劉 悟 李 峰 張育民 陽 軍

(1 湖南省長沙市第三醫(yī)院心內(nèi)科， 長沙市 410000，電子郵箱：263795120@qq.com；2 湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，長沙市 410000)

Sortilin蛋白最初作為腦組織的分揀受體蛋白受到關注，與阿爾茨海默病的發(fā)病有關。全基因組關聯(lián)分析提示，位于lp13.3基因位點的一種單核苷酸多態(tài)性與冠心病發(fā)病風險密切相關，該區(qū)域4種基因，分別是鈣粘蛋白EGF-LAG七通型受體2基因、富含脯氨酸/絲氨酸卷曲螺旋1基因、肌球蛋白結合蛋白H樣蛋白抗體基因、Sortilin 1(SORT1)基因，而與肝臟脂蛋白代謝密切相關的Sortilin蛋白由該基因位點的SORT1基因所編碼，且該基因可能是冠心病的發(fā)病基因[1]。隨后，有研究表明，Sortilin蛋白可能通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝[2-3]、胰島素抵抗[4]、促進動脈血管壁炎癥反應[5]、動脈鈣化[6]以及促進前蛋白轉化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)分泌[7]等多個途徑，促進冠心病的發(fā)生發(fā)展。但Sortilin蛋白的生物學功能及臨床意義目前尚未明確。本研究探討血清Sortilin蛋白水平在冠心病診斷中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2017年10月在長沙市第三醫(yī)院行冠狀動脈造影的187例受試者作為研究對象。排除標準：(1)正在接受降脂治療者；(2)近3個月來服用了降脂藥物和阿司匹林者；(3)肝腎功能異常者；(4)甲狀腺功能異?；驅υ煊皠┻^敏的患者；(5)年齡>75歲者；(6)近1個月來有感染性疾病或自身免疫性疾病者；(7)嚴重心力衰竭者；(8)惡性腫瘤者。根據(jù)冠狀動脈造影結果分為冠心病組117例和非冠心病組70例。其中冠心病組根據(jù)不同的臨床表型分為穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris，SAP)組72例和非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)組45例；另外根據(jù)冠脈病變支數(shù)，將冠心病組分為單支病變組32例、雙支病變組44例及多支病變組41例。冠心病診斷標準：冠狀動脈造影提示左主干、左前降支、左回旋支或右冠狀動脈至少1 支管腔狹窄≥50%；SAP組及NSTE-ACS組分別參考2011年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所制定的穩(wěn)定性心絞痛診治指南[8]和2016中華醫(yī)學會制定的NSTE-ACS診斷和治療指南[9]中的診斷標準。冠心病組和非冠心病組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學倫理學委員會批準，入組研究對象均簽署知情同意書。

表1 冠心病組和非冠心病組的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血清相關指標的檢測：采集研究對象清晨空腹靜脈血5 mL置于真空促凝管中，3 500 r/min離心15 min，分離血清，分裝編號后置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附法檢測血清Sortilin蛋白(試劑盒廠家：USCN公司；批號：92895)及PCSK9(試劑盒廠家：R&D公司；批號：DPC900)水平，嚴格按照試劑盒說明進行操作。C反應蛋白、肝功能、血脂、血糖等指標的檢測由長沙市第三醫(yī)院檢驗科完成。

1.2.2 冠狀動脈造影及Gensini評分標準：冠狀動脈造影檢查由長沙市第三醫(yī)院介入手術室完成，采取多體位進行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)Gensini評分對冠心病組患者血管病變嚴重程度進行定量分析。Gensini評分標準如下：(1)狹窄程度評分，1%～25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%計32分。(2)病變部位評分：左主干病變計5分，左前降支/回旋支近段計2.5分，左前降支中段計1.5分，左前降支遠端計1.0分，回旋支中遠段計1.0分，右冠動脈計1.0分，小分支計0.5分。各分支積分為狹窄程度評分乘以病變部位評分，Gensini總評分為各分支積分之和。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關分析采用直線相關分析；血清Sortilin蛋白對冠心病的診斷價值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同病變程度組間血清Sortilin蛋白水平比較 冠心病組血清Sortilin蛋白水平為(1.78±0.65)ng/mL，高于非冠心病組的(1.42±0.91)ng/mL(t=2.897，P=0.004)。NSTE-ACS組血清Sortilin蛋白水平為(1.94±0.68)ng/mL，高于SAP組的(1.68±0.62)ng/mL(t=2.081，P=0.039)；多支病變組、雙支病變組、單支病變組血清Sortilin蛋白水平分別為(1.98±0.64)ng/mL、(1.76±0.66)ng/mL、(1.55±0.51)ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.810，P=0.002)，多支病變組、雙支病變組、單支病變組蛋白水平依次降低(均P<0.05)。

2.2 冠心病組血清Sortilin蛋白水平與Gensini評分等臨床指標的相關性 相關性分析結果顯示，冠心病組患者血清Sortilin蛋白水平與Gensini評分、空腹血糖、LDL-C、三酰甘油、總膽固醇、C反應蛋白、PCSK9水平均呈正相關(均P<0.05)，見表2。

表2 冠心病組血清Sortilin蛋白水平與Gensini評分等臨床指標的相關性

項目年齡r值P值三酰甘油r值P值總膽固醇r值P值C反應蛋白r值P值體質(zhì)指數(shù)r值P值PCSK9 r值P值Sortilin蛋白0.1790.2120.323<0.0010.353<0.0010.458<0.0010.1340.4680.553 <0.001

2.3 血清Sortilin蛋白對冠心病的診斷價值 ROC曲線分析結果顯示，血清Sortilin蛋白診斷冠心病的曲線下面積為0.723(P<0.05)，敏感性為83.3%，特異性52.6%，最佳截斷值為1.63 ng/mL 。見圖 1。

圖1 血清Sortilin蛋白診斷冠心病的 ROC曲線

3 討 論

冠心病嚴重危害人類健康，動脈粥樣硬化是其病理基礎，其中血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)蓄積、炎癥反應、細胞凋亡與增殖等共同參與了冠心病的發(fā)病過程，但目前具體的發(fā)病機制尚未完全明確[10]。另外，動脈粥樣硬化的病因與血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙、家族史等多個危險因素密切相關[10]。

Sortilin是Vps10P域受體家族的一員，是一種分子量為110 Kda的Ⅰ型跨膜蛋白，主要存在于細胞的反面高爾基體保、細胞膜及血漿中。1994年Zsürger等[11]通過親和層析法從人腦中首次分離純化出Sortilin蛋白，其廣泛表達于神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、脂肪、血管壁、炎癥細胞等部位。2010年全基因組關聯(lián)分析顯示，SORT1基因可能是冠心病發(fā)病基因[1]，該基因編碼的Sortilin蛋白與冠心病及動脈粥樣硬化的關系逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點。

目前，研究表明Sortilin蛋白可能通過多種途徑如脂質(zhì)代謝、胰島素抵抗、炎癥反應、促進PCSK9的分泌等參與動脈粥樣硬化及冠心病的發(fā)生發(fā)展。(1)脂質(zhì)代謝：動物實驗研究顯示，Sortilin基因敲除小鼠的血漿LDL-C水平、動脈粥樣斑塊面積及動脈鈣化程度均低于野生型小鼠[112-13]。而Patel等[14]研究發(fā)現(xiàn)，特異性巨噬細胞Sortilin基因敲除小鼠血漿LDL-C水平與正常對照組差異無統(tǒng)計學意義，但主動脈及主動脈根部的動脈粥樣硬化較對照組顯著減少；進一步的體外細胞研究結果顯示，Sortilin-/-的巨噬細胞對LDL的攝取減少，并且泡沫細胞的形成也減少。(2)炎癥反應：Mortensen等[15]利用脂多糖誘導Sortilin-/-巨噬細胞發(fā)生炎癥反應，發(fā)現(xiàn)細胞分泌的炎癥介質(zhì)如白細胞介素6、γ干擾素明顯減少。(3)調(diào)節(jié)PCSK9的分泌：Gustafsen等[7]研究發(fā)現(xiàn)Sortilin蛋白可作為PCSK9的高親和力受體，促進PCSK9的分泌。(4)胰島素抵抗：Rabinowich等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Sortilin蛋白促進脂肪和肌肉細胞中胰島素敏感型葡萄糖轉運蛋白4存儲小泡的合成，并且阻礙了這些儲存小泡的細胞內(nèi)轉運，這與胰島素抵抗及2型糖尿病的發(fā)生密切相關。另外，Goettsch等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Sortilin可直接引起動脈鈣化，且獨立于其對血脂及血管壁炎癥的調(diào)節(jié)；同時，Sortilin蛋白可通過胞外囊泡的形式釋放入血，而血液循環(huán)中Sortilin蛋白水平與冠心病的關系如何目前尚未完全清楚。

本研究結果顯示，冠心病組血清Sortilin蛋白水平高于非冠心病組(P<0.05)，與Oh等[17]的研究結果相似。但Ogawa等[18]的研究結果顯示有高心血管風險的非冠心病患者血漿Sortilin蛋白水平高于健康人群及使用阿司匹林治療的冠心病患者，這與本研究結果不一致，究其原因可能與該研究納入的患者使用阿司匹林有關，阿司匹林可以抑制血小板的激活，而血小板的激活可以刺激Sortilin蛋白釋放入血。另外，Ogawa等的研究入選的受試者大部分接受了他汀類藥物的治療，而他汀類藥物能夠降低循環(huán)中的Sortilin蛋白水平[19]。

研究顯示，血漿Sortilin蛋白與多個冠心病危險因素呈正相關[20]。LDL-C是指南[21]推薦的動脈粥樣硬化相關性疾病防治的首要干預靶點，其與冠心病風險密切相關。PCSK9是冠心病機制研究的另一個熱點，高PCSK9水平被認為是冠心病的新型危險因素，PCSK9通過介導肝細胞表面的LDL受體的降解，減少肝對血清LDL-C的吸收，升高血清LDL-C水平[22]。另外有研究表明，PCSK9還可以通過降脂以外的其他機制促進冠心病的發(fā)生發(fā)展。PCSK9單克隆抗體新藥已批準上市，可使LDL-C水平降幅達到60%[23]。而高血糖、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥及C反應蛋白水平升高都是冠心病常見的危險因素[10]。相關性分析結果顯示冠心病組血清Sortilin蛋白與空腹血糖、LDL-C、三酰甘油、總膽固醇、C反應蛋白、血清PCSK9均呈正相關(均P<0.05)，提示Sortilin可能通過影響冠心病各種危險因素水平參與冠心病的發(fā)生發(fā)展。為避免急性ST段抬高型心肌梗死應激狀態(tài)下對炎癥指標及代謝指標的影響，本研究沒有納入急性ST段抬高型心肌梗死患者。本研究中，NSTE-ACS組血清Sortilin蛋白水平高于SAP組，病變累及冠脈數(shù)越多的患者血清Sortilin蛋白水平越高，且相關分析結果顯示血清Sortilin蛋白水平與Gensini評分呈正相關關系(P<0.05)，提示Sortilin蛋白水平越高，其冠脈病變程度越嚴重。而ROC曲線分析結果提示血清Sortilin蛋白對冠心病具有較好的診斷意義。因此，臨床上檢測Sortilin水平對冠心病的診斷及冠脈病變程度的評估具有較大的臨床意義。

綜上所述，冠心病患者血清Sortilin蛋白升高，其或可以作為冠心病診斷及病情嚴重程度評估的新型生物學標志物。但本研究樣本量小，相關結果仍需要大規(guī)模的臨床研究來證實；且本研究未納入急性ST段抬高型心肌梗死患者，血清Sortilin蛋白對急性ST段抬高型心肌梗死的診斷價值如何仍需要進一步研究。