劉燕，韓雪萍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，鄭州 450052)

布托啡諾是阿片受體激動(dòng)拮抗藥，主要作用κ受體，可有效緩解內(nèi)臟痛[1]，同時(shí)具有較少?gòu)?qiáng)阿片受體激動(dòng)藥的副作用。超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹橫筋膜平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是通過(guò)將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫機(jī)之間以阻斷腹壁傳入神經(jīng)纖維，從而有效地阻斷腹壁前側(cè)的痛覺(jué)傳入，以減輕腹部切口疼痛。目前筆者尚未見(jiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道。因此，2017年10月—2018年8月，筆者采用布托啡諾復(fù)合腹橫筋膜平面阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，旨在發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取在本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者120例為研究對(duì)象，年齡25～35歲，妊娠37～42周，初產(chǎn)、單胎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anethesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；②接受蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉(無(wú)腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證)，并排除術(shù)中麻醉效果不良者；③使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵；④重要臟器功能良好，無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)羅哌卡因、布托啡諾類(lèi)藥物過(guò)敏，穿刺部位感染，凝血功能異常，腰背痛病史，既往有腹部手術(shù)史，不能合作的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。120例患者隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，布托啡諾復(fù)合腹橫筋膜阻滯組(T組)和布托啡諾組(B組)，每組各60例。兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、妊娠時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。所有患者均順利完成研究，未有退出研究。

組別年齡/歲體質(zhì)量/kgT組28.90±2.1971.73±8.84B組29.15±2.6771.05±9.34組別妊娠時(shí)間/d手術(shù)時(shí)間/minT組272.32±7.3452.00±11.79B組273.60±7.4950.90±13.15

1.2麻醉方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、血氧飽和度(SpO2)，常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，低流量經(jīng)鼻吸氧，輸注乳酸林格液，患者左側(cè)臥位，選擇L3～L4間隙為穿刺點(diǎn)行蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推注羅哌卡因(AstraZeneca 公司，注冊(cè)證號(hào)：H20100104，規(guī)格為10 mL：100 mg)15 mg，頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，根據(jù)需要硬膜外腔給藥調(diào)節(jié)麻醉平面，達(dá)T6水平后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)T組給產(chǎn)婦行雙側(cè)TAP阻滯，腹壁部位皮膚常規(guī)消毒鋪巾，將無(wú)菌超聲探頭置于一側(cè)肋緣下自腹白線(xiàn)向外側(cè)移動(dòng)，找到腹直肌與腹橫機(jī)之間的移行處，選擇腋前線(xiàn)肋緣與髂骨連線(xiàn)中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，沿光束縱軸平面插入22G穿刺針，直至腹直肌與腹橫機(jī)之間，注射器回抽無(wú)血后，先注射0.5%羅哌卡因1 mL，待超聲掃描驗(yàn)證藥物在筋膜間隙擴(kuò)散，確定針尖位置后，繼續(xù)注射羅哌卡因19 mL；對(duì)側(cè)按同樣方法注射0.5%羅哌卡因20 mL。B組以同樣步驟實(shí)施假腹橫筋膜平面阻滯，雙側(cè)各注射0.9%氯化鈉注射液20 mL。各組患者在手術(shù)結(jié)束前30 min注射布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格為1 mL：1 mg)1 mg作為負(fù)荷量，腹橫筋膜阻滯完成后，各組產(chǎn)婦接靜脈鎮(zhèn)痛泵(布托啡諾10 mg +昂丹司瓊16 mg +0.9%氯化鈉注射液100 mL)。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者術(shù)后2，4，12，24，48 h的鎮(zhèn)痛評(píng)分，即視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)(0～10，0為無(wú)痛，10為難以忍受的劇痛)，記錄患者出現(xiàn)的嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度評(píng)分(0～100分)。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛評(píng)分 與B組比較，T組患者在術(shù)后2 h和術(shù)后4 h的疼痛VAS評(píng)分明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.313，-7.300，P<0.05)；術(shù)后12，24，48 h疼痛VAS評(píng)分，T組和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2不良反應(yīng) T組產(chǎn)婦滿(mǎn)意度明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.348，P<0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅要兼顧切口痛，還要關(guān)注內(nèi)臟痛。布托啡諾系新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，屬受體部分激動(dòng)劑、κ受體完全激動(dòng)劑，其對(duì)阿片受體亦有優(yōu)勢(shì)拮抗力，因此，廣泛應(yīng)用于中重度疼痛的治療，其用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。首先，κ受體的激動(dòng)作用使其能夠有效管理內(nèi)臟痛；其次，治療劑量的布托啡諾在乳汁中藥物濃度極低，幾乎不會(huì)影響新生兒；然而，嗜睡、眩暈和惡心嘔吐等不良反應(yīng)呈現(xiàn)劑量依賴(lài)趨勢(shì)[3]。

TAP阻滯通過(guò)實(shí)現(xiàn)對(duì)前腹壁感覺(jué)的支配[4]，為一系列腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供支持，能夠有效減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，腹橫筋膜平面阻滯有較高的安全性，在全子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等外科腹部手術(shù)中都能應(yīng)用[5]，而且鎮(zhèn)痛效果非常理想。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯，可以提高阻滯的成功率，而且能夠有效避免對(duì)腹部臟器造成傷害，為各類(lèi)腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更有利的支持。作為長(zhǎng)效局部麻醉藥，與布比卡因相比，羅哌卡因親脂性更低，不易滲透進(jìn)入大的有髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維，運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性小[6]，故成為T(mén)AP阻滯的首選局部麻醉藥。有研究指出，腹橫筋膜平面阻滯中0.5%羅哌卡因在提供良好的鎮(zhèn)痛效果時(shí)可以減少局麻藥毒性[7]。

組別術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 hT組1.32±0.471.90±0.882.50±0.501.73±0.521.55±0.53B組3.13±0.95①3.03±0.82①2.62±0.641.80±0.711.43±0.50

①與T組比較，P<0.05。

表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度及不良反應(yīng)比較

組別例數(shù)滿(mǎn)意度/分嗜睡眩暈惡心嘔吐例T組6083.73±4.681452B組6076.25±5.13①1763

①與T組比較，P<0.05。

靜脈泵注布托啡諾復(fù)合腹橫筋膜平面阻滯相當(dāng)于多模式鎮(zhèn)痛，布托啡諾作用于κ受體，有減輕內(nèi)臟痛(宮縮痛)的作用，腹橫筋膜阻滯可以阻滯腹壁神經(jīng)從而減輕切口痛，兩者復(fù)合能更有效地減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛，并且可適當(dāng)減少布托啡諾的用量，減輕不良反應(yīng)，從而提高患者的滿(mǎn)意度。本研究也證實(shí)筆者的設(shè)想。與單獨(dú)應(yīng)用靜脈泵注布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛的模式相比，靜脈泵注布托啡諾復(fù)合腹橫筋膜平面阻滯，產(chǎn)婦的VAS評(píng)分更低，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度更高。然而本研究只提供布托啡諾常用的一種濃度，復(fù)合腹橫筋膜平面阻滯時(shí)降低布托啡諾的用量可能也能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，因此筆者下一步將對(duì)靜脈泵注不同劑量布托啡諾聯(lián)合腹橫筋膜平面阻滯的療效進(jìn)行研究，以確定布托啡諾的最佳劑量，最大程度減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，靜脈泵注布托啡諾聯(lián)合腹橫筋膜平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用更有效，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高患者術(shù)后舒適度和滿(mǎn)意度。