湛 歡，周良榮，蔡冬華，彭 玲，閆春曉，杜 穎，李 玲，奉祁薇，王 瑩，柯 飛

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

預(yù)防服務(wù)費(fèi)用是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常是一年)，為避免或減少傷害和疾病的數(shù)量及后續(xù)癥狀和合并癥為首要目的的全社會(huì)用于預(yù)防服務(wù)資源的貨幣表現(xiàn)[1]?；凇靶l(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”(以下簡(jiǎn)稱SHA2011)的核算結(jié)果，可以分析預(yù)防費(fèi)用籌資的穩(wěn)定性、充足性和公平性，追蹤不同來(lái)源資金的實(shí)際分配和使用情況。本研究旨在從預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的角度，分析湖南省預(yù)防服務(wù)現(xiàn)狀及存在的問題，并提出相應(yīng)的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分為兩類，一類為文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，該類數(shù)據(jù)基于湖南省已有統(tǒng)計(jì)資料，如2017湖南省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、2017湖南省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)、政府投入監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等；另一類為針對(duì)樣本機(jī)構(gòu)的調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2 核算方法

以SHA2011為基礎(chǔ)，采用分層多階段抽樣方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。首先在綜合考慮經(jīng)濟(jì)、文化與地理位置等多方面因素的情況下，確定長(zhǎng)沙、株洲、岳陽(yáng)、衡陽(yáng)、永州為樣本地市；其次，每個(gè)地市在選取1區(qū)3縣作為樣本區(qū)縣；最后，分級(jí)別分類型進(jìn)行樣本機(jī)構(gòu)遴選，本次研究共抽取1336家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為樣本機(jī)構(gòu)。SHA2011的具體核算方法參見《基于“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”的中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算方法學(xué)研究》[2]。

2 結(jié)果與分析

2.1 預(yù)防服務(wù)費(fèi)用基本情況

2017年湖南省預(yù)防服務(wù)費(fèi)用為118.67 億元，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的比重6.62%，相對(duì)于GDP比重為 0.34%，人均預(yù)防服務(wù)費(fèi)用為172.75元。與2016年相比，預(yù)防費(fèi)用增加了10.95%，人均預(yù)防服務(wù)費(fèi)用增加了10.18%。

從機(jī)構(gòu)配置看，2017年湖南省預(yù)防服務(wù)主要由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院，分別占比43.94%、27.16%和21.80%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等門診所占比重較小，為6.96%。衛(wèi)生行政、籌資和治理機(jī)構(gòu)占比0.13%。較2016年，醫(yī)院占比有所提升，而基層和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比出現(xiàn)下降，見表1。

從籌資方案看，2017年預(yù)防服務(wù)費(fèi)用由政府方案、企業(yè)籌資、家庭衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成，占比分別為55.25%、12.40%、32.35%。較2016年，政府籌資增長(zhǎng)了20.89%，占比提升了4.55個(gè)百分點(diǎn)。企業(yè)籌資方案有所減少，占比下降明顯。家庭衛(wèi)生支出占比提升了2.92個(gè)百分點(diǎn)，主要是居民自費(fèi)進(jìn)行疫苗接種、健康體檢、口腔疾病預(yù)防保健帶來(lái)的影響，見表2。

表1 2016-2017年各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)防服務(wù)費(fèi)用情況

表2 2016-2017年預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的籌資構(gòu)成情況

從功能流向看，2016-2017年湖南省預(yù)防服務(wù)費(fèi)用沒有出現(xiàn)明顯差異，主要花費(fèi)還是在健康體檢、免疫規(guī)劃、孕產(chǎn)婦保健和傳染病防治方面。其中，較2016年，免疫規(guī)劃和健康體檢項(xiàng)目費(fèi)用增長(zhǎng)明顯，增幅分別為31.94%和30.58%，見表3。

表3 2016-2017年預(yù)防服務(wù)費(fèi)用占比前五位的服務(wù)項(xiàng)目 %

2.2 預(yù)防費(fèi)用的政府籌資分析

2017年湖南省預(yù)防費(fèi)用中，超過(guò)八成的政府籌資流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；12.60%配置給門診機(jī)構(gòu)；只有不到5%分配到了醫(yī)院。從各類機(jī)構(gòu)費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)看，政府籌資對(duì)門診機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院預(yù)防費(fèi)用的貢獻(xiàn)率分別為100%、76.13%、57.40%、10.95%，見表4。

表4 2017年政府籌資的機(jī)構(gòu)配置及機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比

從服務(wù)功能看，政府籌資幾乎輻射了所有預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目，但主要流向基本公共衛(wèi)生服務(wù)和面向不特定主體開展的服務(wù)，例如傳染病防治、慢性病管理、老年人健康管理、免疫規(guī)劃、采供血、健康教育、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健項(xiàng)目等。從各服務(wù)功能費(fèi)用的籌資構(gòu)成看，結(jié)核病患者管理項(xiàng)目、中醫(yī)藥健康管理和重性精神疾病患者管理、慢性病管理、地方病防治等項(xiàng)目費(fèi)用基本(98%～100%)全都依賴于政府籌資，見表5。

表5 2017年政府籌資的功能配置及功能費(fèi)用占比

續(xù)表5

服務(wù)功能政府籌資/億元占政府籌資總額比重/%占服務(wù)功能費(fèi)用比重/%孕前優(yōu)生檢查0.751.1448.45環(huán)境衛(wèi)生(公共場(chǎng)所衛(wèi)生)0.310.4887.86公共衛(wèi)生信息管理0.310.4773.74婚前檢查0.290.4493.14院內(nèi)感染控制0.270.4115.48學(xué)校衛(wèi)生0.160.2481.12化妝品衛(wèi)生0.100.1559.07公共衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)0.050.0840.40不孕不育預(yù)防0.010.02100.00死因監(jiān)測(cè)0.010.0129.37口腔疾病預(yù)防保健(不含兒童口腔保健)0.000.010.38合計(jì)65.56100.0055.25

2.3 預(yù)防費(fèi)用中的企業(yè)籌資分析

2017年預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的企業(yè)籌資中，61.22%發(fā)生在醫(yī)院，30.83%發(fā)生在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；其余發(fā)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政、籌資和治理機(jī)構(gòu)。在醫(yī)院預(yù)防費(fèi)用中，企業(yè)籌資占比達(dá)到了34.82%。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，企業(yè)籌資占比8.13%，見表6。

表6 2017年企業(yè)籌資的機(jī)構(gòu)配置及機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比

從企業(yè)籌資的功能流向看，有64.34%流向健康體檢，主要是企業(yè)對(duì)職工健康體檢的支出；另外35.66%用于院內(nèi)感染控制、檢驗(yàn)、食品及飲水衛(wèi)生等方面。從各功能的籌資結(jié)構(gòu)看，主要來(lái)源于企業(yè)籌資的是院內(nèi)感染控制(82.09%)、死因監(jiān)測(cè)(70.63%)、公共衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)(59.60%)等項(xiàng)目，見表7。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)防費(fèi)用中存在一定比例的企業(yè)籌資通常被認(rèn)為存在“以醫(yī)養(yǎng)防”問題，即機(jī)構(gòu)需要通過(guò)創(chuàng)造業(yè)務(wù)收入來(lái)彌補(bǔ)開展預(yù)防服務(wù)產(chǎn)生的虧損。但從湖南省預(yù)防費(fèi)用中企業(yè)籌資的功能流向看，這些資金主要是用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展正常工作的公共衛(wèi)生支持；并未涉及新醫(yī)改中提到的需要政府給予專項(xiàng)補(bǔ)助的“緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)”。所以，可以認(rèn)為，目前湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的“以醫(yī)養(yǎng)防”問題并不明顯。

表7 2017年企業(yè)籌資的功能配置及功能費(fèi)用占比

2.4 預(yù)防費(fèi)用中家庭衛(wèi)生支出分析

2017年湖南省預(yù)防費(fèi)用中，家庭衛(wèi)生支出主要流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，分別占46.04%、36.55 %和17.41%。但從機(jī)構(gòu)內(nèi)部的預(yù)防費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，家庭衛(wèi)生支出在醫(yī)院的占比是最高的(54.23%)，其次是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(33.90%)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也有20.70%，見表8。

表8 2017家庭衛(wèi)生支出的機(jī)構(gòu)配置及機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比

從功能流向看，家庭衛(wèi)生支出主要用于健康體檢項(xiàng)目(27.07%)、免疫規(guī)劃(24.98%)、孕產(chǎn)婦保健(16.25%)等。從各項(xiàng)目費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)看，口腔疾病預(yù)防保健、免疫規(guī)劃、孕產(chǎn)婦保健、孕前優(yōu)生檢查、計(jì)劃生育、健康體檢等服務(wù)家庭衛(wèi)生支出占比高，可能給家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，見表9。

表9 2017年預(yù)防費(fèi)用中家庭衛(wèi)生支出的功能配置及功能費(fèi)用占比

3 討論

3.1 預(yù)防費(fèi)用總體籌資較為穩(wěn)定，但規(guī)模尚需擴(kuò)大

2017年，在湖南省經(jīng)常性預(yù)防服務(wù)費(fèi)用中，公共籌資方案仍是主力(55.25%)，并且較2016年，占比有所上升，但與全國(guó)及其他地區(qū)(如遼寧2016年已達(dá)到67.31%)[3]還存在較大差距。從規(guī)模上看，湖南省預(yù)防費(fèi)用占GDP比重0.34%，與全國(guó)(2012)水平相當(dāng)(0.32%)[4]，但明顯低于上海(0.72%，2014)、四川(0.64%，2014)、北京(0.38%，2015)[5-7]。在已產(chǎn)出2017年預(yù)防費(fèi)用測(cè)算結(jié)果的OECD國(guó)家中，僅新西蘭、挪威的預(yù)防費(fèi)用GDP占比低于湖南省[6]。可見，湖南省預(yù)防費(fèi)用規(guī)模還有提升空間。在全面推進(jìn)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的過(guò)程中，要實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)化覆蓋全民公共衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，湖南省政府應(yīng)加大投入力度，突出政府在預(yù)防領(lǐng)域的主導(dǎo)作用，使預(yù)防費(fèi)用規(guī)模處于合理范圍內(nèi)。

3.2 部分預(yù)防項(xiàng)目家庭負(fù)擔(dān)重，籌資公平性有待提高

2017年湖南省預(yù)防費(fèi)用中家庭衛(wèi)生支出占比32.35%，比2016年提高了2.92個(gè)百分點(diǎn)，主要是免疫規(guī)劃、孕產(chǎn)婦保健、婦女病普查、口腔疾病預(yù)防保健等項(xiàng)目居民付費(fèi)增長(zhǎng)帶來(lái)的影響。從各項(xiàng)服務(wù)OOP占比看，口腔疾病預(yù)防保健(99.20%)、免疫項(xiàng)目(64.23%)、孕產(chǎn)婦保健(59.28%)、健康體檢(46.52%)等項(xiàng)目家庭負(fù)擔(dān)重。對(duì)于部分居民負(fù)擔(dān)重，但已納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目(如免疫規(guī)劃、孕產(chǎn)婦保健等)，建議采取措施規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，降低“誘導(dǎo)需求”所帶來(lái)的費(fèi)用增長(zhǎng)[7]。對(duì)于尚未納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，但居民負(fù)擔(dān)較重的項(xiàng)目，比如口腔疾病預(yù)防保健，建議將其納入省級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，增加政府投入，降低居民負(fù)擔(dān)。

3.3 重點(diǎn)領(lǐng)域投入相對(duì)較低，費(fèi)用配置結(jié)構(gòu)有待調(diào)整

近年來(lái)，慢性疾病防治逐漸成為健康關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域。2017年湖南省死因監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，慢性非傳染性疾病死亡率在所有疾病死亡率中占比65.47%[8]。根據(jù)湖南省經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用測(cè)算的結(jié)果，湖南省循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、肌肉骨骼肌和結(jié)締組織疾病、腫瘤等幾類常見慢性病治療費(fèi)用占總治療費(fèi)用的比重超過(guò)50%，消耗了近六成的醫(yī)?；稹５穷A(yù)防費(fèi)用中分配到慢性病管理項(xiàng)目的只有不到6%。另外，2017年，與慢性病防控相關(guān)的中醫(yī)藥健康管理項(xiàng)目費(fèi)用占比較2016年下降了0.07個(gè)百分點(diǎn)，意味著中醫(yī)藥在“治未病”領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)還未得到有效發(fā)揮。為避免慢性病治療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，建議政府調(diào)整預(yù)防費(fèi)用投入結(jié)構(gòu)，加大對(duì)慢性病的防控相關(guān)項(xiàng)目的投入；同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)慢病防治的宣傳教育，提高居民對(duì)慢病預(yù)防的重視程度，切實(shí)落實(shí)疾病早防早治，提高預(yù)防費(fèi)用的配置效率。