向日暉 韋志武 郭衛(wèi)華 何進(jìn)財 雷作熹 張緒生

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦梗死等慢性疾病的患病率也呈逐年上升的趨勢，且此類患者多合并多種慢性疾?。?-2］。有研究顯示，80歲以上的老年人中，人均患有 （4.2±2.1） 種慢性疾?。?］。慢性疾病可導(dǎo)致多數(shù)患者生活不能自理及長期臥床，進(jìn)而誘發(fā)壓瘡及糖尿病潰瘍等疾病，且此類患者因年齡較大，身體機(jī)能減退，并伴有多種慢性疾病，無法耐受手術(shù)，治療方法局限，常導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈而形成慢性難愈性創(chuàng)面，治療難度較大［4］。為探索有效、安全、便捷的治療老年慢性疾病患者難愈性創(chuàng)面的方法，筆者自2017年5月至2019年4月對62例此類患者進(jìn)行了非手術(shù)綜合治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本研究共納入2017年5月至2019年4月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心收治的老年慢性疾病合并難愈性創(chuàng)面患者62例，其中男性33例、女性29例，年齡 （79.7±9.1）歲；創(chuàng)面類型為壓瘡者46例 （Ⅱ期8例、Ⅲ期及以上38例，位于骶尾部者21例、髖部者17例、多部位者8例，創(chuàng)面面積1 cm×1 cm～15 cm×10 cm），糖尿病潰瘍者12例 （足部潰瘍9例、小腿潰瘍3例，創(chuàng)面面積1 cm×1 cm～8 cm×4 cm），外傷及下肢血管栓塞致局部壞死者4例 （外傷致骨質(zhì)外露2例，足部血管栓塞致足部壞疽2例）；伴有4種及以下慢性疾病者38例，伴有4種以上慢性疾病者24例（慢性疾病如下）。

慢性疾病包括阿爾茲海默病、腔隙性腦梗死、腦梗死及腦出血后遺癥、帕金森綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、陣發(fā)性房顫、原發(fā)性高血壓、慢性心力衰竭、慢性支氣管炎伴肺氣腫、支氣管哮喘伴肺炎、風(fēng)濕性心臟病伴心功能不全、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、惡性腫瘤多處轉(zhuǎn)移 （結(jié)腸癌、肺癌、胰腺癌）、重度營養(yǎng)不良 （低蛋白血癥）、貧血、股骨骨折非手術(shù)治療長期臥床。

2 方法

2.1 全身治療

（1）根據(jù)患者具體病情給予抗感染，調(diào)節(jié)血壓及血糖，維持臟器功能等對癥支持治療。 （2）根據(jù)患者營養(yǎng)狀況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食困難者予以胃管注入自制流食 （肉類、豬油、雞蛋、蔬菜、水果、谷物等按比例混合后粉碎成糊狀）或成品營養(yǎng)液200～400 mL，靜脈輸入能量合劑、多種維生素，必要時輸注白蛋白或血漿、全血等。 （3）根據(jù)患者中醫(yī)辨證特征，給予口服中藥治療。 （4）囑患者進(jìn)行主動或被動功能煅煉。

2.2 創(chuàng)面治療

（1）深度創(chuàng)面或有竇道的創(chuàng)面于剪刀或刀片清除壞死組織，生理鹽水沖洗及0.5%碘伏或75%酒精消毒創(chuàng)周皮膚后，予以負(fù)壓封閉引流治療，每4～6 d更換1次敷料。 （2）較淺、分泌物較少或肉芽組織新鮮的創(chuàng)面于剪刀或刀片清除壞死組織，生理鹽水沖洗后，均勻涂抹濕潤燒傷膏 （汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20000004），厚度為1～2 mm，并依次覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌紗布包扎，每天換藥1～2次。（3）于壓瘡創(chuàng)面周圍適當(dāng)位置放置電極并直接接觸電容，行電刺激治療，每次10～20 min，每天1次；糖尿病潰瘍創(chuàng)面予以紅外線或藍(lán)光照射治療，每次20 min，每天3次；多重耐藥菌感染創(chuàng)面行紫外線短暫照射治療，每次20 s，每天1～2次。治療過程中隨時根據(jù)創(chuàng)面情況交替采用負(fù)壓封閉引流及濕潤燒傷膏治療。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

62例患者中創(chuàng)面愈合49例，好轉(zhuǎn)13例 （包括因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭死亡者2例，肺癌多處轉(zhuǎn)移致多器官功能衰竭死亡者1例，糖尿病腎功能衰竭死亡者1例），愈合率為79.03%。其中46例壓瘡患者中創(chuàng)面愈合38例，好轉(zhuǎn)8例 （包括死亡4例），愈合率為82.61%；12例糖尿病潰瘍患者中創(chuàng)面愈合9例，好轉(zhuǎn)3例，愈合率為75.00%；4例外傷及下肢血管栓塞所致難愈性創(chuàng)面患者中創(chuàng)面愈合2例，好轉(zhuǎn)2例，愈合率為50.00%。愈合的49例患者中3個月以內(nèi)愈合者12例，3～6個月愈合者16例，6個月以上愈合者21例。

3.2 典型病例

患者，女性，84歲，以 “骶尾部、左臀部皮膚潰爛1個月未愈”為主訴于2018年3月18日收入院?；颊哂?017年11月因 “腦出血”昏迷臥床，1個月前骶尾部皮膚出現(xiàn)破潰，于家中自行換藥治療，創(chuàng)面始終未愈，且逐漸擴(kuò)大，為求進(jìn)一步治療，遂來本院就診?；颊呒韧卸喟l(fā)性腔隙性腦梗死、帕金森綜合征病史近半年，原發(fā)性高血壓病史多年，規(guī)律服藥，血壓控制良好?；颊咦曰杳耘P床以來無法自主進(jìn)食，生活不能自理。入院檢查：生命體征正常，昏睡狀態(tài)，右側(cè)上下肢癱瘓，下頜不自主震顫，全身大部分肌肉松弛萎縮；雙肺呼吸音清，肺底可聞及少量濕啰音；心臟及腹部未見明顯異常；骶尾部可見面積約10 cm×8 cm的不可分期壓瘡，創(chuàng)面表層有較多壞死組織附著，滲出液較多；左臀部可見面積約2 cm×3 cm的Ⅱ期壓瘡；血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞5.21×109／L，中性粒細(xì)胞百分比66%，血紅蛋白97 g／L；血生化結(jié)果顯示白蛋 白 33.4 g／L， 血 肌 酐 36.4 μmol／L， 血 鉀3.3 mmol／L。臨床診斷： （1） 多發(fā)性壓瘡 （重度）；（2）腦出血后遺癥；（3）多發(fā)性腔隙性腦梗死；（4）肺部感染；（5）原發(fā)性高血壓 （高危）；（6）帕金森綜合征；（7）貧血；（8）低蛋白血癥；（9）電解質(zhì)紊亂。

患者入院后，在給予其腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、益氣溫陽中藥口服等綜合治療的同時，局部創(chuàng)面采用蠶食清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療，每5 d更換1次敷料，待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后改用濕潤燒傷膏包扎治療，每天換藥1次，并予以直流電刺激 （每次10 min，每天1次）及紅外線照射 （每次20 min，每天3次）治療。治療98 d后，創(chuàng)面愈合，患者于2018年6月23日出院。治療過程中，骶尾部創(chuàng)面愈合情況見圖1-3。

圖1 負(fù)壓封閉引流治療過程中創(chuàng)面愈合情況；圖2 濕潤燒傷膏治療過程中創(chuàng)面愈合情況；圖3 治療98 d時，創(chuàng)面愈合Fig.1 The wound healing when vacuum sealing drainage was performed； Fig.2 The wound healing during the application of MEBO； Fig.3 The wound healing on day 98 of treatment

4 討論

4.1 難愈性創(chuàng)面的基礎(chǔ)治療

慢性疾病是難愈性創(chuàng)面的主要成因，故難愈性創(chuàng)面的治療須以慢性疾病的治療為基礎(chǔ)。在控制原發(fā)疾病進(jìn)展、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下，保證充分、全面的營養(yǎng)攝入對創(chuàng)面愈合具有積極意義。

4.2 難愈性創(chuàng)面的局部治療

清創(chuàng)是創(chuàng)面治療的基礎(chǔ)，但老年慢性疾病患者一般狀況較差，常不耐受手術(shù)清創(chuàng)。對于此類患者，應(yīng)以局部不出血、不疼痛為原則進(jìn)行多次清創(chuàng)。特別是痂皮處于半溶解狀態(tài)時難以徹底清除，若操作不當(dāng)易將局部感染擴(kuò)散到全身而加重病情，且痂皮的局部占位作用還會影響創(chuàng)面愈合，故此時應(yīng)反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并分次逐步清除壞死組織。

本研究中，筆者對分泌物較多的深度創(chuàng)面或有竇道的創(chuàng)面選用負(fù)壓封閉引流治療，而創(chuàng)面較淺或痂皮干燥且與基底粘連緊密的創(chuàng)面以濕潤燒傷膏治療為主，或依據(jù)創(chuàng)面情況交替采用負(fù)壓封閉引流與濕潤燒傷膏治療。結(jié)果顯示，62例患者中創(chuàng)面愈合49例，好轉(zhuǎn)13例，愈合率為79.03%，可見負(fù)壓封閉引流與濕潤燒傷膏均可促進(jìn)老年慢性疾病患者難愈性創(chuàng)面的愈合。眾多研究表明，負(fù)壓封閉引流可在創(chuàng)面局部形成密閉環(huán)境［5］，持續(xù)引流，及時清除滲液和壞死組織，且有助于改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。而濕潤燒傷膏可在創(chuàng)面局部形成纖維隔離膜，隔絕外界環(huán)境對創(chuàng)面的污染，防止水分過度蒸發(fā)，使創(chuàng)面持續(xù)處于生理性濕潤環(huán)境中，避免細(xì)胞脫水、組織干裂和粘連，有利于創(chuàng)面再生修復(fù)。另外，濕潤燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可激活創(chuàng)面組織中的潛能再生細(xì)胞，并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞，原位再生修復(fù)創(chuàng)面［6-7］。

4.3 難愈性創(chuàng)面的康復(fù)治療

康復(fù)治療是難愈性創(chuàng)面治療中不可缺少的輔助措施。康復(fù)技師根據(jù)每位患者的具體病情制定康復(fù)計劃，給予患者直流電刺激、紅外線或藍(lán)光照射等康復(fù)治療，可改善患者的局部血液供應(yīng)，利于創(chuàng)面愈合。如直流電刺激可促進(jìn)創(chuàng)面局部細(xì)胞的增殖和細(xì)胞因子的釋放，改善微循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合［8-10］；紅外線或藍(lán)光照射可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，提高創(chuàng)面組織內(nèi)羥脯氨酸的含量，進(jìn)而防治創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［11-14］。本組患者經(jīng)康復(fù)治療后創(chuàng)面愈合明顯加快。

綜上所述，老年慢性疾病患者難愈性創(chuàng)面的治療難度較大、治療周期較長，采用綜合性非手術(shù)療法治療，可顯著提高創(chuàng)面的愈合效果，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用探討。