趙國凱 劉小龍 查天建 王祖旭

深度燒傷可深達皮下組織甚至肌肉、骨骼等，且創(chuàng)面多遷延不愈，治療較為困難。研究顯示，植皮術(shù)是目前我國治療深度燒傷創(chuàng)面的主要方法之一，然而，植皮術(shù)后創(chuàng)面易發(fā)生感染、皮片移位等并發(fā)癥，且術(shù)后長期換藥會給患者帶來持續(xù)痛苦［1］。負壓封閉引流 （vacuum sealing drainage，VSD）雖可有效促進深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合，降低創(chuàng)面感染、皮片移位等并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦［2］，但目前國內(nèi)對VSD用于深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的治療多為經(jīng)驗性嘗試或小樣本臨床研究，有關(guān)其治療效果的全面系統(tǒng)分析較少。因此，本研究從循證醫(yī)學角度薈萃分析了VSD對深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面感染及皮下積液發(fā)生率的影響，以期為VSD用于深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究對象為住院接受植皮術(shù)治療的深Ⅱ～Ⅲ度燒傷患者； （2）文獻類型為全文發(fā)表的隨機對照試驗，語種為中文，盲法與分配隱藏不限；（3）治療組患者植皮術(shù)后創(chuàng)面采用VSD治療，對照組患者植皮術(shù)后創(chuàng)面采用常規(guī)換藥或加壓包扎治療； （4）具有明確的療效判定標準，且治療組和對照組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)資料完整； （5）治療組和對照組患者的基線資料具有可比性。

1.2 排除標準

（1）資料殘缺、研究設(shè)計有缺陷、統(tǒng)計方法不當；（2）文獻為非隨機對照試驗； （3）同一研究重復發(fā)表的文獻； （4）研究對象合并惡性腫瘤或嚴重心肺疾病及其他系統(tǒng)疾病。

1.3 療效評價指標

（1）主要指標：植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合時間；（2）次要指標：植皮術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生率、皮下積液發(fā)生率。

1.4 文獻檢索

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 （中國知網(wǎng)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 （維普）、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫 （萬方數(shù)據(jù)）中發(fā)表時間為1980年1月1日至2018年12月31日的中文文獻，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點制定不同的檢索策略。檢索關(guān)鍵詞為：“負壓封閉引流” “負壓吸引” “負壓封閉引流技術(shù)”“封閉負壓引流”“負壓封閉技術(shù)”“深度燒傷創(chuàng)面植皮”“燒傷植皮”“隨機對照”。

1.5 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者按照上述納入與排除標準獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，再對納入文獻的參考文獻進行追蹤，意見不一致時請第3人討論解決。

提取內(nèi)容包括：納入文獻名稱、發(fā)表時間、隨機分組的具體方法、是否實施盲法、疾病診斷標準、療效判定標準、總樣本量、治療組和對照組的樣本量、創(chuàng)面處理措施、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面感染發(fā)生率、皮下積液發(fā)生率。

1.6 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者應用Cochrane手冊中的RCT偏倚風險評價工具對納入文獻的偏倚風險進行評價。

評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標完整性、選擇性報道及其他偏倚來源。每項內(nèi)容分為 “低度偏倚風險” “不清楚”和 “高度偏倚風險”3個等級。原始研究完全滿足上述評價內(nèi)容的低度偏倚風險標準，提示發(fā)生偏倚的風險較低，文獻質(zhì)量為A級；原始研究滿足上述部分評價內(nèi)容的低度偏倚風險標準，提示發(fā)生偏倚的風險中等，文獻質(zhì)量為B級；原始研究不滿足上述任何評價內(nèi)容的低度偏倚風險標準，提示發(fā)生偏倚的風險較高，文獻質(zhì)量為C級。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用Rev Man 5.3軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中實驗結(jié)果異質(zhì)性采用卡方檢驗，若P≥0.1、I2＜50%，則認為各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；若 P＜0.1、I2≥50%，則認為各研究間具有統(tǒng)計學異質(zhì)性，當異質(zhì)性來源為統(tǒng)計學異質(zhì)性時選用隨機效應模型進行分析，當異質(zhì)性來源為臨床異質(zhì)性和方法學異質(zhì)性時根據(jù)具體情況選用亞組分析、Meta分析或放棄Meta分析轉(zhuǎn)而進行定性描述而不進行合并。計數(shù)資料計算比值比 （odds ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。計量資料為相同測量工具測量的結(jié)果時計算加權(quán)均數(shù)差值 （weighted mean difference，WMD）及其95%CI，否則計算標準化均數(shù)差值 （standardized mean difference，SMD）及其95%CI。

亞組分析：根據(jù)患者年齡分為不同亞組，比較分析異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

依據(jù)上述檢索策略初步檢出文獻412篇，最終篩選出符合納入與排除標準的文獻9篇，篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征

最終納入的9篇文獻中總樣本量為628例，其中治療組320例，對照組308例，各組患者年齡、性別、創(chuàng)面面積等基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature selection

表1 納入文獻基本特征Table 1 Basic features of the included literature

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

圖2 納入文獻偏倚風險圖；圖3 納入文獻偏倚風險匯總圖Fig.2 Included into risk of bias in literature； Fig.3 Included into summary of risk of bias in literature

9篇文獻質(zhì)量均為B級，總體質(zhì)量中等 （圖2-3），其中2篇文獻聲明采用隨機數(shù)表法進行隨機分組，其余文獻均未說明具體采用的隨機分組方法；1篇文獻分配隱藏方案存在高度偏倚風險，其余文獻均未提及分配隱藏情況；所有文獻均未說明盲法，但由于干預措施對醫(yī)師和患者均難以施盲，故可認為存在高度偏倚風險；另有2篇文獻在其他偏倚項目中存在高度風險，其一為陸靜［6］2017年的研究中植皮所用皮片包含刃厚皮和中厚皮，而其他研究中均為中厚皮，其二為白永強等［9］2015年的研究中均為老年患者，且本文分析結(jié)果顯示年齡可能是影響創(chuàng)面愈合的獨立危險因素。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 創(chuàng)面愈合時間Meta分析結(jié)果 納入的9篇文獻中有8篇描述了患者植皮術(shù)后創(chuàng)面的愈合時間，且異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P＜0.0001，I2＝78%，故采用隨機效應模型進行分析，分析結(jié)果顯示，WMD＝ -4.71，95%CI（-6.22， -4.71），P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義 （圖4）。可見，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面愈合時間明顯短于常規(guī)換藥及加壓包扎，但偏倚漏斗圖顯示圓點不對稱，文獻存在發(fā)表偏倚，合并后得出的結(jié)果需謹慎對待 （圖5）。

亞組分析：本研究納入文獻樣本異質(zhì)性明顯，以患者年齡是否＞65歲分為兩個亞組，結(jié)果顯示，兩組樣本異質(zhì)性明顯降低 （圖6），提示患者年齡可能為本組數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來源。

2.4.2 創(chuàng)面感染發(fā)生率Meta分析結(jié)果 納入的9篇文獻中有5篇描述了患者植皮術(shù)后創(chuàng)面的感染發(fā)生情況，且異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P＝0.94，I2＝0%，故采用固定效應模型進行分析，分析結(jié)果顯示， OR＝0.16， 95%CI （0.07， 0.40）， P ＜0.0001，差異具有統(tǒng)計學意義 （圖7）。可見，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)換藥及加壓包扎。

圖4 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合時間Meta分析圖；圖5 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合時間對比漏斗圖；圖6 按年齡分組后深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合時間亞組分析圖Fig.4 Meta?analysis of the healing time of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment； Fig.5 Funnel plot of the healing time of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment； Fig.6 Analysis of the healing time of wound of patients in age sub?group treated with VSD and conventional treatment after deep burn skin grafting

2.4.3 皮下積液發(fā)生率Meta分析結(jié)果 納入的9篇文獻中有2篇描述了患者植皮術(shù)后創(chuàng)面的皮下積液發(fā)生情況，且異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P＝0.55，I2＝0%，故采用固定效應模型進行分析，分析結(jié)果顯示，OR＝0.09，95%CI（0.01，0.70），P＜0.0001，差異具有統(tǒng)計學意義 （圖8）。可見，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的皮下積液發(fā)生率明顯低于常規(guī)換藥及加壓包扎。

圖7 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面感染發(fā)生率Meta分析圖；圖8 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后皮下積液發(fā)生率Meta分析圖Fig.7 Meta?analysis of the infection of wound treated with VSD and conventional treat?ment after skin grafting for deep burn treatment； Fig.8 Meta?analysis of incidence of subcutaneous effusion of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment

3 討論

相關(guān)研究顯示，目前臨床多采用植皮術(shù)治療深度燒傷創(chuàng)面，但植皮術(shù)后并發(fā)癥較多，感染發(fā)生率較高，雖然近年來部分文獻顯示VSD以其有效促進創(chuàng)面肉芽組織生長、增加創(chuàng)面與皮片貼合度等優(yōu)勢被廣泛應用于燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的治療，避免了周圍環(huán)境對創(chuàng)面的污染，改善了創(chuàng)面局部血運，有效降低了創(chuàng)面感染的發(fā)生率，提高了皮片成活率；同時，還主動引流術(shù)后創(chuàng)面滲出，防止了創(chuàng)面積血、積液的發(fā)生。但此類研究多為病例介紹、經(jīng)驗總結(jié)等，缺乏大樣本高質(zhì)量隨機對照試驗，循證醫(yī)學證據(jù)不足。遂本研究采用Meta分析對VSD治療深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的隨機對照研究結(jié)果進行了系統(tǒng)評價，旨在為VSD在深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面中的應用提供依據(jù)。

結(jié)果顯示，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面愈合時間顯著短于常規(guī)換藥及加壓包扎，但該結(jié)果存在一定程度偏倚，以患者年齡是否＞65歲進行亞組分析后發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性明顯降低，提示患者年齡可能為本組研究數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來源；對提及術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生率的5篇文獻與皮下積液發(fā)生率的2篇文獻分析后發(fā)現(xiàn)，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面感染發(fā)生率及皮下積液發(fā)生率均低于常規(guī)換藥及加壓包扎?？梢?，VSD可縮短深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的愈合時間，并降低創(chuàng)面感染發(fā)生率及皮下積液發(fā)生率。當然，本研究尚存在諸多不足： （1）僅納入中文文獻，未檢索外文數(shù)據(jù)庫，文獻資料不夠全面； （2）文獻篩選不可避免地存在選擇誤差、抽樣誤差； （3）納入的文獻雖然均為隨機對照試驗，但研究設(shè)計不夠嚴謹，均未描述盲法及分配方案的隱藏，文獻質(zhì)量中等，故Meta分析結(jié)果的可靠性有待商榷； （4）文獻存在發(fā)表偏倚，對Meta分析結(jié)果造成了一定誤導。

綜上所述，基于現(xiàn)有證據(jù)，相比于常規(guī)換藥與加壓包扎，VSD更有助于促進深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，并降低創(chuàng)面感染發(fā)生率及皮下積液發(fā)生率。但由于偏倚因素影響，期待未來能夠有更高質(zhì)量的相關(guān)研究為VSD在深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面中的應用提供更可靠的證據(jù)支持。