劉燕，韓雪萍

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，鄭州 450052)

布托啡諾是阿片受體激動拮抗藥，主要作用κ受體，可有效緩解內臟痛[1]，同時具有較少強阿片受體激動藥的副作用。超聲引導下經(jīng)腹橫筋膜平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是通過將局麻藥注入腹內斜肌與腹橫機之間以阻斷腹壁傳入神經(jīng)纖維，從而有效地阻斷腹壁前側的痛覺傳入，以減輕腹部切口疼痛。目前筆者尚未見兩者聯(lián)合應用的報道。因此，2017年10月—2018年8月，筆者采用布托啡諾復合腹橫筋膜平面阻滯用于術后鎮(zhèn)痛，旨在發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，提高患者術后鎮(zhèn)痛的滿意度。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取在本院進行剖宮產(chǎn)手術患者120例為研究對象，年齡25～35歲，妊娠37～42周，初產(chǎn)、單胎。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anethesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；②接受蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉(無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證)，并排除術中麻醉效果不良者；③使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵；④重要臟器功能良好，無嚴重系統(tǒng)疾病。排除標準：對羅哌卡因、布托啡諾類藥物過敏，穿刺部位感染，凝血功能異常，腰背痛病史，既往有腹部手術史，不能合作的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。120例患者隨機數(shù)字表法分為2組，布托啡諾復合腹橫筋膜阻滯組(T組)和布托啡諾組(B組)，每組各60例。兩組產(chǎn)婦年齡、體質量、妊娠時間、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均順利完成研究，未有退出研究。

組別年齡/歲體質量/kgT組28.90±2.1971.73±8.84B組29.15±2.6771.05±9.34組別妊娠時間/d手術時間/minT組272.32±7.3452.00±11.79B組273.60±7.4950.90±13.15

1.2麻醉方法 患者入手術室后監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、血氧飽和度(SpO2)，常規(guī)開放靜脈通路，低流量經(jīng)鼻吸氧，輸注乳酸林格液，患者左側臥位，選擇L3～L4間隙為穿刺點行蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推注羅哌卡因(AstraZeneca 公司，注冊證號：H20100104，規(guī)格為10 mL：100 mg)15 mg，頭向置入硬膜外導管3 cm，根據(jù)需要硬膜外腔給藥調節(jié)麻醉平面，達T6水平后開始手術。手術結束時T組給產(chǎn)婦行雙側TAP阻滯，腹壁部位皮膚常規(guī)消毒鋪巾，將無菌超聲探頭置于一側肋緣下自腹白線向外側移動，找到腹直肌與腹橫機之間的移行處，選擇腋前線肋緣與髂骨連線中點為穿刺點，沿光束縱軸平面插入22G穿刺針，直至腹直肌與腹橫機之間，注射器回抽無血后，先注射0.5%羅哌卡因1 mL，待超聲掃描驗證藥物在筋膜間隙擴散，確定針尖位置后，繼續(xù)注射羅哌卡因19 mL；對側按同樣方法注射0.5%羅哌卡因20 mL。B組以同樣步驟實施假腹橫筋膜平面阻滯，雙側各注射0.9%氯化鈉注射液20 mL。各組患者在手術結束前30 min注射布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020454，規(guī)格為1 mL：1 mg)1 mg作為負荷量，腹橫筋膜阻滯完成后，各組產(chǎn)婦接靜脈鎮(zhèn)痛泵(布托啡諾10 mg +昂丹司瓊16 mg +0.9%氯化鈉注射液100 mL)。

1.3觀察指標 觀察患者術后2，4，12，24，48 h的鎮(zhèn)痛評分，即視覺模擬評分(VAS)(0～10，0為無痛，10為難以忍受的劇痛)，記錄患者出現(xiàn)的嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率以及患者對鎮(zhèn)痛的滿意度評分(0～100分)。

2 結果

2.1鎮(zhèn)痛評分 與B組比較，T組患者在術后2 h和術后4 h的疼痛VAS評分明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義(t=-13.313，-7.300，P<0.05)；術后12，24，48 h疼痛VAS評分，T組和B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2不良反應 T組產(chǎn)婦滿意度明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.348，P<0.05)；兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛不僅要兼顧切口痛，還要關注內臟痛。布托啡諾系新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬受體部分激動劑、κ受體完全激動劑，其對阿片受體亦有優(yōu)勢拮抗力，因此，廣泛應用于中重度疼痛的治療，其用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛具有獨特的優(yōu)勢[2]。首先，κ受體的激動作用使其能夠有效管理內臟痛；其次，治療劑量的布托啡諾在乳汁中藥物濃度極低，幾乎不會影響新生兒；然而，嗜睡、眩暈和惡心嘔吐等不良反應呈現(xiàn)劑量依賴趨勢[3]。

TAP阻滯通過實現(xiàn)對前腹壁感覺的支配[4]，為一系列腹部手術的術后鎮(zhèn)痛提供支持，能夠有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低手術應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定。大量臨床實踐證實，腹橫筋膜平面阻滯有較高的安全性，在全子宮切除術、剖宮產(chǎn)手術、疝修補術等外科腹部手術中都能應用[5]，而且鎮(zhèn)痛效果非常理想。超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯，可以提高阻滯的成功率，而且能夠有效避免對腹部臟器造成傷害，為各類腹部手術的術后鎮(zhèn)痛提供更有利的支持。作為長效局部麻醉藥，與布比卡因相比，羅哌卡因親脂性更低，不易滲透進入大的有髓神經(jīng)運動纖維，運動阻滯發(fā)生率低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性小[6]，故成為TAP阻滯的首選局部麻醉藥。有研究指出，腹橫筋膜平面阻滯中0.5%羅哌卡因在提供良好的鎮(zhèn)痛效果時可以減少局麻藥毒性[7]。

組別術后2 h術后4 h術后12 h術后24 h術后48 hT組1.32±0.471.90±0.882.50±0.501.73±0.521.55±0.53B組3.13±0.95①3.03±0.82①2.62±0.641.80±0.711.43±0.50

①與T組比較，P<0.05。

表3 兩組患者術后48 h內鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應比較

組別例數(shù)滿意度/分嗜睡眩暈惡心嘔吐例T組6083.73±4.681452B組6076.25±5.13①1763

①與T組比較，P<0.05。

靜脈泵注布托啡諾復合腹橫筋膜平面阻滯相當于多模式鎮(zhèn)痛，布托啡諾作用于κ受體，有減輕內臟痛(宮縮痛)的作用，腹橫筋膜阻滯可以阻滯腹壁神經(jīng)從而減輕切口痛，兩者復合能更有效地減輕剖宮產(chǎn)術后的疼痛，并且可適當減少布托啡諾的用量，減輕不良反應，從而提高患者的滿意度。本研究也證實筆者的設想。與單獨應用靜脈泵注布托啡諾術后鎮(zhèn)痛的模式相比，靜脈泵注布托啡諾復合腹橫筋膜平面阻滯，產(chǎn)婦的VAS評分更低，對術后鎮(zhèn)痛的滿意度更高。然而本研究只提供布托啡諾常用的一種濃度，復合腹橫筋膜平面阻滯時降低布托啡諾的用量可能也能達到較好的鎮(zhèn)痛效果，因此筆者下一步將對靜脈泵注不同劑量布托啡諾聯(lián)合腹橫筋膜平面阻滯的療效進行研究，以確定布托啡諾的最佳劑量，最大程度減少不良反應的發(fā)生。

綜上所述，靜脈泵注布托啡諾聯(lián)合腹橫筋膜平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛作用更有效，有利于促進術后恢復，提高患者術后舒適度和滿意度。