程 峰 張 蓉 謝海燕 吳慶玲 汪 立 鄭立東

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院麻醉科，六安市 237000，電子郵箱：28261233@qq.com；2 安徽省婦幼保健院，合肥市 230000)

分娩是女性一生中最痛苦的經(jīng)歷之一，分娩疼痛已被證實(shí)對(duì)母親和胎兒的生理和神經(jīng)心理均有一定影響，為減輕疼痛對(duì)母親和胎兒的負(fù)面影響，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科臨床，其中最常用的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，包括間歇性硬膜外快速注射、連續(xù)硬膜外注入(continuous epidural injection，CEI)技術(shù)、患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)等，均能有效地緩解分娩疼痛，但也都有一定的局限性[1-2]。近年來(lái)，程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)技術(shù)聯(lián)合PCEA可通過(guò)自動(dòng)化程序系統(tǒng)將硬膜外泵程序性設(shè)置為脈沖式給藥模式，同時(shí)發(fā)揮手動(dòng)推注和連續(xù)輸注的優(yōu)點(diǎn)，已越來(lái)越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。本研究觀察PIEB技術(shù)聯(lián)合PCEA對(duì)初產(chǎn)婦爆發(fā)痛及分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月期間于我院產(chǎn)科就診待產(chǎn)的110例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠≥37周的健康初產(chǎn)婦；(2)年齡20～32歲；(3)宮頸擴(kuò)張≤6 cm；(4)子宮收縮間隔≥3 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；(2)嚴(yán)重心功能不全者；(3)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；(4)對(duì)局麻藥物過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組55例，其中對(duì)照組有1例患者因?qū)Ч苊撀洹?例患者改為剖宮產(chǎn)而剔除，最終納入50例患者；觀察組有4例患者改為剖宮產(chǎn)而剔除，最終納入51例患者。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周、宮頸擴(kuò)張、血壓、心率、胎心率等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較(x±s)

1.2 方法 所有產(chǎn)婦入院后均完善術(shù)前相關(guān)檢查，進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，監(jiān)測(cè)心率、指脈血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、胎心及宮縮強(qiáng)度。常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通道，以5～8 mL/(kg·min)的速率輸注林格氏液，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，在 L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，確認(rèn)硬膜外穿刺成功后，取25G筆尖式腰穿針通過(guò)硬膜外穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)到腦脊液后注入0.1%羅哌卡因復(fù)合0.5 ug/mL舒芬太尼3 mL，拔出腰穿針，再向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，回抽無(wú)血液及腦脊液后硬膜外腔給予試驗(yàn)劑量的1.5%利多卡因，改平臥位。3 min 后使用酒精涂擦法測(cè)定感覺(jué)阻滯的平面，若平面達(dá)到約T10且疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分<3 分為有效，若15 min后，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)則剔除出本研究，最終納入研究的產(chǎn)婦麻醉15 min后VAS評(píng)分均<3分，且無(wú)阻滯不全情況發(fā)生，改良Bromage評(píng)分均為0分。兩組產(chǎn)婦均采用0.1%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052716)和0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054256)混合液100 mL維持鎮(zhèn)痛，儀器均為ZZB-Ⅱ普通型鎮(zhèn)痛泵(江蘇愛(ài)朋醫(yī)療科技有限公司)，具體方案如下：對(duì)照組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為持續(xù)背景量5 mL/h，自控給藥量5 mL，鎖定時(shí)間為20 min，極限量22 mL/h；觀察組鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為脈沖頻率1次/h，間歇推注量5 mL，自控給藥量5 mL，鎖定時(shí)間為20 min，極限量22 mL/h。兩組均實(shí)施全程持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、第一產(chǎn)程結(jié)束、第二產(chǎn)程結(jié)束及分娩后10 min的VAS評(píng)分和Bromage評(píng)分。(2)記錄兩組產(chǎn)婦首次爆發(fā)痛發(fā)生率、首次爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)宮口開(kāi)大值、爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分，以及鎮(zhèn)痛開(kāi)始至爆發(fā)痛發(fā)生的時(shí)間間隔。爆發(fā)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為鎮(zhèn)痛后隨著宮縮加強(qiáng)，宮頸口的持續(xù)擴(kuò)張，胎兒胎頭的不斷下降和待產(chǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)，產(chǎn)婦出現(xiàn)VAS評(píng)分>4分的疼痛狀態(tài)。(3)比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、單位時(shí)間的麻醉藥物使用量(從鎮(zhèn)痛開(kāi)始到胎兒娩出后的總用藥量/時(shí)間)、產(chǎn)婦自行按壓自控按鍵次數(shù)(從鎮(zhèn)痛開(kāi)始到胎兒娩出時(shí))、產(chǎn)時(shí)出血量(助產(chǎn)士記錄單)、分娩方式、新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分及產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度評(píng)分(0分為不滿意、10分為非常滿意)。(4)記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)的不良反應(yīng) ，包括瘙癢、惡心、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)或M(P25，P75)表示，比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分、Bromage評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、第一產(chǎn)程結(jié)束、第二產(chǎn)程結(jié)束及分娩后10 min的Bromage評(píng)分均為0分。兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前、第一產(chǎn)程結(jié)束、第二產(chǎn)程結(jié)束及分娩后10 min的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而第一產(chǎn)程結(jié)束、第二產(chǎn)程結(jié)束及分娩后10 min的VAS評(píng)分均低于鎮(zhèn)痛前(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分比較[M(P25，P75)，分]

2.2 兩組產(chǎn)婦爆發(fā)痛發(fā)生情況比較 對(duì)照組爆發(fā)痛發(fā)生率為24.00%(12/50)，觀察組為13.73%(7/51)，兩組爆發(fā)痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.745，P=0.187)。兩組產(chǎn)婦首次爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)宮口開(kāi)大值、爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組鎮(zhèn)痛開(kāi)始后至出現(xiàn)爆發(fā)痛的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦爆發(fā)痛發(fā)生情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩情況與新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)時(shí)出血量和新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組產(chǎn)婦的PCEA追加次數(shù)、單位時(shí)間麻醉藥物用量均少于對(duì)照組，且對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩情況和新生兒Apgar評(píng)分比較[M(P25，P75)，次]

3 討 論

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)(如硬膜外鎮(zhèn)痛、腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)是目前臨床上最常用、最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式。為獲得滿意的鎮(zhèn)痛療效，不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)如間歇性硬膜外快速注射技術(shù)、CEI技術(shù)、PCEA技術(shù)等均應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。然而，間歇性硬膜外快速注射技術(shù)需要醫(yī)師進(jìn)行頻繁干預(yù)，且分娩者可能會(huì)經(jīng)歷一段鎮(zhèn)痛間期；CEI技術(shù)可以為產(chǎn)婦帶來(lái)更好的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)，同時(shí)減少醫(yī)療干預(yù)，但是隨著麻醉藥物用量大，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯的可能性增大；PIEB技術(shù)通過(guò)自動(dòng)化程序系統(tǒng)將硬膜外泵程序性設(shè)置為脈沖式給藥模式，同時(shí)具有手動(dòng)推注和連續(xù)輸注的優(yōu)點(diǎn)，不僅可降低爆發(fā)痛的發(fā)生率，還可以減少麻醉藥物的用量[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦單位時(shí)間麻醉藥物用量及產(chǎn)婦PCEA次數(shù)均低于對(duì)照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[4-7]相似。Hogan[8]通過(guò)顯微鏡下冷凍切片對(duì)人類尸體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在高頻壓力下大劑量注射液體時(shí)，液體在硬膜外腔的分布更均勻。因此，與CEI技術(shù)相比，PIEB技術(shù)可以提供更大的注射壓力，使局麻藥物在硬膜外彌散更均勻，起效更迅速，這可能是采用PIEB技術(shù)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦PCEA次數(shù)減少和麻醉藥單位時(shí)間消耗量降低的原因之一。

爆發(fā)痛是指產(chǎn)婦進(jìn)行無(wú)痛分娩時(shí)，需要醫(yī)生干預(yù)且可通過(guò)硬膜外腔注射輔助藥物控制的疼痛。爆發(fā)痛既增加了麻醉醫(yī)師的工作量，同時(shí)直接影響產(chǎn)婦對(duì)整體無(wú)痛分娩過(guò)程的滿意度。研究顯示，進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦爆發(fā)痛的發(fā)生率為9.6%～55.5%[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦在各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于鎮(zhèn)痛前(均P<0.05)；兩組產(chǎn)婦爆發(fā)痛發(fā)生率、首次爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)宮口開(kāi)大值、爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組鎮(zhèn)痛開(kāi)始至爆發(fā)痛出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)均能夠?yàn)楫a(chǎn)婦提供有效的鎮(zhèn)痛，減輕分娩時(shí)的痛苦，但PIEB技術(shù)在推遲爆發(fā)痛發(fā)生方面比CEI技術(shù)更有效。這可能與注射藥物的模式不同有關(guān)，在連續(xù)輸注的情況下，局麻藥物在多孔導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行差異性流動(dòng)，低注射壓力使得局麻藥從遠(yuǎn)端孔流出，有效地將多孔導(dǎo)管轉(zhuǎn)化成了單孔導(dǎo)管，而當(dāng)單次大劑量注藥時(shí)，局麻藥可通過(guò)遠(yuǎn)端和近端孔同時(shí)流出，大大增加了藥物的彌散面積[11-12]；此外，本研究采用腰硬聯(lián)合方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，不能排除高頻壓力下直接將止痛劑轉(zhuǎn)移到蛛網(wǎng)膜下腔的可能性，這些原因均可能導(dǎo)致阻滯范圍更廣，阻滯時(shí)間延長(zhǎng)。但是PIEB技術(shù)并不能減少爆發(fā)痛的發(fā)生率，且兩組產(chǎn)婦爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分也無(wú)明顯差異，這可能與產(chǎn)婦可通過(guò)PCEA來(lái)補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。本研究中，觀察組產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與采用PIEB技術(shù)可降低產(chǎn)婦需要PCEA的次數(shù)有關(guān)[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)發(fā)生率、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)時(shí)出血量和新生兒出生后1min Apgar評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，說(shuō)明PIEB技術(shù)聯(lián)合PCEA用于初產(chǎn)婦自然分娩的安全性較高。

綜上所述，初產(chǎn)婦采用PIEB技術(shù)聯(lián)合PCEA進(jìn)行無(wú)痛分娩的療效確切，可降低麻醉藥物單位時(shí)間消耗量及PCEA的次數(shù)，推遲爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)間，安全性高。但本研究的樣本較少，研究結(jié)果仍有待多中心、大樣本隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。