楊呈偉，薛玉國(guó)，關(guān) 濟(jì)，彭明亮，蒲維榮，奚 娟，李 欣，孫立忠，黃連軍

臨床資料

患者 女，84 歲。4 d 前無(wú)誘因腹部劇烈疼痛，無(wú)腹脹及腹瀉，無(wú)意識(shí)喪失，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予對(duì)癥保守治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至我院。入院查體：神志清，體溫36.5℃，P97 次/min，R20 次/min，BP175/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。RBC 3.03×1012/L，HGB 96 g/L，HCT 29.7%，PLT 101×109/L。既往史：患者4 年前診斷為“腹主動(dòng)脈瘤”，行“腹主動(dòng)脈支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR）”，術(shù)后即刻造影，支架位置形態(tài)良好，未見(jiàn)內(nèi)漏。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，支架近端Ⅰ型內(nèi)漏；術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查，Ⅰ型內(nèi)漏消失，支架周圍瘤腔內(nèi)血栓化（圖1 ①②）。術(shù)后2 年復(fù)查主動(dòng)脈CTA，主動(dòng)脈支架形態(tài)未見(jiàn)異常，主動(dòng)脈瘤腔較前增大（80 mm×88 mm），動(dòng)脈期掃描未見(jiàn)明顯內(nèi)漏，延遲15 s 掃描，于瘤體外周可見(jiàn)少量對(duì)比劑顯影，考慮為Ⅱ型內(nèi)漏，建議繼續(xù)觀察（圖1 ③④）?；颊?0 余年前肺結(jié)核病史，25 年前行“左側(cè)乳房良性腫瘤切除術(shù)”。高血壓史30 余年，血壓最高達(dá)：210/150 mmHg，長(zhǎng)期口服降壓藥，血壓目前控制于160/90 mmHg。糖尿病病史5年余。

本次影像學(xué)檢查：①彩色多普勒超聲示支架周圍不均回聲，瘤體大小約108 mm×116 mm，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示支架內(nèi)血流信號(hào)通暢。②主動(dòng)脈CTA 示腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后，支架位置、形態(tài)未見(jiàn)異常，支架周圍瘤腔增大，最寬處102 mm×112 mm，瘤體左后方腹膜后血腫（圖2 ①②③）。CT 延遲掃描動(dòng)脈瘤腔內(nèi)對(duì)比劑顯影，結(jié)合三維重建圖像，可見(jiàn)一處與2 支腰動(dòng)脈相通，一處與骶正中動(dòng)脈相通（圖2 ④⑤）。診斷：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后，Ⅱ型內(nèi)漏，瘤體破裂，腹膜后血腫。③DSA示支架位置形態(tài)未見(jiàn)異常，造影晚期可見(jiàn)瘤體中部2 支腰動(dòng)脈及下部骶正中動(dòng)脈逆行充盈顯影，腹主動(dòng)脈瘤體內(nèi)局部對(duì)比劑染色（圖2 ⑥）。

術(shù)中：腹部正中切口，切開腹膜，將小腸向右搬出腹腔；切開后腹膜，顯露腎下腹主動(dòng)脈。腹腔內(nèi)可見(jiàn)陳舊血性積液，大網(wǎng)膜、小腸系膜內(nèi)可見(jiàn)血液浸潤(rùn)。腹主動(dòng)脈瘤體明顯擴(kuò)張，直徑約100 mm，剖開中下部瘤壁可見(jiàn)瘤體內(nèi)大量陳舊性為主血栓。清除外圍部分陳舊血栓，向上探查可見(jiàn)支架近端錨定區(qū)連接緊密，周圍無(wú)內(nèi)漏；于瘤體中部可見(jiàn)2 支出血點(diǎn)與主動(dòng)脈瘤腔相通，并可見(jiàn)“噴血”，下部見(jiàn)另一活動(dòng)性出血點(diǎn)。用3-0 prolene 線間斷縫合3 支活動(dòng)性出血?jiǎng)用}。探查瘤體側(cè)壁，未發(fā)現(xiàn)其他活動(dòng)性出血，于瘤體左下側(cè)壁見(jiàn)一斜形不規(guī)則破口，周圍血栓形成（圖2 ⑦⑧）。將自體腹主動(dòng)脈壁包裹于覆膜支架外縫合固定。徹底止血，部分縫合后腹膜，放置腹腔乳膠管1 根，逐層關(guān)腹。術(shù)中出血300 mL，輸紅細(xì)胞懸液4 U，普通冰凍血漿600 mL。

術(shù)后5 d 復(fù)查主動(dòng)脈CTA：支架位置、形態(tài)良好，管腔通暢，支架周圍未見(jiàn)內(nèi)漏（圖2 ⑧⑨⑩）。術(shù)后7 d 出院；隨訪3 個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 術(shù)后各期見(jiàn)Ⅰ型內(nèi)漏和瘤腔擴(kuò)大

圖2 術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)所見(jiàn)

討論

White 將主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）術(shù)后內(nèi)漏分Ⅰ～Ⅳ型[1-2]。術(shù)后遲發(fā)性瘤體破裂的發(fā)生率為0.9%，主要原因是Ⅰ型內(nèi)漏[3]。Ⅱ型內(nèi)漏又稱為返流性內(nèi)漏或非移植物相關(guān)內(nèi)漏。因腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和其他側(cè)支動(dòng)脈中的血流持續(xù)返流至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，與移植物本身無(wú)關(guān)。Ⅱ型內(nèi)漏自然過(guò)程大部分是良性的，單純Ⅱ型內(nèi)漏引起的遲發(fā)性瘤體破裂罕見(jiàn)報(bào)道，發(fā)生率小于1%[4]，Sidloff 等[5]統(tǒng)計(jì)EVAR 術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率為10.2%，遲發(fā)性瘤體破裂僅占Ⅱ型內(nèi)漏患者的0.9%。

Ⅱ型內(nèi)漏通常在術(shù)后1 至6 個(gè)月時(shí)發(fā)生率較高，約15%，隨后逐漸降低，2 年發(fā)生率降低至＜10%[6-7]。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)的Ⅱ型內(nèi)漏中約有60%將在6 個(gè)月內(nèi)消失，而其余大部分在數(shù)年內(nèi)消失[8-9]。持續(xù)超過(guò)6 個(gè)月的Ⅱ型內(nèi)漏，瘤腔擴(kuò)張比例則高達(dá)55%[10-11]。本例患者Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)存在4 年余，瘤腔持續(xù)擴(kuò)張，與以往病例報(bào)道研究結(jié)果一致。

主動(dòng)脈CTA 是EVAR 術(shù)后隨訪的首選檢查方法，但是由于Ⅱ型內(nèi)漏屬于低壓內(nèi)漏，動(dòng)脈期往往不能很好顯示，所以在EVAR 術(shù)后隨訪過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)瘤腔持續(xù)擴(kuò)張，但內(nèi)漏診斷不明確時(shí)，建議行“三期掃描”，即CT 平掃+動(dòng)脈期+延遲期掃描，該方案應(yīng)作為診斷Ⅱ型內(nèi)漏的標(biāo)準(zhǔn)方案。亦有報(bào)道應(yīng)用CDFI 和MRA 診斷Ⅱ型內(nèi)漏的報(bào)道，CDFI 可作為觀察瘤腔變化和血流的一種有效方法[12]。DSA 仍然為診斷內(nèi)漏的金標(biāo)準(zhǔn)，并可以指導(dǎo)內(nèi)漏的治療[13]。本例患者術(shù)前在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行DSA 檢查，進(jìn)一步明確內(nèi)漏性質(zhì)及位置，與主動(dòng)脈CTA 和術(shù)中所見(jiàn)一致。

單純Ⅱ型內(nèi)漏的治療指征和方法尚無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為，EVAR 術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏瘤腔的持續(xù)擴(kuò)張是判斷是否積極干預(yù)治療的可靠指標(biāo)[14]。治療原則是消除與動(dòng)脈瘤腔相通的分支血管。內(nèi)漏治療方法包括介入治療，開放手術(shù)和腹腔鏡。介入治療以其微創(chuàng)性和有效性，是治療首選，包括對(duì)內(nèi)漏血管進(jìn)行選擇性栓塞治療或直接穿刺動(dòng)脈瘤壁尋找內(nèi)漏病變進(jìn)行栓塞治療[14-16]。但對(duì)于部分Ⅱ型內(nèi)漏患者，介入治療需要更長(zhǎng)時(shí)間尋找罪犯血管，尤其對(duì)于一些迂曲、細(xì)小側(cè)支，介入治療則更為困難[17]，本例即考慮上述原因選擇開放手術(shù)，證明對(duì)于部分Ⅱ型內(nèi)漏患者，進(jìn)行外科手術(shù)亦可取得確切效果。

綜上所述，EVAR 術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪，一旦瘤體持續(xù)擴(kuò)張，需警惕Ⅱ型內(nèi)漏可能。對(duì)于懷疑Ⅱ型內(nèi)漏患者，標(biāo)準(zhǔn)化方案應(yīng)該是CT 三期掃描，結(jié)合CT 三維重建及CDFI、DSA 等多種成像和后處理方法，可以為臨床治療策略的制定提供更全面的信息。