保學(xué)明，關(guān)天悅，羅儀山

（廣州市第一人民醫(yī)院 急診科，廣東 廣州510180）

急性心力衰竭是一種常見(jiàn)的急癥，目前我國(guó)心血管死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，心血管病死亡率仍處于持續(xù)上升階段［1］。肺部感染和急性心力衰竭都是急診急救的常見(jiàn)疾病，臨床上急性左心力衰竭來(lái)勢(shì)急、變化快，醫(yī)護(hù)稍有疏忽就會(huì)發(fā)生醫(yī)療不安全因素，而治療肺部感染過(guò)程中突發(fā)急性左心力衰竭往往是一種常見(jiàn)現(xiàn)象，熟悉急性左心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素有利于防范疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)患糾紛?；诖耍狙芯窟x取我院2014年1月至2019年3月期間的肺部感染住院患者，旨在探討肺部感染患者治療期間突發(fā)急性左心力衰竭的危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供合理的干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月至2019年3月期間因肺部感染在我院急診病房住院的200例患者的臨床資料，其中男性患者112例，女性患者88例，年齡63～95歲，中位年齡76歲。納入的所有患者均符合 《2015年中國(guó)急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南》［2］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性心力衰竭患者符合 《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［3］中的急性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

收集200例肺部感染患者的臨床資料，對(duì)其在急診住院治療期間的病原學(xué)資料和并發(fā)急性左心力衰竭的相關(guān)因素資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病史、腎功能不全、補(bǔ)液量、心臟增大證據(jù)、心衰發(fā)作史或急性心肌梗死 （AMI）史、腦鈉肽前體 （pro-BNP）水平、補(bǔ)液速度、聯(lián)用抗生素等，采用單因素和多因素Logistic回歸分析對(duì)肺部感染患者住院期間發(fā)生急性左心力衰竭的因素進(jìn)行分析，并提出相關(guān)干預(yù)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistics回歸分析；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌血培養(yǎng)陽(yáng)性率

200例肺部感染患者中，血培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性61例，陽(yáng)性率為30.5%。

2.2 61例病原菌血培養(yǎng)陽(yáng)性的病原菌分布及構(gòu)成比

61例病原菌血培養(yǎng)陽(yáng)性患者培養(yǎng)出98株病原菌，其中革蘭氏陽(yáng)性菌31株，革蘭氏陰性菌60株，其他菌和真菌7株。見(jiàn)表1。

表1 61例病原菌血培養(yǎng)陽(yáng)性的病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 肺部感染患者發(fā)生急性左心力衰竭單因素分析

非心衰組患者年齡≥75歲、pro-BNP＞1 000 pg／mL、補(bǔ)液速度＞500 mL／h、高血壓 （收縮壓＞180 mm Hg）、有心衰發(fā)作史或AMI史比例顯著高于心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組患者的性別、糖尿病史、心臟增大證據(jù) （胸片、心彩超）、 腎功能不全 （Cr＞110 μmmol／L）、 聯(lián)用抗生素、 補(bǔ)液量（1 500～2 000 mL）等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 肺部感染患者發(fā)生急性左心力衰竭單因素分析 （例）

2.4 肺部感染患者發(fā)生急性左心力衰竭的多因素分析

自變量設(shè)置：年齡 （賦值：＞75歲 ＝1，≤75歲 ＝0），心衰發(fā)作史或AMI史 （賦值：有 ＝1，無(wú) ＝0），高血壓 （賦值：收縮壓＞180 mm Hg＝1，≤180 mm Hg＝0），補(bǔ)液速度 （賦值： ＞500 mL／h＝ 1， ≤500 mL／h＝ 0）， pro-BNP水平 （賦值：＞1 000 pg／mL ＝ 1， ≤1 000 pg／mL ＝ 0）， 因變量設(shè)置 （賦值：發(fā)生急性左心衰 ＝1，無(wú)發(fā)生 ＝0），對(duì)上述因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡 （OR＝4.070）、補(bǔ)液速度（OR＝3.265）、高血壓 （OR＝2.645）、心衰發(fā)作史或 AMI史（OR＝3.641）是肺部感染患者發(fā)生急性左心力衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)逐漸步入老齡化社會(huì)，肺部感染是急診科常見(jiàn)的疾病，而且留觀住院患者通常以老年人居多，肺部感染可以是急性心力衰竭的危險(xiǎn)因素［4］。急性心力衰竭是臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，急性心肌壞死、心肌損傷、血流動(dòng)力學(xué)障礙等均是誘發(fā)急性心力衰竭的重要因素［5］。急性左心力衰竭最早期的癥狀是呼吸困難、咳嗽、咳痰咯血，劇烈咳嗽和呼吸氣短會(huì)減少肺活量，影響氣體交換，使肺部壓力明顯增加，右心回流增加，從而加重患者的心臟容量負(fù)荷［6］。理論上來(lái)說(shuō)，急性左心力衰竭患者毛細(xì)血管楔壓升高會(huì)導(dǎo)致肺水腫，而肺水腫則會(huì)降低呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能，使肺和支氣管內(nèi)細(xì)菌聚集，容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，會(huì)加重肺部感染發(fā)生率，但兩者是否互為因果，相互促進(jìn)病情惡化、發(fā)展，可能仍需要進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)論證。相關(guān)研究［7］表明，感染、貧血、腎功能不全、醫(yī)源性因素、心律失常、未控制的高血壓等因素都有可能成為導(dǎo)致慢性心力衰竭急性失代償?shù)恼T因。

表3肺部感染患者發(fā)生急性左心衰的多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，在急診住院患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性致病菌以革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌為主，因此，在細(xì)菌及藥敏檢測(cè)結(jié)果報(bào)告前臨床上經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素藥物治療是符合抗生素降階梯治療原則的。在治療肺部感染期間通過(guò)單因素分析顯示，患者的年齡、pro-BNP水平、高血壓、補(bǔ)液速度、心衰發(fā)作史或AMI史與急性心力衰竭發(fā)作有一定的關(guān)系。而進(jìn)一步的Logistics回歸分析顯示，年齡、補(bǔ)液速度、高血壓、心衰發(fā)作史或AMI史是肺部感染患者發(fā)生急性左心力衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素 （P＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，年齡＞75歲的肺部感染患者更容易發(fā)生急性左心力衰竭 （OR＝4.070，P＝0.005）。王春喜等［8］的研究表明，老年人患肺炎多為重癥，容易出現(xiàn)脫水、血氧、休克、心律失常、膿毒癥、酸堿電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，甚至多臟器功能衰竭，老年肺炎并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭及多臟器功能衰竭已經(jīng)成為老年人死亡的重要原因。本研究結(jié)果顯示，既往發(fā)生過(guò)心力衰竭或心肌梗死的患者在治療肺部感染過(guò)程中發(fā)生急性左心力衰竭的可能性較大 （OR＝3.641，P＝0.002），主要是由于既往發(fā)生過(guò)心力衰竭或心肌梗死的患者心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生改變，在治療的過(guò)程中容易因一些因素 （如情緒激動(dòng)、用力過(guò)大等）而誘發(fā)心力衰竭。補(bǔ)液速度是臨床上最容易發(fā)生變化的因素，患者注射部位變動(dòng)、吊瓶位置高低、調(diào)整輸液器失誤等因素均會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)液速度過(guò)快，從而誘發(fā)心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)液速度＞500 mL／h的肺部感染患者更容易發(fā)生急性左心力衰竭 （OR＝3.265，P＝0.006）。血壓控制不佳容易引發(fā)高血壓急癥，從而導(dǎo)致急性左心力衰竭?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［3］指出，高血壓是心力衰竭患者最常見(jiàn)、最重要的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期有效控制血壓可以使心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低50%。本研究結(jié)果顯示，高血壓 （收縮壓＞180 mm Hg）肺部感染患者發(fā)生急性左心力衰竭的幾率較高 （OR＝2.645，P＝0.024）。根據(jù) 《中國(guó)高血壓防治指南2010》［9］，控制患者的血壓可預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生。相關(guān)研究［10］表明，pro-BNP能夠預(yù)測(cè)新發(fā)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，故建議對(duì)心力衰竭高危人群使用腦鈉肽進(jìn)行篩查。本研究中，多因素Logistics回歸分析未提示pro-BNP是肺部感染患者急性左心力衰竭發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與pro-BNP值的選擇有一定的關(guān)系，且pro-BNP水平受患者年齡、腎功能等因素的影響較大，但對(duì)于高pro-BNP水平的肺部感染患者，仍然應(yīng)該重視預(yù)防心力衰竭發(fā)作。

基于以上危險(xiǎn)因素分析，應(yīng)采取以下針對(duì)性預(yù)防措施：①對(duì)于年齡＞75歲肺部感染患者，特別是有心力衰竭或心肌梗死史的患者，要加強(qiáng)密切觀察，予以口服藥物調(diào)節(jié)心力衰竭的神經(jīng)體液因素，避免用力大便、情緒激動(dòng)等心力衰竭誘發(fā)因素。②對(duì)于高血壓 （收縮壓＞180 mm Hg）患者應(yīng)積極給予降壓處理。③要嚴(yán)格限制補(bǔ)液速度，多巡視，對(duì)陪護(hù)人做好床邊交代。④對(duì)于高pro-BNP水平的患者應(yīng)引起足夠的重視，向患者家屬交代病情潛在危險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行心彩超檢查，以便對(duì)心功能進(jìn)一步評(píng)估及處理。