肖 月 郝麗冉

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死等疾病的重要手段，由于此類患者多為老年患者，常合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、肺部感染等疾病，故可加大手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉難以有效實(shí)施或易誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥［1-3］。隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展及麻醉藥物的不斷完善，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與右美托咪定均被廣泛應(yīng)用于臨床，不僅取得了較為顯著的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，而且安全性較高［4-6］。但有關(guān)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少，故本研究對(duì)比分析了超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年3月南陽市骨科醫(yī)院收治的102例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的病歷資料，并將采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與右美托咪定持續(xù)泵注復(fù)合麻醉的51例患者設(shè)為研究組，將采用右美托咪定持續(xù)泵注復(fù)合全身麻醉的51例患者設(shè)為對(duì)照組，其中研究組男性34例、女性17例，年齡 （70.61±18.24）歲，體重指數(shù)（22.55 ± 5.76） kg／m2， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅲ級(jí)者37例、Ⅳ級(jí)者14例；對(duì)照組男性30例、女性21例，年齡 （68.96±14.13）歲，體重指數(shù) （23.47±6.02） kg／m2，ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)者35例、Ⅳ級(jí)者16例。兩組患者性別及ASA分級(jí)分布情況對(duì)比采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.671、 0.189，P＝0.413、 0.664，P均 ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡及體重指數(shù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝0.511、0.789，P＝0.611、0.432，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)南陽市骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重疾患，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；年齡≥60歲者；病歷資料相對(duì)完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性感染性疾病者；病理性肥胖者；合并下肢神經(jīng)病變者；未完成全程治療者。

2 方法

2.1 麻醉方法

對(duì)照組：術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁水，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖 （ECG）、血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓 （IAP）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓 （PaCO2）等，中心靜脈穿刺，留置導(dǎo)管；靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.02 mg／kg、 舒芬太尼 0.30 μg／kg、依托咪酯0.20 mg／kg及羅庫(kù)溴銨0.60 mg／kg誘導(dǎo)麻醉，3 min后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣；術(shù)中，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1及右美托咪定 0.40 μg·kg-1·h-1維持麻醉深度及肌肉松弛，間斷靜脈注射舒芬太尼維持術(shù)中鎮(zhèn)痛，之后根據(jù)改良的OAA／S評(píng)分調(diào)整輸注連率，將改良OAA／S評(píng)分維持在2～4級(jí)之間，腦電雙頻指數(shù) （bispectral index，BIS）控制在40～60之間；術(shù)后給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛2 d。

研究組：術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁水，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、SpO2、IAP及 PaCO2等，中心靜脈穿刺，留置導(dǎo)管；患者取仰臥位，靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg、舒芬太尼5 μg鎮(zhèn)靜，常規(guī)消毒穿刺區(qū)域皮膚后，在索諾聲S?Never超聲儀引導(dǎo)下定位腰叢及坐骨神經(jīng)穿刺部位，并分別注射20 mL與15 mL的0.5%羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯；術(shù)中，持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.40 μg·kg-1·h-1維持麻醉深度及肌肉松弛，之后根據(jù)改良的OAA／S評(píng)分調(diào)整輸注連率，將改良OAA／S評(píng)分維持在2～4級(jí)之間，BIS值控制在60～80之間；術(shù)后給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛2 d。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，輸血量，右美托咪定使用量以及入室后 （T0）、麻醉誘導(dǎo)后即刻 （T1）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T2）、麻醉誘導(dǎo)后30 min（T3）、術(shù)畢 （T4） 時(shí)的心率 （HR）、平均動(dòng)脈壓 （MAP）及SpO2，并采用視覺模擬評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的疼痛程度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及輸血量對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；而右美托咪定使用量對(duì)比，研究組明顯少于對(duì)照組，兩組對(duì)比，P均 ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （）Table 1 Comparison of surgery related indicators between the two groups（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （）Table 1 Comparison of surgery related indicators between the two groups（）

組別Group例數(shù)Number of cases麻醉時(shí)間（min）Anaesthesia time（min）手術(shù)時(shí)間（min）Surgery time （min）輸血量（mL）Blood transfusion volume（mL）右美托咪定使用量（μg）Usage amount of dexmedeto?midine （μg）Study group 51 138.67±33.59研究組125.69±35.52 309.42±66.71 25.46±6.47 Control group 51 145.26±38.16對(duì)照組38.65±7.36 t值t value 0.926 0.339 1.077 9.612 128.24±40.36 294.78±70.48 P值P value 0.357 0.736 0.284 0.000

3.2 兩組患者HR、MAP及SpO2對(duì)比

T0時(shí)，兩組患者HR、MAP及SpO2對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；T1、T2、T3、T4時(shí)，研究組患者HR及MAP均無明顯變化 （P均＞0.05），而對(duì)照組患者HR及MAP均呈先降低后升高的趨勢(shì) （P均 ＜0.05），且 T1、T2、T3時(shí)研究組患者HR及MAP均明顯高于對(duì)照組 （P均＜0.05），而T4時(shí)研究組患者HR及MAP均明顯低于對(duì)照組 （P均 ＜0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)，兩組患者 SpO2均無明顯變化 （P均 ＞0.05），且各時(shí)間點(diǎn)兩組組間對(duì)比，P均 ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）。

3.3 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)后2、4、8、12、24、48 h，兩組患者 VAS評(píng)分均呈先降低后升高再降低的趨勢(shì) （P均 ＜0.05），且術(shù)后2、4、8、12 h研究組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組 （P均＜0.05），而術(shù)后24、48 h兩組患者 VAS評(píng)分無明顯差異 （P均 ＞0.05），詳見表3。

4 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，致使手術(shù)麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較差，如采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)即使少量的麻醉藥物也容易向椎管頭端擴(kuò)散，進(jìn)而造成廣泛的交感神經(jīng)阻滯和血壓的劇烈波動(dòng)。因此，在實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)選擇科學(xué)的麻醉方式，確保圍手術(shù)期患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。近年來部分研究表明，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果良好，且安全性較高；右美托咪定作為一種高選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，起效較快，且不干擾患者的呼吸系統(tǒng)，在局部麻醉、全身麻醉中均具有明顯優(yōu)勢(shì)。故筆者于本研究中分析探討了超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與右美托咪定復(fù)合麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉與鎮(zhèn)痛效果。

表2 兩組患者HR、MAP及SpO2對(duì)比 （）Table 2 Comparison of HR，MAP and SpO2between the two groups（）

表2 兩組患者HR、MAP及SpO2對(duì)比 （）Table 2 Comparison of HR，MAP and SpO2between the two groups（）

注：各時(shí)間點(diǎn)兩組患者HR、MAP及SpO2組內(nèi)對(duì)比，其中與T0對(duì)比，aP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T1對(duì)比，bP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T2對(duì)比，cP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T3對(duì)比，dP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note：HR，MAP and SpO2of the two groups were compared within each group at each time point.Comparison with that of T0（aP＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of T1（bP＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of T2 （cP ＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of T3（dP＜0.05） showed statistically significant difference

組別Group例數(shù)Number of cases HR （次／min）HR （time／min）T0 T1 T2 T3 T4 F值F value P值P value研究組Study group 51 82.03±16.64 76.82±17.43 77.86±14.02 76.82±13.13 81.03±14.17 1.122 0.347對(duì)照組Control group 51 80.96±20.03 70.41±12.58a 71.42±16.98a 70.69±16.31a89.92±19.78bcd 12.560 0.000 t值t value 0.293 2.130 2.089 2.091 2.609 - -P值P value 0.770 0.036 0.039 0.039 0.011 - -組別Group例數(shù)Number of cases MAP （mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 F值F value P值P value研究組Study group 51 93.12±26.64 93.79±15.87 91.44±17.25 91.76±16.03 91.07±14.12 0.201 0.938對(duì)照組Control group 51 92.61±28.73 86.64±19.31 82.79±15.34 83.87±18.20 97.05±16.12cd 4.643 0.001 t值t value 0.093 2.043 2.676 2.323 1.993 - -P值P value 0.926 0.044 0.009 0.022 0.049 - -組別Group例數(shù)Number of cases SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 F值F value P值P value研究組Study group 51 97.71±0.63 97.76±0.82 98.16±0.92 97.88±1.21 98.01±1.04 1.939 0.104對(duì)照組Control group 51 97.62±1.21 97.55±0.92 97.80±1.13 97.85±1.09 97.92±0.98 1.092 0.361 t值t value 0.471 1.217 1.764 0.132 0.450 - -P值P value 0.639 0.227 0.081 0.896 0.654 - -

表3 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比 （分，）Table 3 Comparison of VAS scores between two groups （point， ）

注：各時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS評(píng)分組內(nèi)對(duì)比，其中與2 h對(duì)比，aP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與4 h對(duì)比，bP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與8 h對(duì)比，cP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與12 h對(duì)比，dP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note：VAS scores of the two groups were compared within each group at each time point.Among them，comparison with that of 2 h （aP ＜0.05）showed statistically significant difference；comparison with that of 4 h（bP ＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of 8 h（cP ＜0.05） showed statistically significant difference；comparison with that of 12 h（dP＜0.05） showed statistically significant difference

組別Group Number of cases 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F值F value例數(shù)P值P value研究組Study group 51 4.02±0.55 3.81±0.54 2.34±0.69ab 3.16±0.22abc 5.19±1.41abcd 3.91±0.33cd 85.860 0.000對(duì)照組Control group 51 6.55±1.13 6.04±1.15 5.00±1.54ab 5.93±1.22c 5.17±1.53abd 3.80±0.41abcd 32.650 0.000 t值t value 14.380 12.540 11.490 15.960 0.069 1.493 - -P值P value 0.000 0.000 0.000 0.000 0.945 0.139 - -

超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯既可避免麻醉藥物干擾血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，又可規(guī)避麻醉過程中麻醉藥物用量較大帶來的風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及輸血量均無明顯差異 （P均＞0.05），在排除麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及輸血量對(duì)麻醉藥物用量與血流動(dòng)力學(xué)影響的情況下，研究組患者的右美托咪定使用量明顯少于對(duì)照組 （P＜0.05），手術(shù)過程中各時(shí)間點(diǎn) HR及MAP的穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于對(duì)照組 （P均＜0.05）；且術(shù)后2、4、8、12 h，研究組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組 （P均＜0.05）。由此可見，超聲定位可清晰顯示腰叢與坐骨神經(jīng)的位置及周圍組織結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)涉及股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)所支配區(qū)域，在超聲引導(dǎo)下成功、準(zhǔn)確阻滯以上髂筋膜間隙神經(jīng)后只需輔助使用少量麻醉藥物即可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步證實(shí)了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)減少麻醉藥物用量及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性具有顯著優(yōu)勢(shì)［8-9］，且超聲引導(dǎo)下對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行神經(jīng)阻滯彌補(bǔ)了全身麻醉只能通過抑制下丘腦皮層投射區(qū)或大腦皮層邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，而不能完全阻斷外周手術(shù)創(chuàng)傷性刺激向神經(jīng)中樞傳導(dǎo)的弊端，有效降低了患者的疼痛程度［10-11］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定持續(xù)泵注可有效減少老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉藥物用量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低疼痛程度，在臨床應(yīng)用中具有顯著優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，本研究中兩組患者術(shù)后24 h與48 h的VAS評(píng)分無明顯差異 （P均＞0.05），可能與局部麻醉藥物的作用時(shí)間有關(guān)，有待在后續(xù)的腰叢神經(jīng)阻滯持續(xù)性鎮(zhèn)痛作用研究中加以驗(yàn)證。