莫智珍 陳明明 吳新貴

【摘 要】 目的：觀察運用朱璉興奮法聯(lián)合康復(fù)治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效。方法：選取60例中風(fēng)后肩手綜合征的患者隨機(jī)分為對照組與治療組，每組30例，對照組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上予康復(fù)治療，治療組在予對照組相同治療的基礎(chǔ)上加用朱璉興奮法治療，觀察比較兩組患者的總有效率、肩關(guān)節(jié)功能和疼痛程度。結(jié)果：治療3周后，治療組總有效率為86.7%，明顯高于對照組的73.3%（P<0.05）;與治療前相比，兩組的肩關(guān)節(jié)功能評價均顯著提高（P<0.05），且治療組治療后的評分優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組患者的視覺模擬（VAS）較治療前顯著降低（P<0.05），且治療組治療后的VAS評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：朱璉興奮法聯(lián)合康復(fù)治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效較好，能有效改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛。

【關(guān)鍵詞】 朱璉興奮法;中風(fēng)病;肩手綜合征;視覺模擬評分;肩關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R255.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2020）2-0084-04

P<0.05）， and the visual simulation score in the treatment group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion Zhu Lianxing method combined with rehabilitation has a good clinical effect on shoulder-hand syndrome after apoplexy， which can effectively improve shoulder joint function and relieve pain.

Keywords：Zhu Lian Excitatory Method;Post-Stroke;Shoulder-Hand Syndrome;Visual Simulation Score;Shoulder Joint Function

肩手綜合征（Shoulder-hand Syndrome，SHS）又稱之為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（Relex sympathetic dystrnphy，RSD），是患者腦卒中后出現(xiàn)的一種以患側(cè)肢體肩臂疼痛、腫脹、功能活動受限和膚色改變等為主的臨床表現(xiàn)的疾病，日久遷延可致局部患肢肌肉萎縮及手指畸形，生活自理能力降低，甚則肢體殘障。SHS是臨床常見的腦卒中后并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)于腦卒中后1～3個月，其發(fā)生率約為12%～70%[1]，常因治療不當(dāng)、不及時，導(dǎo)致遺留后遺癥，影響日常生活的患者，給其家庭、社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)臨床上多采用口服皮質(zhì)類固醇激素和非甾體消炎藥等方法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，短期可改善疼痛、腫脹等，但藥物長期應(yīng)用副作用大，對功能活動改善不佳。近年來，諸多醫(yī)家報道了針灸治療SHS的療效，有研究者對相關(guān)文獻(xiàn)的循證分析表明針灸治療本病療效確切[2]。朱璉針灸療法具有留針時間短、針刺手法輕柔、療程短、副作用少和癥狀改善明顯等優(yōu)點。本文筆者在臨床中運用朱璉興奮法治療中風(fēng)后肩手綜合征，能有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年5月期間，在南寧市第七人民醫(yī)院針灸科門診就診、病房住院的中風(fēng)后肩手綜合征的60例患者，隨機(jī)分為兩組，治療組30例，其中女11例，男19例;年齡36～75歲，平均年齡（56.37±18.63）歲;平均病程（36.7±17.3）d，對照組30例，其中女13例，男17例;年齡35～74歲，平均年齡（55.84±18.16）歲;平均病程（35.8±16.2）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于腦病急癥科研組制訂的關(guān)于《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病會議關(guān)于《各類腦血管疾病診斷要點》[4]。肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[5]肩手綜合征I 期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩部疼痛，活動受限，手指腫脹，手指伸直位，屈曲活動受限?！彼谢颊呔M(jìn)行肩手功能檢查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合首次腦卒中;②符合肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡范圍40～75歲，性別不限;④病程范圍發(fā)生10～60d;⑤簽署知情同意書。

1.4 治療方法 兩組患者就診后，門診、住院患者都在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，按分組進(jìn)行相關(guān)治療，對照組予康復(fù)治療，治療組在給予康復(fù)治療的基礎(chǔ)上同時予以朱璉興奮法治療。

1.4.1 對照組 （康復(fù)訓(xùn)練治療）運動康復(fù)訓(xùn)練：①體位的擺放：以患側(cè)在下的臥位：患側(cè)肩胛區(qū)前伸，避免壓迫，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指關(guān)節(jié)伸直。以健側(cè)在下的臥位：患側(cè)肩部充分前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲;肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)均自然屈曲，放于胸前枕頭上。仰臥位：患側(cè)肩胛骨下墊襯枕頭，使肩胛骨保持前伸位，上肢呈輕微外展?fàn)顟B(tài)，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指呈伸展?fàn)顟B(tài)。坐位：患側(cè)上肢放于體前的擱板上，或予以枕頭做支撐，保持肩胛骨前伸，防止患肢懸垂于體側(cè)。②被動活動：對患側(cè)上肢進(jìn)行肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)的被動活動，動作緩慢且輕柔，以不產(chǎn)生疼痛為度。③主動活動：患肢進(jìn)行抓握動作訓(xùn)練;仰臥位：患者雙手握手，以健手握住患手，肘部盡量伸直，上舉時高過頭頂;雙手對握，肘關(guān)節(jié)伸展，健肢帶動患側(cè)肢體的肩關(guān)節(jié)作各方向的主動活動，活動范圍以在無痛為主。每天訓(xùn)練共30min。對照組僅予運動康復(fù)訓(xùn)練，不予任何針刺治療。

操作：每日1次，6次1個療程，每個療程結(jié)束后休息1天，總共治療3個療程，每個療程結(jié)束后都進(jìn)行療效評分。

1.4.2 治療組 （朱璉興奮Ⅱ型針法加康復(fù)訓(xùn)練治療）：①朱璉興奮Ⅱ型針法：1組主穴：風(fēng)池、新設(shè)、肩髃、肩中俞、臂臑、手五里、新義、外關(guān)、陽池、陽溪、陽谷。2組主穴：天柱、翳風(fēng)、肩外俞、新社、肩髎、肩貞、曲池、手三里、支溝、合谷、八邪。配穴：配穴以阿是穴為主，依據(jù)具體情況選用。

具體取穴：星期一、三、五選用1組主穴進(jìn)行治療，星期二、四、六選用2組主穴進(jìn)行治療，根據(jù)具體情況，適當(dāng)配穴。

操作：針具選擇：華佗牌一次性針灸針（廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號：160041，規(guī)格：0.25mm×40mm 、0.25mm×25mm）。進(jìn)針手法為朱璉緩慢捻轉(zhuǎn)法進(jìn)針，針尖進(jìn)入穴位后運用朱璉興奮型手法行針，留針10min，期間行針1次，保持針感。每日1次，6次為1個療程，每個療程結(jié)束后進(jìn)行療效評分并休息1d，共治療3個療程。

1.5 療效判定 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.9-94）的療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：肩、腕關(guān)節(jié)疼痛消失，各方向運動不受限制;手部紅腫消失。改善：局部關(guān)節(jié)疼痛消失，外展、外旋運動輕度受限;手部腫脹較前明顯減輕。無效：肩、腕關(guān)節(jié)疼痛、手部腫脹無改變，或腫痛消退后留有關(guān)節(jié)僵硬。肌肉萎縮，活動障礙。

療效指數(shù)=（治療前功能缺損評分-治療后功能缺損評分）/治療前功能缺損評分×100%。痊愈：功能缺損評分減少>90%;顯效：45%<功能缺損評分減少<90%;有效：18%<功能缺損評分減少<45%;無效：功能缺損評分減少<17%。總有效率（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[7] 疼痛（P）、ROM（R）、ADL（A）、肌力（M）和關(guān)節(jié)局部形體（F）等5方面進(jìn)行綜合評估，總分為100分，P：根據(jù)患者自覺疼痛和活動受影響程度評分，總分30分;R：根據(jù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM評分，總分25分;A：根據(jù)7項ADL評分，總分35分;M：根據(jù)Lovette分類法，徒手檢查肩關(guān)節(jié)5大肌群肌力（即前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展）的肌力進(jìn)行綜合評分，總分5分;F： 根據(jù)肩關(guān)節(jié)有無脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成及其程度進(jìn)行評分，總分5分;然后在治療前后分別進(jìn)行評測，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.2 VAS評定法 對疼痛程度采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的視覺疼痛模擬量尺[8]（VAS）進(jìn)行評判。視覺疼痛模擬量尺（VAS）是一條長10厘米的游動標(biāo)尺，VAS尺正面在“0”端和“10”端之間有一游動標(biāo)，背面有“0～10”的刻度?！?”表示無痛，“10”表示難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面朝向醫(yī)生，無刻度的那面朝向病人，讓病人根據(jù)自己的疼痛程度在標(biāo)尺上標(biāo)出相應(yīng)的位置，醫(yī)生根據(jù)游標(biāo)所停的位置直接讀出疼痛指數(shù)即可。0分，無痛，為無任何疼痛感覺;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～9分為重度疼痛;10分為難以忍受的最劇烈疼痛。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，治療組患者總有效率86.7%，明顯優(yōu)于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能綜合評分比較 治療前兩組肩關(guān)節(jié)功能綜合評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療3個療程后，朱璉針法治療組肩關(guān)節(jié)功能綜合評分高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組VAS疼痛評分比較 治療前各組VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）;治療后，朱璉針法治療組肩VAS疼痛評分優(yōu)于對照組（P﹤0.05），見表3。

3 討論

目前，SHS發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)的機(jī)制研究[9]包括：①交感神經(jīng)刺激學(xué)說，認(rèn)為腦卒中發(fā)生后刺激頸部交感神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)局部血管痙攣;②偏癱后“肩-手泵”機(jī)制受損學(xué)說，認(rèn)為因肌無力而失去泵的作用，導(dǎo)致上肢血液回流障礙;③繼發(fā)性損傷，腕關(guān)節(jié)過度屈曲、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直等多種因素。肩手綜合癥屬于中醫(yī)的“痹癥”、“偏枯”范疇，《金匾要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)者，中風(fēng)使然?！薄夺樉募滓医?jīng)》載：“偏枯臂腕發(fā)痛，肘屈不得伸。又風(fēng)頭痛，涕出，肩臂頸痛，項急，煩滿，驚，五指掣不可屈伸，戰(zhàn)怵?！逼浒l(fā)病機(jī)理多為中風(fēng)后，患肢經(jīng)絡(luò)痹阻不通，氣血運行不暢，水液泛溢，發(fā)為腫脹、疼痛和功能活動困難。

朱璉針法的創(chuàng)始人是原中國中醫(yī)研究院著名針灸學(xué)家朱璉教授（1910-1978年），著有《新針炙學(xué)》等著作，對祖國針灸事業(yè)的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。朱璉針法分為：興奮法和抑制法兩種，其針法特別強(qiáng)調(diào)三個關(guān)鍵刺激的手法、刺激的部位和刺激的時機(jī)[10]。本文采用的朱璉興奮Ⅱ型手法治療，其目的主要是針對“肩-手泵”機(jī)制學(xué)說中肌無力等相關(guān)機(jī)制進(jìn)行治療，通過針刺刺激肩手部的肌肉神經(jīng)，讓肌肉神經(jīng)恢復(fù)興奮性、產(chǎn)生收縮，從而達(dá)到恢復(fù)肌力、“肩-手泵”功能，促進(jìn)手部功能活動恢復(fù)，手部腫脹消退的目的。對照組以被動運動、主動運動、體位擺放等康復(fù)措施進(jìn)行治療[11]，此治療法雖能減輕部分癥狀，但不能完全的解決疼痛及活動受限等問題，而運用朱璉針法聯(lián)合康復(fù)治療，具有取穴涵蓋范圍廣，每日不重復(fù)，避免穴位疲勞，手法輕柔，留針時間短，手部腫脹消退迅速，手部功能活動恢復(fù)較快，療程短，病人易接受等特點。以短促而強(qiáng)烈的針感[12]，激發(fā)肩、手部被抑制的神經(jīng)，解除過度抑制，喚起正常興奮。

綜上，朱璉興奮法聯(lián)合康復(fù)治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效較好，能有效改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]S Pertoldi，BP Di.Shoulder-hand syndrome after stroke.A complexregional pain Syndrome[J].Europa Medicophysica， 2005，41（4）：283-292.

[2]安娟娟.溫針灸治療腦卒中后肩手綜合征療效的系統(tǒng)評價與Meta分析[J].實用醫(yī)藥雜志，2017，34（1）：22-26.

[3]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55-56.

[4]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管病診斷要點[S].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范[M].北京：華夏出版社，1999：3-8.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，2012：20-21.

[7]繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實踐[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：282-287.

[8]韋緒性.中西臨床疼痛學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：14-15.

[9]吳圣婕，雷邁，譚威，等.腦卒中后肩手綜合征的病因機(jī)制及診療進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（7）：953-955.

[10]朱璉.新針灸學(xué)[M].南寧：廣西人民出版社，1980：9，36，50.

[11]沙碧源，尹昌浩，趙維納.針刺配合手法康復(fù)治療腦中風(fēng)后肩-手綜合征46例臨床觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18（4）：471.

[12]莫智珍，岳進(jìn)，陳明明，等.朱璉興奮針法聯(lián)合耳尖放血治療小兒風(fēng)熱型外感發(fā)熱40例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2018，50（1）：159-161.

（收稿日期：2019-10-20 編輯：劉斌）