郭敏

（臺山市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 臺山529200）

肺葉切除術(shù)是臨床常見的胸科術(shù)式，近年來胸腔鏡在胸科手術(shù)中的應(yīng)用顯著減輕既往開胸手術(shù)對患者的損傷，但仍有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)慢性疼痛綜合征，嚴(yán)重影響其術(shù)后恢復(fù)［1-2］。為了解決這一問題，給予圍手術(shù)期患者充分鎮(zhèn)痛成為臨床研究的重要課題。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯 （TPVB）和豎脊肌平面阻滯 （ESPB）是臨床常用的阻滯方式，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中均取得良好的鎮(zhèn)痛效果［3］?；诖耍狙芯勘容^TPVB與ESPB在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年10月我院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的60例肺癌患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為TPVB組和ESPB組，各30例。TPVB組中，男15例，女15例；年齡37～68歲，平均年齡 （55.12±8.29）歲；手術(shù)時間 121～210 min， 平均 （143.27±46.29）min。ESPB組中，男17例，女13例；年齡36～67歲，平均年齡 （54.90±9.29） 歲； 手術(shù)時間 120～212 min， 平均 （144.67±45.29）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法所有患者由同一手術(shù)小組進(jìn)行手術(shù)，并由同一位資深醫(yī)生進(jìn)行主刀。術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，無術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征，給予靜注咪達(dá)唑侖0.03 mg／kg、 舒芬太尼 0.4 μg／kg、 丙泊酚 1 ～ 2 mg／kg、 維庫溴銨 0.15mg／kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，使用丙泊酚 4 ～ 10 mg·kg-1·h-1、 瑞芬太尼 0.1 ～ 0.2 μg·kg-1·min-1、七氟醚1%～2%進(jìn)行麻醉維持，間斷維庫溴銨維持肌肉松弛。術(shù)后均給予自控鎮(zhèn)痛。TPVB組患者麻醉誘導(dǎo)前給予超聲引導(dǎo)下TPVB，具體操作方法如下：取健側(cè)臥位，低頭弓背，常規(guī)消毒鋪巾后超聲引導(dǎo)下行椎旁穿刺術(shù)，通常選擇術(shù)側(cè)第5胸椎棘突下緣旁開2.0～3.0 cm進(jìn)行穿刺置管，超聲下見胸椎旁一楔形低回聲區(qū)域確定為穿刺部位，引導(dǎo)進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血液和腦脊液，注入0.5%羅哌卡因20 mL。ESPB組患者麻醉誘導(dǎo)前給予超聲引導(dǎo)下ESPB，具體操作方法如下：取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇第5胸椎水平，后正中線旁開3.0 cm作為進(jìn)針部位，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至豎脊肌和橫突紋之間注入0.5%羅哌卡因20 mL，見橫突和豎脊肌分離。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者在拔管時 （T1）、 術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)下的疼痛情況。采用VAS評分評估疼痛情況，即在一張紙上劃一條均分為10等分的直線，0分為無疼痛，10分為疼痛無法忍受，讓患者根據(jù)自己的情況進(jìn)行標(biāo)記。比較兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、肺部感染、皮膚瘙癢、肝腎損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率 （%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛效果比較T1靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下，兩組的VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）；T2、T3、T4靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下，TPVB組的VAS評分均明顯低于ESPB組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛效果比較 （±s，分）

表1 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛效果比較 （±s，分）

狀態(tài) 時間點 TPVB組 （n＝30） ESPB 組 （n＝30） t P靜息狀態(tài) T1 3.51±0.46 3.39±0.57 0.897 0.373 T2 4.21±1.31 5.02±1.27 2.432 0.018 T3 4.86±1.22 5.68±1.33 2.489 0.016 T4 3.21±0.55 3.71±0.51 3.651 0.001咳嗽狀態(tài) T1 5.46±1.21 5.61±1.37 0.450 0.655 T2 6.49±1.22 7.46±1.88 2.371 0.021 T3 6.81±1.09 7.94±1.08 4.034 0.000 T4 5.22±1.08 5.89±1.31 2.162 0.035

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較TPVB組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，與ESPB組的16.67%比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

由于胸部神經(jīng)豐富，故胸部手術(shù)術(shù)后疼痛較為常見。雖然胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)顯著減少了對神經(jīng)的損傷，但因為呼吸運動和咳嗽排痰等活動使胸廓保持在運動的狀態(tài)下，持續(xù)對神經(jīng)進(jìn)行刺激，因此與其他部位手術(shù)相比，胸部的疼痛更為明顯和持久［4］。同時，由于懼怕疼痛，患者不敢咳嗽排痰，也增加了術(shù)后肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

TPVB和ESPB是臨床常見的兩種鎮(zhèn)痛方法。TPVB是通過對胸椎旁間隙中的肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果［5-6］，椎旁間隙具有結(jié)構(gòu)連續(xù)性的特點，在一點注射藥物后會向上下的椎旁間隙擴(kuò)散，進(jìn)而對多個肋間神經(jīng)起到鎮(zhèn)痛的作用。相關(guān)臨床研究［7］表明，TPVB鎮(zhèn)痛效果與胸段硬膜外阻滯效果相當(dāng)。ESPB是使藥物通過豎脊肌平面進(jìn)行縱向擴(kuò)散的阻滯技術(shù)，使藥物阻斷脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支［8］。與 TPVB相比，ESPB具有材質(zhì)簡單、解剖位置容易識別、應(yīng)用范圍廣、受影響因素小等優(yōu)勢。但在本研究中，TPVB對患者術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ESPB，考慮可能與相同劑量的局麻藥在椎旁間隙的擴(kuò)散效果優(yōu)于肌肉筋膜間隙相關(guān)。相互連通的椎旁間隙能夠使藥物更快地擴(kuò)散，且損失更少，而肌肉筋膜間隙比較狹窄，從而阻礙了藥物的擴(kuò)散。本研究結(jié)果顯示，在安全性方面，TPVB組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，與ESPB組的16.67%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），表明TPVB與ESPB的安全性相當(dāng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ESPB，而兩種阻滯方式安全性相當(dāng)。