(cè)可以提高肝癌的診斷效能[6]。有研究表明，原發(fā)性肝癌患者TACE治療前的血清DCP呈高水平時(shí)(>40 mAU/mL)，患者預(yù)后較差，生存時(shí)間較短[7]。本研究結(jié)果顯示，甲胎蛋白陰性肝癌患者TACE術(shù)前DCP>50 mAU/mL時(shí)，術(shù)后的客觀緩解率降低，與上述研究結(jié)果相似。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，血清DCP水平升高是肝癌射頻消融預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子，其對(duì)腫瘤直徑為5 cm以下的肝癌患者預(yù)后情況的預(yù)測(cè)和療效的評(píng)價(jià)效能最高[8]。本研究結(jié)果顯示，與TACE術(shù)前肝細(xì)胞癌腫瘤直徑>5 cm的患者相比，術(shù)前肝細(xì)胞癌腫瘤直徑≤5 cm患者的血清DCP水平較低(P<0.05)；無(wú)反應(yīng)組患者TACE術(shù)前及術(shù)后30 d的血清DCP水平均高于反應(yīng)組，且反應(yīng)組患者術(shù)后DCP水平降低而無(wú)反應(yīng)組術(shù)后DCP水平升高(均P<0.05)。這提示TACE術(shù)前血清DCP水平與肝癌患者的預(yù)后相關(guān)。有研究表明，對(duì)TACE治療有效的肝細(xì)胞癌患者的血清DCP水平降低，治療無(wú)效者的DCP水平升高[9]，與本研究結(jié)果相似，但該研究未對(duì)研究對(duì)象的甲胎蛋白和DCP水平進(jìn)行分層分析。本研究針對(duì)甲胎蛋白陰性(甲胎蛋白<20 ng/mL)的肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，甲胎蛋白陰性肝細(xì)胞癌患者的血清DCP水平超過(guò)500 mAU/mL時(shí)，TACE術(shù)后客觀緩解率降低，而DCP≤50 mAU/mL者TACE術(shù)后的客觀緩解率最高，說(shuō)明血清高DCP水平可能導(dǎo)致肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后病情進(jìn)展。

研究顯示，血清DCP水平降低可以抑制肝癌細(xì)胞系增殖，而補(bǔ)充維生素K1對(duì)這種現(xiàn)象具有調(diào)節(jié)作用，提示DCP具有促進(jìn)肝癌進(jìn)展的作用[10]。上述促腫瘤機(jī)制可能與DCP 激活細(xì)胞-間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化蛋白和表皮生長(zhǎng)因子受體而導(dǎo)致肝癌細(xì)胞分泌金屬蛋白酶增加有關(guān)[11]，而金屬蛋白酶在腫瘤血管生成、腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移播散過(guò)程均起著重要作用。Zhang等[12]研究認(rèn)為，DCP導(dǎo)致肝癌細(xì)胞遷移、血管生成和血栓形成的機(jī)制與DCP形成的凝血酶受體(蛋白激酶激活受體1和蛋白激酶激活受體 4)的表達(dá)增多密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，反應(yīng)組TACE術(shù)后1個(gè)月的血清DCP水平降低，這可能與TACE術(shù)后肝癌組織壞死較多，導(dǎo)致DCP生成環(huán)境和機(jī)制破壞有關(guān)。當(dāng)血清DCP濃度>300 mAU/mL時(shí)，肝內(nèi)肝癌組織表現(xiàn)出更明顯的血管侵犯征象[6]。這與本研究結(jié)果中DCP>500 mAU/mL組患者的客觀緩解率較低，無(wú)反應(yīng)組(血清均值大于500 mAU/mL)DCP水平升高相似。筆者認(rèn)為發(fā)生這種情況的原因可能是血清高濃度DCP促進(jìn)了肝細(xì)胞癌在TACE術(shù)后發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或侵犯，而肝癌細(xì)胞的擴(kuò)散增殖又增強(qiáng)了DCP的生成機(jī)制。本研究結(jié)果僅顯示術(shù)前血清DCP水平與腫瘤直徑大小相關(guān)(P<0.05)，而與乙肝病毒感染情況、肝功能分級(jí)、門脈癌栓情況無(wú)關(guān)(均P>0.05)。究其原因可能是本研究納入的研究對(duì)象均為甲胎蛋白陰性肝癌患者，而甲胎蛋白陰性的肝細(xì)胞癌的整體惡性程度不如甲胎蛋白陽(yáng)性者。

綜上所述，術(shù)前血清DCP水平與甲胎蛋白陰性肝細(xì)胞癌患者TACE術(shù)后預(yù)后密切相關(guān)，其水平越低，患者腫瘤緩解的概率越大，提示其對(duì)預(yù)測(cè)甲胎蛋白陰性肝細(xì)胞癌患者TACE術(shù)后的療效具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但本研究樣本量有限，仍需要進(jìn)一步研究探討。