黃顯軍，夏友傳，楊 倩，周志明

股動(dòng)脈是介入診療的常規(guī)入徑之一。目前臨床上常用的股動(dòng)脈穿刺止血的方法有人工壓迫和動(dòng)脈縫合器(APCD)縫合。

臨床應(yīng)用的各種APCD 在使用過(guò)程中均存在一定的血管并發(fā)癥（2%～9%），如假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫、動(dòng)靜脈瘺或腹膜后出血等[1]。本文就1 例腦血管介入治療后行縫線閉合裝置縫合致股動(dòng)脈閉塞病例報(bào)道，為臨床合理使用APCD 提供經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料

患者女，72 歲。既往有“高血壓病”病史10 余年，一直口服“硝苯地平緩釋片及卡托普利”降壓，血壓控制可。本次因“頭暈”在皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行腦血管CTA，提示左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口斑塊伴重度狹窄入我院行介入治療。術(shù)中予以6 F 股動(dòng)脈鞘，術(shù)后予以常規(guī)股動(dòng)脈正位造影后予以縫線閉合裝置縫合，縫合順利。術(shù)后當(dāng)晚患者反復(fù)主訴右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處疼痛，但穿刺點(diǎn)處無(wú)包塊、出血等，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，予以止痛治療后好轉(zhuǎn)，故于術(shù)后第2 天出院。

圖1 動(dòng)脈縫合后10d 患者現(xiàn)右下肢間歇性坡行

術(shù)后第10 天患者因“右下肢間歇性跛行”再次就診我院，急癥右下肢血管超聲提示右側(cè)髂外動(dòng)脈血栓性閉塞，右下肢動(dòng)脈血流減慢，故患者再次入住我院血管外科。入院后下肢血管CTA 提示右側(cè)髂外動(dòng)脈下段局部閉塞（圖1）。予以右側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：股動(dòng)脈外側(cè)壁有一長(zhǎng)約2 cm 的質(zhì)硬斑塊，股動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)壁有血管縫線及線結(jié)，內(nèi)膜組織推擠，動(dòng)脈管腔完全閉塞。術(shù)后半月復(fù)查下肢CTA 提示右側(cè)髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈管腔通暢。

討 論

關(guān)于APCD 所致血管閉塞病例并不多見(jiàn)，國(guó)外僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[2]，而且原因尚不明確。本文參閱文獻(xiàn)并結(jié)合本例患者，總結(jié)原因有：①穿刺技術(shù)因素。一方面是穿刺方法的選擇。目前臨床常用的改良的Seldinger 穿刺法可顯著降低穿刺并發(fā)癥；另一方面是穿刺內(nèi)口的位置。有報(bào)道認(rèn)為穿刺點(diǎn)位于股動(dòng)脈分叉處或側(cè)壁易發(fā)生血管閉塞并發(fā)癥[2]。本例回顧性觀察穿刺點(diǎn)，同樣存在側(cè)壁穿刺，術(shù)中可見(jiàn)血管縫線位于股動(dòng)脈內(nèi)后側(cè)壁。②患者因素。首先，穿刺血管病變是導(dǎo)致縫合血管狹窄或閉塞的主要原因之一，如穿刺血管動(dòng)脈硬化、夾層等。本例患者中，仔細(xì)回顧術(shù)前股動(dòng)脈造影，我們可以看到股動(dòng)脈外側(cè)壁存在斑塊，且術(shù)中大體及術(shù)后病理均證實(shí)。因此，Gemmet等[3]認(rèn)為，縫合前股動(dòng)脈斜位造影了解縫合部位血管，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。其次，患者合并糖尿病、肥胖或存在嚴(yán)重缺血性心臟病也與縫合血管狹窄或閉塞有關(guān)[4]。另外，對(duì)于存在血管內(nèi)錨定的APCD，如Percloser proglide 和Agio-seal 縫合器，縫合血管直徑可能也是導(dǎo)致縫合并發(fā)癥原因之一[5]。③閉合裝置（closing device）因素[5]。Percloser proglide 縫合器是一種縫線閉合裝置，縫合線不能吸收，這勢(shì)必導(dǎo)致血管炎癥發(fā)生或誘發(fā)血栓形成，從而引起縫合并發(fā)癥。而金屬夾閉合裝置（star-close 封合器），后壁抓取可能直接導(dǎo)致血管狹窄或閉塞。其他機(jī)制的APCD 也有各自的優(yōu)劣勢(shì)[4]。④閉合技術(shù)（closing technique）因素。每種APCD 均有各自的閉合原理，準(zhǔn)確掌握閉合原理，并理解縫合步驟是提高縫合成功率、減少并發(fā)癥的不可或缺的因素[5]。目前關(guān)于各種APCD 學(xué)習(xí)曲線暫無(wú)報(bào)道，期待有進(jìn)一步的研究結(jié)果。