王平 夏平 王迎春

低位直腸癌發(fā)病率占直腸癌的70%，保肛術(shù)為永久性造口，其目的為切除靠近盆底的直腸病損組織，重新建立大腸與肛門的連續(xù)性，術(shù)后可出現(xiàn)便急、便頻、便秘、大便失禁、無(wú)法區(qū)分排便排氣等腸道癥狀。排便控制為復(fù)雜的生理過(guò)程，需完整的肛提肌、完整的盆腔植物神經(jīng)及肛門括約肌相互協(xié)作完成，若未掌握針對(duì)腸道癥狀的自我管理措施，可導(dǎo)致肛門自主控便和排便反射能力下降[1]。而自我管理行為是維持和增強(qiáng)健康的行為，因此，本調(diào)查針對(duì)腸道癥狀的自我管理行為與生活質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2019年7月收治的低位直腸癌保肛術(shù)患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥15歲；直腸腫瘤病灶下緣距離肛緣≤10 cm；臨時(shí)性腸造口已還納；意識(shí)、智力、閱讀能力正常；患者與家屬詳細(xì)了解本次調(diào)查內(nèi)外收益和風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并其他腸道功能異常疾?。淮嬖趶?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；中途退出調(diào)查或轉(zhuǎn)院治療?；颊咧心?9例，女31例。文化水平：初中及以下20例，高中至大專33例，本科及以上27例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)9例，醫(yī)保71例。工作情況：在職23例，非在職57例。腫瘤下緣距離肛緣：≤5.0 cm 31例，6.0～10.0 cm 49例。手術(shù)方式：開(kāi)腹29例，腹腔鏡51例。造口情況:未臨時(shí)造瘺52例，臨時(shí)造瘺已還納28例。未接受過(guò)放療55例，接受過(guò)放療25例。未接受過(guò)化療46例，接受過(guò)化療34例。

1.2 調(diào)查工具 一般資料調(diào)查內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化水平、工作情況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、腫瘤下緣距離肛緣距離、手術(shù)方式、造口情況、放療、化療情況[2]；相關(guān)量表包括腸道功能問(wèn)卷、癌癥生活質(zhì)量量表、自我管理量表。(1)腸道功能問(wèn)卷[3]。采用紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC)腸道功能問(wèn)卷，該問(wèn)卷2005年由Temple編制，其中包括排便受飲食影響、便頻便急、排便感覺(jué)異常3個(gè)維度，各維度采用Likert 1～5分，量表評(píng)分越高說(shuō)明腸道功能越好。(2)癌癥生活質(zhì)量量表。采用歐洲癌癥研究和治療組織生活核心問(wèn)卷(EORTCQLQ-C30)[4]，該量表包含生理功能(5個(gè)條目)、情感功能(4個(gè)條目)、角色功能(2個(gè)條目)、社會(huì)功能(2個(gè)條目)及認(rèn)知功能(2個(gè)條目)5個(gè)功能維度；3個(gè)癥狀維度：惡心嘔吐(2個(gè)條目)、疲乏(3個(gè)條目)、疼痛(2個(gè)條目)；6個(gè)單項(xiàng)條目：食欲下降、呼吸困難、睡眠障礙、便秘、腹瀉及經(jīng)濟(jì)困難；1個(gè)總生活質(zhì)量維度(2個(gè)條目)。其中總生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～7分，其他為1～4分，采用極差化方法進(jìn)行線性變換，各領(lǐng)域得分轉(zhuǎn)化為0～100分標(biāo)準(zhǔn)差得分，功能和總體生活質(zhì)量維度評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好，癥狀維度分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。(3)自我管理量表。采用直腸癌保肛術(shù)后腸道癥狀自我管理行為問(wèn)卷(BSSBQ)[5]，該量表包括飲食管理、治療管理、肛周皮膚管理、情感管理、社交管理及尋求他人幫助6個(gè)維度共計(jì)20個(gè)條目，各個(gè)條目采用Likert 1～4分評(píng)分，評(píng)分范圍為0～80分，量表總分?jǐn)?shù)與自我管理行為呈正相關(guān)性。

1.3 調(diào)查方法 科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長(zhǎng)共同整理調(diào)查問(wèn)卷，并由護(hù)理人員在患者返回醫(yī)院復(fù)查和化療后發(fā)放問(wèn)卷，對(duì)于視力較差者由護(hù)理人員進(jìn)行頭口講解并代為填寫(xiě)，所有調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回。本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷80份，收回80份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和結(jié)構(gòu)回歸模型,兩變量之間的相互關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 80例患者腸道癥狀、生活質(zhì)量及自我管理評(píng)分情況(表1)

表1 80例患者腸道癥狀、生活質(zhì)量及自我管理評(píng)分情況(分,

2.2 腸道癥狀、自我管理行為與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(表2)

表2 腸道癥狀、自我管理行為與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(r)

3 討 論

3.1 低位直腸癌保肛術(shù)后患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀分析 本次調(diào)查量表結(jié)果顯示,患者生活質(zhì)量總分為(51.29±5.69)分，處于中低水平。其中情感、認(rèn)知、生理功能評(píng)分水平較高，由于處于術(shù)后康復(fù)階段，可積極配合臨床各項(xiàng)康復(fù)治療，然而社會(huì)和角色功能評(píng)分較低，由于受到腸道各種癥狀影響，導(dǎo)致家庭生活和社交活動(dòng)降低[4]，尤其是便急和大便失禁等，擔(dān)心無(wú)法及時(shí)如廁和擔(dān)心失禁造成尷尬，拒絕外出或走親訪友。癥狀維度各個(gè)條目評(píng)分相對(duì)較高，與癌癥為慢性疾病，精力和體力的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)[5]。單項(xiàng)條目中，便秘癥狀得分相對(duì)較高，由于直腸癌保肛術(shù)后吻合口狹窄導(dǎo)致排空障礙，影響排便順利和排空效果，出現(xiàn)如廁時(shí)間長(zhǎng)且排便量少，而日積月累的糞便導(dǎo)致需腸道較大壓力才可排出，易與便秘癥狀混淆[6]。

3.2 低位直腸癌保肛術(shù)后腸道癥狀、自我管理與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，低位直腸癌保肛術(shù)后自我管理行為與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性(P<0.05)，術(shù)后腸道癥狀與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(P<0.05)。說(shuō)明腸道癥狀越重,生活質(zhì)量越差;自我管理行為越好,生活質(zhì)量越高。分析如下:低位直腸癌保肛術(shù)患者術(shù)后對(duì)肛周皮膚、飲食、治療等自我管理能力低下時(shí)，可由于手術(shù)創(chuàng)傷和放化療治療的重度應(yīng)激反應(yīng)，增加患者肛門墜痛、疲勞、惡心嘔吐等癥狀[7]，影響其睡眠質(zhì)量和食欲；便急、便頻、排便次數(shù)增多等癥狀，患者擔(dān)心無(wú)意間漏便產(chǎn)生異味或弄臟內(nèi)褲，影響其從事重體力勞動(dòng)、參加社交活動(dòng)，導(dǎo)致患者形成自我效能感差—不良腸道癥狀—負(fù)面心理狀態(tài)和應(yīng)對(duì)方式—自我效能感差的惡性循環(huán)，最終影響患者生活質(zhì)量中功能維度、癥狀維度及單項(xiàng)條目[8]。美國(guó)學(xué)者Career等提出自我管理概念指在醫(yī)療衛(wèi)生保健人員專業(yè)指導(dǎo)下，可采取科學(xué)行為增強(qiáng)自身健康，自我學(xué)會(huì)管理和監(jiān)控自身疾病癥狀，進(jìn)而減少對(duì)腸道功能維度、癥狀維度和總體生活質(zhì)量，并持之以恒的治療以維持一種健康行為。目前自我管理理念廣泛應(yīng)用于糖尿病、心腦血管及慢性阻塞性肺疾病及癌癥等慢性疾病中，并已取得較好的效果[9]。針對(duì)直腸癌保肛術(shù)后腸道癥狀的自我管理行為的相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，保肛術(shù)后未按照臨床指示使用衛(wèi)生墊、緩解癥狀藥物、調(diào)整飲食種類及次數(shù)、人工肛門灌洗、提前了解出行地附近衛(wèi)生間位置等相關(guān)措施的自我管理行為，極易發(fā)生糞便遺漏導(dǎo)致弄臟衣物、產(chǎn)生異味，給日常生活帶來(lái)困擾和不適，影響生活質(zhì)量[10]。

3.3 提升生活質(zhì)量的自我管理行為改進(jìn)措施 (1)健康飲食指導(dǎo)。護(hù)理人員發(fā)放關(guān)于保肛術(shù)后進(jìn)食類別手冊(cè)或視頻，著重告知患者禁食腌制、油炸、生冷、易產(chǎn)氣食物，以及禁煙酒，可傾向燉、蒸、煮等烹飪方式[11]；若表現(xiàn)出便秘癥狀可進(jìn)食紅薯、香蕉等;為提高免疫力避免胃腸感冒導(dǎo)致胃腸道不適，可進(jìn)食增強(qiáng)免疫力食物，降低疾病發(fā)生率[12]。(2)創(chuàng)建微信平臺(tái)。直腸癌保肛術(shù)術(shù)后出現(xiàn)各種腸道癥狀，部分患者對(duì)突發(fā)癥狀無(wú)法自行解決或無(wú)法判斷，因此護(hù)理人員應(yīng)創(chuàng)建直腸癌保肛術(shù)微信群和微信平臺(tái)，平臺(tái)負(fù)責(zé)向患者發(fā)放關(guān)于常見(jiàn)病的癥狀、相關(guān)注解、自我護(hù)理措施等相關(guān)知識(shí)；微信群負(fù)責(zé)患者之間相互交流，分享術(shù)后自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和心得，且護(hù)理人員應(yīng)在日間對(duì)其提問(wèn)進(jìn)行解答，及時(shí)滿足其需求[13]。(3)家庭支持。直腸癌保肛術(shù)后短期內(nèi)可出現(xiàn)對(duì)腸道癥狀和造口護(hù)理的疑問(wèn)期，極易出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，甚至拒絕外出活動(dòng)，逐漸導(dǎo)致社會(huì)能力下降，護(hù)理人員應(yīng)與家屬主動(dòng)溝通，告知家屬其家庭支持對(duì)術(shù)后康復(fù)和提升生活質(zhì)量的重要性[14]。(4)開(kāi)展直腸癌保肛術(shù)后的病友活動(dòng)。護(hù)理人員定期組織病友活動(dòng)，由造口護(hù)理較好的患者分享自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，病友之間可根據(jù)興趣愛(ài)好建立私下友誼，相互給予精神支持，輔助建立戰(zhàn)勝病魔的信心[15]。

綜上所述，低位直腸癌保肛術(shù)后患者存在多種腸道癥狀，患者自我管理行為差，影響患者的生活質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)采取措施提高患者自我管理能力，減少腸道癥狀，改善生活質(zhì)量。